★ 谢强 卢嫏环 (1．江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所 南昌330006;2．江西中医药大学附属医院 南昌330006;3．江西中医药大学2012级硕士研究生 南昌330006;4．龙海市中医院 福建 龙海363100)

(上接第8期)

1．7 发音中断——声断 声断，表现为语言迟滞、发音中断，伴挤压声、气息音，语流不畅，后音不足［1］，语声和歌声不能很好地衔接，有时甚至不能很好地表述;或语声无力，音质不统一;也可表现为发音时音质紧张、声音受压而费力，出现不随意的发声中断，言语失去连续性，无正常规律，喉部因痉挛而出现嗓音挤卡，声音震颤呈紧张性发声障碍［2］。有的人常因心中有话，却讲得断断续续而困恼不堪，有时不得不中断说话，这种不适让人如梗在喉。在歌唱者身上的表现，则是歌唱时出现声音高、中、低音区不衔接，明显分为两截，发音中断一般多在换音点处分开［3］。歌唱时，出现气息的运用与发声搭不上气，如脱钩一般。声断，临床多由于发音方法不正确，或喉部慢性炎症，或痉挛性发音障碍中的环杓肌与声带肌功能失调等所致。可见有喉头活动不稳，镜检见声门闭合不佳，声门隙增宽，出现闪击样的闭合，声带不能随意外展，互相紧靠［1］。声断，要跟口吃鉴别开，口吃患者虽然也有说话受抑制，不流利，但声音不会中断而出现无声的间隔现象［1］。

闻一多在《说舞》中对过度用声，最后因气不足导致的声断进行了生动描绘:“妇女们出来时，一面打着拍子，一面更大声的唱，唱到几乎嗓子都要裂了。”正确的呼吸用气对发声特别重要。“音者，气之帅也”，呼吸运动的好坏直接影响发声，有气才有声，有声必有气［4］。喉头把气转换成声能，然后从口中发出，正确的运用气息，声音在气息的衬托之下而流畅，才不会出现声断。声断，常发生于用声过度及房事过度时，患者精气亏衰，声音失去其柔和性，或兼有痰湿血瘀;若心肾不足加之情志不稳，可导致肾的纳气功能失调，气不归元，精气亏衰，气息不足以支持正常发声。正如旴江李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云:“五音以应五脏……言而微，终日乃复言，夺气也。”终日乃复言，为肾气亏衰，肾不纳气则气无根，故气不能接续而声断。

1．8 音域变窄——声窄 声窄，表现为音域发生改变，发高音费劲或高音上不去，即音域变窄。音域，表示人所发的音由最低到最高的范围;音域变窄，也就是这个范围的缩窄。音域，随年龄和性别而异，如音域忽然缩小，则为声窄的象征［1］。声窄，多发生在饥饿或过度用声耗气太甚后，因肺脾气亏导致脾气不升、肺气不继，宗气不充，金亏难鸣，故鼓动声门失司而为病。只有肺脾气旺，声户鼓动自如，则喉头处于自然稳定状态，与发声有关联的各部肌肉因紧张度适度而容易保持弹性，如此音域才能宽广及声音才能浑厚悠长。

音域变窄，可引起嗓音异常。动态喉镜下见单侧或双侧声带边缘变钝稍有内突和两侧声带振幅不平均。同样，歌者对声窄的自身体验更为明显，初期唱高音费力感到困难，进而音域逐渐缩小，导致高音丧失。声带轻度小结样病变，妨碍声带闭合，亦可出现声窄［3］。风湿累及环甲关节时，可以突然出现发音费力、高音困难、漏气、咽喉部烧灼不适、环甲关节有压痛等，由于喉部动态平衡状态发生紊乱，可引起各种发音障碍症候群［5］。声窄患者发高音费力，如果长期得不到正确的治疗，则有可能丧失部分高音音域，对从事相关用声职业者会造成严重的不利影响，故需进行积极治疗，同时要取得患者的配合以缓解患者的紧张情绪。

1．9 声塌无根——声塌 声塌，也称为塌中，主要表现为音调变低、吐字不亮、声音塌陷、声音无根。声塌多见于戏曲演员，本来嗓子很好，到了中年突然嗓子倒塌，出现声音低沉、逢高不起、平槽、无立音，勉强唱时音不搭调或塌底，失去控制力［6］。调查发现，有些人到了50岁左右的年龄，嗓子有明显的变化，出现声音音调变低，高音不起，发声无力等现象，造成吐字不亮［5］。倘若人素体虚弱加之饥饿过度或房事不节，可致脾肾精气亏衰，则中气不足、肾不纳气，脾肾两脏互相影响，发声失去原动力及后天的能量支持，气息无根，无力鼓动声门而发为声塌。唐代段安节《乐府杂录》云:“善歌者，必先调其气。”可见，气息不足特别容易影响到歌者的声音。气息不足，即吸入的气只能虚浮在肺的上部，歌唱时极易造成落肩塌胸的情况，使气息一泻而出，人很快就会感到底气不足，不能长时间支撑声音。

因为喉部肌肉松弛无力、中气不接、底气不足皆能影响正常发音，使演唱或说话的时间不持久，甚至因嗓音功能减退而导致不能继续演唱［7］。古时，旴江艺人的地位低下，无名之辈更是三餐不继，素体羸弱艺人适逢空腹赶场说唱，因脾胃空虚导致肺气不足，气虚而不能坚实的支撑气息上走，共鸣腔振动不充分，导致声音不结实不饱满而声塌。可见，坚实而饱满的气息才能将取气、共鸣很好地结合在一起，方可气息悠长、声音浑厚高亮。吐字清晰字正腔圆。此外，塌中还可因为呼吸方法不正确而致，即用了浅胸式呼吸。

1．10 声散不收——声散 声散，病名见于旴江危亦林《世医得效方·卷第十一·小方科》“初生叫声连延相属者寿……啼声散，啼声深，汗不出……并不成人。”朱丹溪《丹溪手镜·喉痹》“咳而声嘶，喉破也，俗名声散。”声散，表现为语声散漫不收、吐字不清、关不住音，语音含糊而平淡无味，声音不易控制;歌唱时，咬字吐字僵硬及含糊不清［7］。声散，多见于久虚证，常见患者在过度用声或过劳之后，导致肺虚而宗气不足，肺气失充无以为继，气机失于布陈，而出现语声散漫无约束，言语含糊欠清晰。正如旴江涂绅《百代医宗》云:“肺气散而不收，故人之声哑。”

声散，与缺乏胸腹联合呼吸有关，因不能很好地调动肺和呼吸肌群协调配合，使声音缺少了气息的支撑衬托，以致发声的动力不足，出现语声散漫。著名音乐家亨利·伍德指出:歌唱者常出现朦胧不清的、多气的乐音，这是无用的且缺乏艺术感染力的［8］。这是音乐家对声音散漫的深刻体会和表述。由于气虚故不能很饱满的“叼”住所吐之字;而说唱之时必须要“叼”住才能和取气、共鸣很好地结合在一起，方可吐字清晰字正腔圆［9］。“叼”不住，吐字不亮，容易造成声塌、气竭等问题。叼住了，才能弹发有力、中气十足，并带动整个音节，使之响亮清晰;并且在字头发音时，口腔相对闭合，具有阻气、蓄气作用。声学家黄友葵赞成清代王德祥、徐元澂《顾误录》所云:“有声无辞，此系仅能用喉，不能用口(舌、齿、唇、鼻)之病……若听喉发音，不用齿颊……终成笑柄。”［10］此是因为气虚动力不足，导致共鸣腔和咬字器官控制力弱，造成的吐字不清，语言和歌声的虚散。

1．11 声如瓮中——声瓮 声瓮，《脾胃论·卷下·阳明病湿胜自汗论》云:“湿胜则音声如从瓮中出……相家有说土音如居深瓮中，言其壅也，远也，不出也，其为湿矣。”声瓮，表现为声如从瓮中出，声音如受物阻隔被闷在喉咙里，噜噜似水声，音色含混沉闷。声瓮，发声时双侧声带和室带向中线挤压而产生，或上呼吸道粘膜水肿时亦可出现。表现为声音伴有“蛙叫”或“嘶嘎”的闷声(即压迫声)，镜检可见声带有轻度充血肿胀，或室带水肿，或声门闭合不全等。声瓮，亦可因为声音过度后靠，播送不远，而表现声音欠脆亮清远;或者因为舌根上举过高，而听起来像有一个团块堵着咽喉，使声音闷在喉腔，变成生硬沉闷的喉音音色［1］。所以，当舌根用力高举时声音即有改变，可出现鼻音，说明共鸣受到了影响，发声时声音好像闷挤在喉内的感觉［3］。

声瓮，临床以肺脾湿困及风寒郁闭多见，如过量摄入水饮和水果或感冒后上呼吸道发生黏膜肿胀等，皆可出现声瓮。正如旴江李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云:“五音以应五脏，金声响，土声浊……声如从室中言，中湿也。”认为如果人体湿气重，声音就有如从水瓮中发出，声音发闷，传不远。《医学摘粹·七窍病》云:“气之所以病者，由于已土之湿，土湿而声瘖矣”，说明了湿邪可致声病。这些医论承袭了《内经》“声如从室中言，是中气之湿也。”的学说，指出了湿气致声瓮之机理，总结了湿气致声病之理论，而且又有所发展。

1．12 高音破裂——声破 声破，病名见于旴江危亦林《世医得效方·大方脉杂医科·通治》“声破喉猜猜”。声破，表现为发高音时常出现卡音、走音、甚至破裂音，在一定高声区和换声区出现声音的断裂或破裂。破裂音，又称为“嗤花”［3］。声破，多由肝气不和或肝气上逆化火上炎而致，常发生在恼怒大叫之后，调畅气机之职失权，行气功能失健，则声门不利、音声不和;肝火上炎，肺系之咽喉声户受伤，故发生声破。正如《本草纲目·卷四·杂证》云:“咽伤声破”。

声破，常在情绪激动大叫时或过度用嗓而出现，以可为创伤性声带炎、声带黏膜下出血、声带小结的早期症状，有粘稠分泌物附于声带上也会有这种现象。声破，是由于不能稳定控制呼吸，使声带的气息压力作用不均匀，当声带肌承受不了这突如其来的瞬间气流压力作用的变化时，发声器官所受的短瞬间压力不平衡，就造成了声带短瞬间的停止振动发音，这种现象称之为“声音破裂”。大声喊叫发声时，可导致声带振幅最大位移处的表面粘膜产生创伤性水肿。只有使呼吸控制能力和声带肌张力相匹配，才能够避免声破现象的发生［2，11］。

1．13 声音毛糙——声毛 声毛，表现为发某一音调时出现毛糙不清亮，偶出现音调低而有漏气声，声音缺乏亮度，尤在发高音的轻声时明显，而一般谈话时不易发生任何的毛糙声音［8］。声毛，为多言、多唱后感受风寒或燥邪。

声毛，可由声带局限性急性轻微炎性病变或分泌物黏附所引起，镜检多见声门间有微少分泌物存在，往往病人自己有明显的感觉，如轻型的慢性单纯性声带炎，可出现声音毛糙［6，8］。“风邪为患”是疾病发生的重要的因素，风邪外感、风邪留恋是声病的重要病因病机之一，风邪为先导而兼挟寒邪或燥邪，易犯肺卫。而肺主气，喉咙乃空虚之体，为气血升降之所，邪之客肺聚喉，遏阻气机，肺气失宣，肺失清肃，声户不利，而致声音毛糙、音色不亮。

1．14 声糙音沙——声沙 声沙，声音异常症状比声毛稍严重，发声时全部字音的音色不亮且粗糙;表现为发音似含沙砾，不干净、不清晰，发音明显粗涩，起声困难，音准差，起音硬，音色生硬，高音粗糙，歌声易走调［6，8］。患者发声不顺畅，听者总觉得说话的人咽部有痰的感觉［12］。声沙，为多言多唱后感受风热或寒郁化热，或热邪损津灼喉，声户失其清宁，而出现声沙;或久病阴液亏损严重，虚火内盛，痰热内生，声户失于清润，而出现声沙。

声沙，可见于急性喉炎、轻型的慢性声带炎，亦可见于声带弥漫性病变。镜检可见，喉部粘膜弥漫性充血，声带色红肿胀，游离缘变钝，声门闭合不全;多为过度用声超越了发声器官的耐受度，声带出现充血肿胀，发声器官一时失去正常的发声调节功能，而出现声音粗糙音色生硬［1，6－7］。

1．15 音嘶不彰——声嘶 声嘶，声音异常症状比声沙严重，表现为发声不彰，漏气明显，音调低沉、单调而不清晰，常伴有清嗓、咳嗽、喉痛、黄粘痰多、喉前压迫感。声嘶，开始仅在唱高音时出现，以后逐渐发展成全音域各个音都嘶而不清，甚至平时说话的声音亦不例外。由于有明显的发声漏气现象，歌者往往无法坚持演唱。声嘶，可见于急性喉炎、慢性喉炎、声带小结、声带息肉等;镜检可见声带常有充血，或肥厚、小结、息肉，妨碍声门的闭合及声带振动，严重的喉肌弱症亦可出现声嘶［6，13］。过度用嗓，大喊大叫，均可导致喉损伤或喉肌功能低下而声嘶，如俗话所说:日出千言，不损自伤。

声嘶，常发生于多言多唱后又食香辣导致肺热壅盛，气机上逆，声户不利而声嘶;若声嘶日久，属肺气阴两虚。正如旴江陈自明《妇人大全良方·卷之五·妇人痨瘵叙论第一》云:“声嘶音远，其蒸在肺。”旴江龚廷贤《万病回春·卷之五·咽喉》云:“讴歌失音者，火动也”。旴江龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云:“金为火烁而损，由是而声嘎声嘶见焉。”旴江涂绅《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》亦云:“痰火上升而塞于肺孔，故至于失声也，其失血真阴咳嗽，肺气散而不收，故人之声哑。”可见，肺热及肺虚气阴不足皆可致声嘶不彰。

1．16 声音嘎哑——声哑 声哑，也称哑声、失声，声音异常症状比声嘶严重，表现为音调低沉嘎哑不清或完全失声，漏气声严重或全部为气息声，或有气无力如耳语声，甚至完全失音;重者常常突然失声，只作耳语声［1，8］。声哑，病因纷繁复杂，多为说唱后又过食辛辣，肝肺热盛，火热灼喉而声哑;亦可因肝郁脾虚、肺肾阴虚、肺脾肾阳气虚衰，而导致声户失养，功能失健，开合失调而声哑。正如旴江龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云:“肺体清虚……内有污浊壅窒，击之则声哑而不明也。若因邪郁痰壅，肺痿狐惑等症，则其声哑嘎，惟去其痰邪等病，即犹去钟磬之泥土浊垢，击之自鸣，复何哑乎?若夫水亏火炎，金伤声碎者，则犹钟磬击损。”可见，五脏失调，声户失养，开合失司，故而声哑。

声哑，声带常有弥漫性炎症或肥厚增生，发声时声门可见不正常的间隙，多为声嘶的进一步加重。镜检可见声带充血、声带黏膜下出血、声带肥厚、声带小结及声带息肉，声门常常不能闭合。由于空气通过声门异于常态，声门关闭不全而漏气，从而导致声哑或无声。此外，运动过强性发声障碍，也会出现声哑;环境也会对人的嗓音造成影响，如在噪音中说话，引起噪音性声哑，原因是人的听觉对发声失去了自然控制的作用，在噪声中人们往往大声说活，由于发声时格外用力，导致声带过度摩擦，产生机械系损伤而充血水肿，出现声哑［1］。又可因为遭遇精神上重大打击创伤或惊吓时，突然性丧失发声能力，属于癔病性失声症亦称精神性失声症［14］;或有害烟雾或粉尘直接刺激喉部，以及嗓音的过度使用等引起非感染性喉炎，重者常常突然失声，只作耳语声。然而，大喊大叫、言语滔滔等滥用嗓子，声带负荷过量，皆可出现嘎哑甚至失声［6］。(待续)

［1］张迺华．简明声病学［M］．北京:人民卫生出版社，1985:20－23，28，32，35，79，81，84，87－88，90－91，95，101，104，112．

［2］黄永望．实用临床嗓音医学［M］．天津:天津科技翻译出版公司，2012:91，103，222，229，230，237，236－240，325．

［3］冯葆富，齐忠政，刘运墀．歌唱医学基础［M］．第二版．上海:上海科学技术出版社，1987:186，187，239．

［4］周有华，熊曼玲，刘小琴．声乐艺术指导［M］．江西:江西高校出版社，1999:3，28．

［5］赵一鹏，戴中芳．嗓音与保健［M］．天津:天津科学技术出版社，1986:63，81－84．

［6］梁俊玲．论戏曲演唱中的塌中及其对策［J］．宁夏师范学院学报，2007(4):159－160．

［7］刘颖，吴倩，郭群，等．嗓音医学在声乐教学中的应用［J］．艺术科技，2014(3):54．

［8］弗·兰皮尔蒂，威廉·莎士比亚，卡鲁索，等．嗓音遗训:世界声乐史上历代大师教学经验荟萃［M］．上海:上海音乐出版社，2005:12，59，70，81，83，86，98，117，119，123，222．

［9］陈丹，周蓝飞，杨淑荣，等．旴江谢氏喉科临证特色［J］．江西中医药，2014，45(7):3－6．

［10］黄友葵．论歌唱艺术［M］．湖南:湖南文艺出版社，1989:47．

［11］杨和钧．艺术嗓音保健之友［M］．北京:文化艺术出版社，1985:40，53，54，78－81，88．

［12］王丽曼．声乐训练中的嗓音保护［J］．荆门职业技术学院学报，2001，16(4):82－84．

［13］彭莉佳．发声常识与嗓音保健［M］．广州:广州高等教育出版社，1999:237．

［14］林征，张钰华．7例暗示疗法治疗癔病性失声［J］．中国实用医药，2010，5(20):231－232．