中西医治疗紫癜性肾炎

章宸一瑜1，孙轶秋2*

(1.南京中医药大学，南京 210029;2.南京中医药大学附属医院，南京 210029)

摘要：过敏性紫癜性肾炎为儿科最常见的三大继发性肾病之一，目前治疗上西医多选择糖皮质激素、免疫抑制剂或多药物联合治疗，中医则以清热解毒化瘀为治疗大法，分阶段辨证论治，对于常规治疗无效的病例，中西医结合治疗取得了较好的疗效，现将有关研究文献梳理总结，以期对紫癜性肾炎开展临床治疗提供参考。

关键词：紫癜性肾炎;糖皮质激素;中医药治疗;中西医结合疗法；儿童

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.014

中图分类号：R692.3文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)04-0361-03

作者简介:章宸一瑜(1990-)，女，硕士研究生,主要从事小儿肾系疾病研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-12)

*通信作者:孙轶秋，电子信箱-sunyiqiu88@126.com

Chinese and Western medicine therapy on Henoch-Schonlein purpura nephritis

ZHANG Chenyiyu1,SUN Yiqiu2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Henoch-Schonlein purpura nephritis is one of the three most common pediatric secondary kidney diseases.Currently,glucocorticoids,immunosuppressant and multiple drug combination therapy are the major treatments of western medicine.While traditional Chinese medicine chooses the way of clearing heat and detoxifying to treat HSPN on the basis of dialectical classification.For the management of refractory HSPN,treatments with the combination of traditional Chinese medicine and western medicine have been shown to be effective.In order to provide better methods for clinical treatment,reviews the therapeutic strategies and literature about HSPN.

Keywords:Henoch-Schonlein purpura nephritis;glucocorticoids;Chinese medicine therapy;Combination of traditional Chinese medicine and western medicine;children

过敏性紫癜(henoch-schønlein purpura，HSP)由Heberden在1801年第1次提出，随后Schønlein在1837年第1次描述了皮肤紫癜与关节痛的相关性，而Henoch在1874年和1899年分别增加了对胃肠道症状与肾脏损害的描述[1]。HSP是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾脏损伤(血尿、蛋白尿等)为主要临床表现，其所引起的肾脏损害称为紫癜性肾炎(HSPN)[2]。本文总结近5年来有关中医、西医、中西医结合治疗儿童HSPN的方法,以期为临床治疗提供适合的治疗方案。

1中医治疗

1.1辨证论治紫癜性肾炎根据其临床表现在紫癜阶段属于中医学“发斑、斑疹、葡萄疫”范畴，当伴随肾脏损害时，则与中医学中“水肿、血证”等相关。综审病机，可概括为“湿”“热”“毒”“虚”“瘀”5个方面,五者既可单独存在，又可互相转化或兼夹为病，而风热、阴虚内热、气阴两虚是导致疾病复发和病程迁延的主要因素，治疗上多以清热解毒化瘀为治疗大法，并贯穿始终[3]。根据疾病发展阶段不同，早期治以清热解毒；中期佐以滋阴凉血；后期病情迁延，临床多表现脾肾气阴两虚，治疗辅以益气摄血[4]。HSPN患者多为热盛或阴虚之体，外邪随风而入，易从阳化热而见热毒瘀盛之证，故在每个阶段的治疗之中，均可加入祛风清热解毒之品，如僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草[5]。针对临床症状，皮肤紫癜伴皮肤瘙痒者加地肤子，重用白鲜皮；腹痛加白芍、甘草、延胡索；关节痛加用牛膝、莶草、伸筋草；尿血多重用白茅根、侧柏炭、地榆炭、小蓟、槐花、三七、茜草、蒲黄、仙鹤草；尿蛋白加六月雪、石韦、玉米须、泽泻[6]。尿检见白细胞、脓细胞、常配伍车前草、鱼腥草、白茅根、黄柏、六一散等清热利湿药；部分患儿停用激素后会出现脾肾阳虚的表现，治宜温脾助阳，适当选加山药、补骨脂、芡实、金樱子等[7]。丁樱[8]临床还常根据皮质醇含量测定观察小儿肾上腺功能，判断肾阳虚的程度，以加减温阳药的用量。

1.2中成药研究表明HSPN体内存在Th17/Treg失衡,槐杞黄颗粒作为一种新型的免疫调节剂，能在一定程度上下调Th17细胞数和IL-17水平，上调Treg细胞的表达，减轻患儿的血尿和蛋白尿，改善临床症状[9]。多数HSPN患儿体内存在高凝状态，和中医的“瘀”在机制上一致，既往已有研究发现，以凉血化瘀通络为治疗大法的丹芍颗粒有改善微循环、抗炎、抗Ⅰ型变态反应作用，在此基础上的丹芍颗粒Ⅲ号(主要组成药物:水牛角、生地黄、赤芍、丹参、鸡血藤、蝉蜕、防风、虎杖、甘草)通过上调肾小球nephrin mRNA及podocin mRNA表达，可有效减轻血尿及蛋白尿水平[10]。

2西医治疗

2.1糖皮质激素糖皮质激素是治疗HSPN的首选药物。近年来糖皮质激素的应用倍受争议，大多数学者认为对于没有肾脏损害或只是镜下血尿、少量蛋白尿患儿不需要接受激素治疗，有严重腹痛及关节痛的患儿早期使用激素(2～5 mg/kg/d)治疗1周，可减少肾损害的风险，一个新的随机对照试验表明HSP早期给予短程激素口服(1～2 mg/kg/d)1～3周，虽不能预防肾损害，但可改善肾损害进程[11]。但大多数有关激素的研究使用的是短程疗法，仍需前瞻性、大样本、多中心的研究来阐明其疗效。

2.2免疫抑制剂免疫抑制剂应用种类及方法多样，除环磷酰胺、环孢素外，他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特等均有使用，有研究表明来氟米特联合糖皮质激素治疗HSPN与激素联合环磷酰胺冲击疗法疗效相当，但在缓解血尿方面优于环磷酰胺，且不良反应少。他克莫司是一种强效的新型免疫抑制剂，已用于难治性肾病的治疗，予他克莫司0.5 mg/kg/d口服可明显减少蛋白尿，在传统免疫抑制剂治疗反应较差时可考虑应用。霉酚酸酯对激素耐药和激素依赖的重型HSPN患儿效果较好，对伴有新月体的HSPN患儿，适当地应用霉酚酸酯，在早期的诱导缓解及后期的维持治疗中起重要作用[12]。

2.3抗凝剂肝素分子结构有利于保护肾小球基底膜阴电荷屏障，防止白蛋白漏出；在远期疗效中，可抑制肾小球系膜细胞增生，进而阻止HSPN的慢性进展。王太森等[13]研究表示低分子肝素钙在发挥抗凝作用的同时可减少出血倾向，加用低分子肝素钙可阻断HSPN发病的多个环节，短期内缓解免疫功能的紊乱，迅速改善机体高凝状态，从症状上改善血尿、蛋白尿。

2.4血液净化近年来血液净化技术已用于治疗重症HSPN，尤其对于频繁复发且药物治疗效果不佳的HSPN患儿，采用血液净化治疗可迅速清除体内的免疫复合物和过多的炎性介质，使病情缓解，血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、免疫吸附(IA)治疗已取得明显疗效[14]。

2.5其他研究证实，ACEI及ARB可减轻肾小球系膜增殖和基膜增厚,延缓肾间质纤维化，并可减少蛋白尿，故轻、中度尿蛋白患儿可单用ACEI或ARB治疗，但疗效仅50%[15]。有蛋白尿或表现为肾病综合征的HSPN患儿可早期予ACEI/ARB治疗，有利于减轻蛋白尿，保护肾功能[16]。有研究表明HSP的病理进程是一个慢性氧化过程，诱导炎症反应,从而导致肾脏病变恶化，临床可应用维生素E、维生素C等抗氧化治疗，但缺少临床研究证实其有效性。使用静脉注射免疫球蛋白治疗HSP所引起的腹痛和其他胃肠道症状一直以来得到提倡，且能有效减轻蛋白尿，使用方法为400 mg/kg，连用5 d[17]。一些研究也报道了切除扁桃体对重症HSPN患儿有较好疗效，明显缓解蛋白尿水平。近年来肾移植也被提出治疗HSPN，但仍有复发可能存在，并不能得到很好的临床实践。

3中西医结合治疗

对于HSPN，目前尚无公认有效的特异性治疗方案[18]，多数临床医师主要根据患儿肾活检的病理改变和临床表现来选择用药。但由于肾穿刺时机选择不同，病变程度不一，肾穿标本取材存在局限性，此时常出现患儿临床表现和病理损害程度不平行，给临床医师治疗决策带来困惑[19]。中西医结合治疗HSPN近年来取得了较好的疗效，特别是激素及多种免疫抑制剂治疗无效的病例，联合运用中医药治疗可减轻临床症状，缩短疗程；而对于使用大剂量激素及免疫抑制剂治疗的患儿，易存在水钠潴留、代谢紊乱的现象，联合中医药治疗可缓解这类不良反应，减少复发，大剂量激素治疗时，多表现阴虚阳亢证，可予知柏地黄丸加减。对于病理分级Ⅲ级或表现为肾病综合征的重症病例，临床常用雷公藤联合糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，可减轻炎症反应，从而明显缩短HSPN的治疗时间，降低复发[20]。雷公藤多苷是中药雷公藤的提取物，同时具有免疫抑制和抗炎作用，有类似糖皮质激素的作用而无糖皮质激素的不良反应。目前国内虽已将雷公藤多苷片列入治疗指南，但是由于HSPN临床表现不一，临床医师对雷公藤多苷的疗效及副作用认识差别等原因，该方案尚未广泛执行[21]，今后仍需大样本、多中心、随机、严格对照试验，来更好的评价雷公藤多苷治疗儿童HSPN的疗效与安全性。

4小结

综上所述，对于HSPN的治疗我们应当强调个体化，运用中医辨证论治，综合病理分级、临床分型、临床表现、实验室检查，严格进行长期跟踪随访，中西医结合制定不同的方案，多药物联合治疗，从而发挥更好的疗效，如何找到最佳的用药时机、用药途径、用药剂量，发挥各药物间的协同作用，是今后研究的重点。

参考文献：

[1]MILLS J A,MICHEL B A,BLOCH D A,et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schonlein purpura[J].Arthritis Rheum,1990,33(8):1114-1121.

[2]丁樱,孙晓旭,毕玲莉,等.过敏性紫癜中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2011,7(6):1-4.

[3]袁雪晶.过敏性紫癜性肾炎从热毒瘀论治[J].中医药导报,2009,15(12):53-54.

[4]郑梦丹,孔金凤,张君,等.张君教授从湿毒瘀虚论治过敏性紫癜性肾炎经验[J].中医儿科杂志,2012,8(2):5-7.

[5]胡嘉琦,马进.马进教授对过敏性紫癜性肾炎的辨证论治经验[J].光明中医,2014,29(6):1151-1152.

[6]成玉斌.黄世林教授诊治过敏性紫癜性肾炎证治体会[J].中国中医急症,2013,22(10):1716-1717.

[7]何旭,孙轶秋.孙轶秋主任医师治疗紫癜性肾炎经验介绍[J].新中医,2008,40(5):10-11.

[8]丁樱.再论活血化瘀法在小儿肾病综合征中的应用[J].中医儿科杂志,2011,7(6):14-16.

[9]周杜鹃,吴小川,王复娟,等.槐杞黄对紫癜性肾炎患儿Th17/Treg细胞免疫失衡的调节作用[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(5):352-356.

[10]张奕星,袁斌,徐建亚,等.丹芍颗粒Ⅲ对紫癜性肾炎大鼠血尿、蛋白尿和肾组织nephrin及podocin的影响[J].医学研究生学报,2014,27(4):373-377.

[11]RONKAINEN J,KOSKIMIES O,ALA-HOUHAIA M,et al.Early Prednisone therapy.In Henoch-Schonlein purpura:a randomized,double-blind,placebo-controlled[J].Trial Pediatr,2006,1499(2):241-247.

[12]樊忠民,傅元凤,夏正坤,等.霉酚酸酯联合激素治疗儿童紫癜性肾炎的临床研究[J].东南大学学报:医学版,2013,(4):404-408.

[13]王太森,吕洁.低分子肝素钙治疗儿童紫癜性肾炎的疗效观察[J].四川医学,2012,33(2):318-320.

[14]郭妍南,王峥.过敏性紫癜的血液净化治疗[J].实用儿科临床杂志,2012,27(17):1308-1310.

[15]李凤珍,王小平,钟丽雁,等.中西医结合治疗肾病综合征(激素依赖型)20例[J].实用中医内科杂志,2004,18(1):42.

[16]罗苇,冯仕品,王莉,等.蛋白尿表现的儿童紫癜性肾炎临床与病理分析[J].临床儿科杂志,2014,32(2):156-159.

[17]FLOCCARI F,PALLA R,POLITO P,et al.Intravenous immunoglobulin in the treatment of glomerulopathies[J].Ital Nefrol,2007,24(4):311-319.

[18]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二):紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)[J].中华儿科杂志,2009,47(12):911-913.

[19]杨静霞,黄松明,吴红梅,等.儿童紫癜性肾炎180例临床与病理分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(5):390-391.

[20]郭桂梅,何威逊,朱光华,等.儿童紫癜性肾炎10年预后分析[J].临床儿科杂志,2011,29(4):322-324.

[21]丁樱,翟文生,任献青,等.雷公藤多苷联合清热止血方、香丹注射液治疗小儿紫癜性肾炎疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2012,32(9):1290-1292.