刘 宇)

(重庆市长寿区人民医院 401220)



肺癌合并肺血栓栓塞症12例临床分析

刘 宇)

(重庆市长寿区人民医院 401220)

肺癌； 肺血栓栓塞症； 临床分析

肺血栓栓塞症(PTE)是来自深静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理学特征，其发病率和病死率均很高。据美国统计，每年有30万至60万人发病，病死率高达30%，死亡人数仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。PTE的病因复杂多样，以深静脉血栓形成、肿瘤、手术、骨折外伤等常见，本文就肺癌合并肺血栓栓塞进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年1月至2014年5月明确诊断的肺癌合并PTE患者12例，其中男8例，女4例；年龄56～82岁；肺腺癌8例，肺鳞癌3例，非小细胞癌肺癌1例(具体分型未定)；Ⅱb期1例，Ⅲb期5例，Ⅳ期6例。诊断PTE前已明确肺癌9例，针对肺癌的治疗，其中1例行手术，1例行靶向治疗，2例行化疗，5例保守治疗。PTE与肺癌同时发现有2例，以PTE为首发表现后诊断肺癌1例。

1.2 诊断依据 肺癌诊断均有病理学依据，分期采用国际抗癌联盟2009年制订的TNM分期标准。PTE的诊断均符合2014年欧洲心脏病学会(ESC)制订的《急性肺栓塞诊断与管理指南》标准[2]。

1.3 临床特点

1.3.1 症状体征 临床表现为呼吸困难者9例，咳嗽、咳痰者4例，胸痛者3例，晕厥者1例，咯血者1例。体征血压下降者(<90/60 mm Hg)1例，口唇发绀者4例，颈静脉充盈者3例，肺部干湿啰音者4例，心房纤颤者2例，下肢不对称水肿者3例。

1.3.2 合并疾病 高血压6例，深静脉血栓4例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病3例，心房纤颤2例，糖尿病2例。

1.3.3 辅助检查 所有患者均进行了D-二聚体、血气分析、心电图、心脏超声、下肢血管超声检查、胸部增强CT或CT肺动脉造影。12例患者血浆D-二聚体均高于正常值(大于500 μg/L)。血气分析PO2<80 mm Hg 10例，PO2<60 mm Hg 2例，PCO2<35 mm Hg 3例。心电图心房纤颤2例，窦性心动过速4例，完全性右束支传导阻滞2例，ST-T改变4例。心脏超声正常2例，右房增大3例，左室增大1例，右室增大1例，肺动脉高压5例，其中轻度4例，重度1例。下肢血管超声发现4例深静脉血栓形成。12例患者胸部增强CT或CT肺动脉造影均显示不同程度的肺段动脉阻塞或充盈缺损。

2 治疗与转归

本组病例中，1例血压下降患者考虑为大面积肺栓塞，进行了溶栓治疗，方法为尿激酶20 000 U/kg，溶于100 mL生理盐水中2 h滴完，其后给予低分子肝素联合华法林抗凝，但因并发消化道出血、失血性休克死亡。3例患者选用低分子肝素联合华法林治疗，监测血浆国际标准化比率(INR)为2～3，单用华法林维持，其中2例出现眼结膜出血、鼻出血、皮下淤斑等现象，停用华法林后好转，以后改为低分子肝素单独抗凝治疗，仅出现注射部位小面积淤斑。8例患者单独低分子肝素抗凝治疗。总体好转11例，死亡1例。

3 讨 论

PTE是肺癌常见的并发症，发病率为2.2%～3.83%[3]，严重影响了肺癌患者生活质量和生存期。肿瘤作为PTE的高危因素已得到广泛认同。任何可以导致血管壁损伤、血液高凝状态和血流淤滞的因素都可能使患者发生PTE[4-5]。本组资料中，肺腺癌8例，占66.67%，其次为肺鳞癌3例，占25.00%，这与既往报道大致相同[6]，提示腺癌更容易合并PTE，原因考虑与其分泌黏液素有关。同时从本组资料可见11例(91.67%)患者处于Ⅲb～Ⅳ期，提示晚期肿瘤更易发生PTE，这在多数研究中已得到证实[3]。(3)治疗干预相关危险因素。肿瘤治疗的多样化在给患者带来益处的同时亦增加了PTE发生的风险。手术治疗，由于麻醉导致血流缓慢，手术直接破坏血管，术后制动、止血药物使用等多种因素增加了血栓形成风险，有研究显示肿瘤患者术后30 d内的首位死亡原因是静脉血栓栓塞症，而非出血[7]。化疗可造成血管内皮损伤、凝血抑制物的减少促发PTE的发生[8]。晚期肿瘤患者静脉置管等有创操作的增多亦增加了血栓发生的风险。

在本组资料中有1例患者是以PTE为首发表现，之后才诊断肺癌，这提醒医生PTE不仅是肿瘤的常见并发症，有时可能为隐匿性肿瘤的一个信号。肺癌合并PTE的临床表现不典型，症状多样，与肺癌及其并发症多有重叠，临床上容易漏诊及误诊。本组病例中患者多以呼吸困难为主要表现，典型的肺栓塞三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)在本组病例中没有体现。值得注意的是，本组病例中有1例患者以晕厥为主要表现，考虑为较大的栓子堵塞肺动脉导致循环压力突然下降，产生一过性脑供血不足所致，这也提醒医生，对于晕厥的患者除考虑心源性、脑源性晕厥外，还需考虑PTE的可能。

PTE一旦确诊应立即治疗，积极的溶栓及抗凝是治疗成败的关键。溶栓可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低PTE的病死率，但溶栓治疗引起出血风险较大，本组资料中1例患者因考虑大面积肺栓塞进行了溶栓治疗，但最终因并发严重的消化道出血、失血性休克死亡，这提醒医生溶栓需在严格掌握适应证的情况下小心、谨慎进行。最近，美国胸科医师学会(ACCP)第9版的静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗指南中建议急性PTE患者合并低血压，可采用溶栓治疗，否则不推荐溶栓治疗[9]。大量研究表明，抗凝治疗PTE较为安全。非肿瘤患者长期抗凝治疗建议使用华法林，优于低分子肝素，但对于肺癌合并PTE患者因华法林需频繁监测INR，与很多药物有相互作用，出血风险更大，侵入性操作前需停用等因素限制了其在肿瘤患者中的使用。本组病例中2例患者因为使用华法林后出现出血风险而停用，可见华法林在肺癌患者的抗凝治疗中相对受限。另外，有研究证明，低分子肝素可能具有调节肿瘤增殖、浸润、转移和血管生成等抗癌作用，较华法林能够更好地降低静脉血栓栓塞症的复发机会，出血风险并未增加[10]，与肝素相比又能够避免肝素相关的血小板减少，故临床上常选低分子肝素作为肺癌合并PTE的抗凝药物，这也和ACCP的最新观点一致[9]，疗程3～6个月，若肿瘤进展或持续存在高危因素，可考虑长期抗凝治疗。

综上所述，肺癌合并PTE的患者在高危因素、治疗方面均有各自的特点，临床医师需加以注意，在临床工作中若遇肺癌患者突发呼吸困难等情况，需警惕合并PTE并及时完善相关检查、明确诊断，一旦明确诊断，需结合具体情况制订合适的溶栓、抗凝方案。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.067

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