黄无浪，范德庆，陈先锋(.遵义医学院研究生院0级，贵州遵义 563003；.重庆市涪陵区中心医院肝胆外科 408000)



腹腔镜胆囊切除术后黄疸诊治分析

黄无浪1，范德庆2△，陈先锋2(1.遵义医学院研究生院2012级，贵州遵义 563003；2.重庆市涪陵区中心医院肝胆外科 408000)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后黄疸发生原因及诊治方法。方法 回顾性分析涪陵区中心医院2003年6月以来收治的11例LC术后黄疸病例资料，并分析具体原因及诊治过程。结果 胆管继发结石5例，4例行十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)胆管取石成功，1例因EST取石不成功改行剖腹胆道探查取石+T管引流术。胆管损伤5例，4例胆总管横断伤均行胆管空肠Roux-Y吻合术，1例胆总管夹闭伤行了夹闭处坏死胆管组织切除、胆管对端吻合、T管支撑引流术。肝细胞性黄疸1例。全部患者于术后10～16 d痊愈出院，行电话或门诊随访2年。5例胆管继发结石者随访腹部B超未见结石复发。结论 LC术后发现黄疸，应尽快明确黄疸原因，针对性采取相应的治疗措施，以提高疗效。

腹腔镜胆囊切除术； 黄疸； 胆管继发结石； 胆管损伤

随着胆囊结石、息肉发病率逐渐升高，胆囊切除已成为治疗胆囊良性疾病的主要手段。1987年法国Mouret医生开创了胆囊切除的微创时代--腹腔镜胆囊切除术(LC)，此术式具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已取代传统开腹手术成为胆囊切除的首选治疗手段[1]。但随着LC术在基层医院广泛开展以及技术熟练程度的提高，其适应证也不断扩大，手术方式也从最初的四孔法，演变到三孔、两孔、单孔以及经人体自然腔道(NOTES)的手术方式[2]。但不论何种手术方式，LC术后因胆管残余结石、胆管损伤等引起的术后黄疸时有发生。本文对涪陵区中心医院肝胆外科2003年6月以来收治的11例LC术后黄疸病例进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析涪陵区中心医院2003年6月以来收治的11例LC术后黄疸病例资料，其中本院发生6例，同期外院转入5例，男7例，女4例；年龄30～70岁，平均(42±5.3)岁。术前均经腹部B超检查证实为胆囊结石、胆囊息肉，其中胆囊结石9例，胆囊息肉2例；伴急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作8例，胆囊结石嵌顿3例，慢性胆囊炎3例；术前检查1例合并慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化。11例患者在全麻下行三孔法LC；手术时间(46.0±10.4)min，除1例合并肝硬化术中大出血1 500 mL外，其他术中出血均小于10 mL；术后发现黄疸时间21～86 h，平均(39.0±10.2)h，其中外院发现时间为26、32、37、48 h，分别于1～2 d后转入本科。肝功示胆红素升高，以直接胆红素升高为主，为68～158 μmol/L，平均(80.0±8.6)μmol/L。

1.2 方法 对于LC术后查房发现的巩膜黄染患者或外院转入的LC术后黄疸患者均急诊行肝功能、床旁B超检查，视检查情况再决定是否行磁共振胰胆管造影(MRCP)、逆行胰胆管造影(ERCP)检查。依据肝功能指标、B超、MRCP、ERCP等检查结果，查找LC术后黄疸原因。

2 结 果

2.1 LC术后黄疸原因分析 胆管继发结石5例，本院2例，外院转入3例，结石大小约0.3～1.0 cm，单个结石4例，泥沙样结石1例。4例行十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)胆管取石成功，1例因EST取石不成功改行剖腹胆道探查取石+T管引流术。胆管损伤5例，本院发生3例，外院转入2例。5例患者均实施急诊手术，手术证实胆总管横断伤4例，生物夹部分夹闭胆总管1例。4例胆总管横断伤均行胆管空肠Roux-Y吻合术，1例胆总管夹闭伤行了夹闭处坏死胆管组织切除、胆管对端吻合、T管支撑引流术。肝细胞性黄疸1例，既往有乙型肝炎、肝炎后肝硬化病史，术中出血约1 500 mL，术后第2天出现黄疸，B超、MRCP检查均提示肝内外胆管无扩张，胆管形态正常。肝功能显示转氨酶升高，总胆红素和间接胆红素明显升高，符合肝细胞性黄疸诊断，行保肝、利胆、抗病毒治疗。

2.2 治疗效果 全部患者于术后10～16 d痊愈出院，行电话或门诊随访2年。5例胆管继发结石者随访腹部B超未见结石复发。5例胆管损伤患者中1例经胆管切开+T管引流后3月拔除T管，间断6月复查腹部B超或MRCP，未见胆管狭窄；1例胆肠吻合患者间断发作胆管炎，经内科治疗可缓解，余均未诉不适。1例肝细胞性黄疸者院外长期口服抗病毒药物治疗，随访肝功正常，未见腹水、消化道出血等并发症出现。

3 讨 论

LC术后引发黄疸的原因有胆管继发结石、胆管损伤、胆漏、胆汁淤积、Odis 括约肌功能异常、合并肝炎及肝硬化、药物性损害、输血后黄疸、漏诊肿瘤性病变、先天性黄疸、不明原因等，其中又以胆管继发结石、胆管损伤、肝细胞性黄疸发生率较高[3]，根据不同原因选择合适的检查及针对性治疗对患者的预后极其重要。

3.1 胆管继发结石 发生原因主要有：(1)术前漏诊。第一，病程较长的胆囊结石患者比较容易发生胆管继发性结石，Schimer 等[4]统计约20%的胆囊结石患者合并有胆总管内结石。腹部B超是胆道结石首选并常用的检查手段，但由于易受胃肠道气体干扰，超声检查对胆总管中下段结石的诊断准确性较低，特别是在肥胖、急性炎症患者中更难发现胆总管中下段结石的存在。第二，检查医生的经验不足和检查设备性能较差也是胆总管继发结石术前漏诊的常见原因。本研究中外院转入的3例胆总管继发结石患者与此有关。第三，手术医生不重视病程中胰腺炎病史和术前存在的肝酶谱改变，没有进行排除性MRCP或ERCP检查，也是导致胆管继发结石漏诊的原因。(2)对于胆囊管内存在结石的患者术中采取了不正确的推挤方式，导致结石易滑落至胆总管引起胆总管梗阻。多数情况下B超可以明确胆管继发结石导致的胆道梗阻诊断，在B超判断困难时，采用MRCP或ERCP检查均能获得肯定诊断。胆管继发结石的治疗首选内镜治疗，治疗方式有EST、内镜乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)、内镜下乳头括约肌切开联合大气囊扩张术(EPLBD)和内镜下机械碎石术(EmL)，通常采用EST或EPBD[5]。本组4例EST取石治疗成功。当内镜治疗存在困难时，应果断选择开腹行胆管探查取石术，以避免发生不必要的并发症。

3.2 胆管损伤 胆管损伤也是LC术后黄疸的常见原因。损伤原因主要与个人技术能力不足、胆囊三角区局部病变重、存在解剖变异等因素有关。根据损伤发生机制分为胆管横断伤、胆管夹闭、胆管撕裂伤、胆管电凝伤等，术后黄疸主要涉及左右肝管、肝总管及胆总管的横断伤或夹闭伤，以胆总管或肝总管损伤最为多见[6]。损伤发生后主要表现为术后早期的无痛性黄疸。腹部B超可见肝内胆管扩张，MRCP、CT、ERCP检查可进一步显示胆管的连续性及完整性破坏，并可明确胆管损伤的位置。一般认为术后72 h内发现的胆管损伤组织炎症水肿较轻，可以一期行胆管空肠Roux-Y吻合或胆管对端吻合，当不具备一期手术条件时，可以暂时行胆道穿刺引流，3～6个月后行择期胆肠吻合术[7]。本组胆管损伤均一期施行胆管空肠Roux-Y吻合或胆管对端吻合术，术后恢复顺利，随访效果好。

3.3 肝细胞性黄疸 资料显示HBV、HCV感染引起的慢性肝病易合并胆囊结石，且随着肝损害程度加重而发病率越高[8]。本组1例合并有乙型肝炎、肝炎后肝硬化的LC术后黄疸发生原因估计与术中大量出血导致肝脏损害有关。同时，术前对手术难度估计不足导致手术时间过长、经肝代谢的麻醉药物积蓄过多，在有基础肝病的情况下使得肝脏损害加重有一定关系。化验检查有肝细胞损害证据，影像学检查排除了梗阻性黄疸存在，结合术前肝病史，可以作出肝细胞性黄疸诊断，予以保肝支持及抗病毒治疗即可。

综上所述，LC术后引发黄疸的原因主要为胆管继发结石、胆管损伤、肝细胞性黄疸，在临床中应注重分析具体原因，采用针对性治疗手段，提高治疗效果。

[1]黄洁夫，陈孝平，董家鸿.肝胆胰外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：506.

[2]牛军，宋炜，樊薇，等．NOTES-经自然腔道(阴道)内镜下胆囊切除术31例[J]．中国现代普通外科进展，2009，26(1)：931-933.

[3]王巍松，钱蕾，俞杰，等．腹腔镜胆囊切除术后黄疸的原因与分析[J]．肝胆胰外科杂志，2014，11(12)：65-66.

[4]Schimer BD，Winters KL，Edlich RF.Chole-lithiasis and cholecystitis [J].J Long Term Eff Med Implants，2005，15(3)：329-338.

[5]Yang XM，Hu B，Pan YM，et al.Endoscopic papillary large-balloon following limited sphincterotomy for the removal of refractory bile duct stones：Exeperience of 169 cases in a single Chinese center[J].J Dig Dis，2013，14 (3)：125-131.

[6]Kenneth J.McPartland，James J.Pomposelli，et al.Iatrogenic Biliary In juries:Classification，Identification，and Management[J].Surg ClinN Am，2008，88(30):1329-1343.

[7]龚平明，姚成礼，罗海涛，等．腹腔镜胆囊切除胆管损伤一期修复22例[J]．中国现代普通外科进展，2013，16(2)：154-156.

[8]汤绍辉，黄秋燕，周金梅，等．乙型肝炎病毒相关慢性肝病合并胆囊结石的危险因素分析[J]．解放军医学杂志，2014，39(6)：485-488.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.047

A

1672-9455(2015)10-1443-02

2014-12-12

2015-02-10)

△通讯作者，E-mail：Flfandeqing@126.com。