李庆东，邓和军(重庆市肿瘤研究所 400030)



胰十二指肠切除术后严重并发症的临床分析

李庆东，邓和军△(重庆市肿瘤研究所 400030)

目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)后严重并发症的临床特点及防治方法。方法 回顾性分析该院70例进行PD患者的临床资料。结果 术后严重并发症发生率27.1%(19/70)，无手术死亡。主要并发症为胰瘘8例(11.4%)，腹腔内大出血3例(4.3%)，腹腔内积液伴感染4例(5.7%)，胃瘫2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)。结论 手术操作准确且围手术期管理精细能减少PD术后并发症发生率。

胰十二指肠切除术； 严重并发症； 胰瘘； 腹腔内大出血

胰十二指肠切除术(PD)是治疗腹部肿瘤的主要手术。该术式切除范围宽、创伤大、术后并发症较多且程度较重[1]。现探讨该院70例进行PD患者的病例报告，分析术后并发症发生率。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2014年7月该院PD患者70例，男43例，女27例，年龄21～86岁，平均年龄(65±3)岁。其中十二指肠乳头腺癌29例，胰头导管腺癌17例，胰头腺鳞癌2例，胰头黏液癌1例，胆管下端腺癌19例，十二指肠降段恶性间质瘤1例，胰头实性假乳头瘤1例，全部患者均经术后病理证实。

1.2 手术方法 所有病例采用经典的Child法重建消化道，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段切除及区域淋巴结清扫；重建是将胰管、胆总管和胃分别与空肠吻合，胰肠吻合采取端端套入式加捆绑法吻合[2]。在胰颈部横断胰腺的上、下缘各缝扎1针，胰腺断端使用3-0 Prolene间断U型缝合，胰腺出血点应用5-0 Prolene缝扎,游离胰腺残端2～3 cm，从断面找出主胰管，选择合适管径的硅胶管10 cm，在其末端剪2～3个侧孔，向胰管内插入3～5 cm，并用可吸收线缝合固定在胰管开口处。上提空肠断端，向外翻转3 cm，采用电凝处理外翻的空肠黏膜，使其丧失分泌功能，将胰腺断端与空肠黏膜作间断缝合，先后壁再前壁，硅胶管送入空肠内[3]。翻还空肠，自然套入胰腺，再将胰腺前后壁与空肠浆肌层断端之间缝合数针，应用7号丝线环绕空肠套入段结扎捆绑。注意空肠血供，使空肠壁与胰腺紧密相贴，松紧合适，阻止液体在两层间流通。距胰肠吻合口约20 cm处行胆肠吻合，使用3-0可吸收线单层间断缝合；胃后壁与空肠使用吻合器侧侧吻合，并将“附带营养管之胃管”，通过吻合口，将胃管前端放入空肠输入袢内，将“营养管”送至空肠输出段20 cm。关腹前行空肠袢造瘘，将1根0.5 cm剪有侧孔的乳胶管一端放在空肠内，一端从腹壁引出，直接把胆汁、胰液引流至腹外，在胰肠、胆肠吻合口附近各放置1根引流管。

2 结 果

70例患者中有19例出现严重并发症，8例出现2种及以上并发症。其中胰漏8例(11.4%)，腹腔内大出血3例(4.3%)，腹腔内积液伴感染4例(5.7%)，胃瘫2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)，无手术死亡病例。本组8例胰瘘，处理方法主要是充分引流，包括调整引流管位置或超声引导下穿刺引流，以及使用生长抑制素类似物，加强营养支持等治疗，均获好转。3例腹腔内大出血，发生率4.3%，无病死。1例早期出血，因出血量大，急诊手术探查，为钩突残端结扎线脱落所致，予以缝扎止血。2例晚期出血，为术后胰瘘所致，其中1例及时行动脉DSA检查，发现为胃十二指肠动脉残端出血，行介入栓塞治疗后出血停止；另1例因出血迅猛，急诊再次手术，术中见腹腔黏连严重，为胰肠吻合口裂开、出血，予以止血后，封闭原胰肠吻合之空肠端，另行胰肠端侧吻合，术后出血停止。4例腹腔积液伴感染，经穿刺引流处理，均好转。2例胃瘫发生率2.9%，均为老年患者，且合并糖尿病，经过综合治疗后痊愈。

3 讨 论

PD是腹部复杂手术，操作繁琐，涉及多个脏器，容易出现严重并发症，甚至危及生命，且住院时间较长。

3.1 胰瘘 胰瘘是PD术后严重并发症之一，多发生在术后第3～7天，其发生率在众多研究报道中各有不同(2%～20%)，与吻合方式、组织血供、术后营养以及围手术期处理等因素有关[4]。有文献认为“套入式捆绑法”胰肠吻合能较好预防胰瘘，且手术时间缩短[5]。近年来也有学者研究表明采用胰管-空肠黏膜对黏膜吻合或胰管-胃黏膜对黏膜吻合，可以减少胰漏及出血并发症。本组均采用“套入式捆绑法”行胰肠吻合，胰漏发生8例，占11.4%，与相关文献报道基本一致[4]，本组病例发生胰瘘的原因：(1)行胰肠吻合时，空肠端血供及静脉回流情况要良好。(2)胰腺断端采用3-0 Prolene间断U型缝合，胰腺的出血点使用5-0 Prolene缝扎。(3)作胰肠捆绑时切忌过紧，可放一血管钳尖打结，防止空肠端血运障碍。(4)插入与原胰管管径相适应的硅胶管来引流胰液，并用可吸收线在胰管口缝合1～2针来固定硅胶管[6]。(5)行空肠袢造瘘，可直接把胆汁、胰液引流至腹外，减轻空肠袢内压力。(6)将胃管前端经胃肠吻合口放入空肠袢内，胃内段胃管剪2～3个侧孔，同时引流胃及空肠袢；将“营养管”送至空肠输出段。(7)腹腔引流要充分，引流口要松弛，可放置2根潘氏引流管。(8)术后早期持续应用生长抑制素等抑制胰液分泌药物[7]。(9)梗阻性黄疸严重者术前行PTCD减黄。有报道显示胰瘘常发生在术后第7天，与进食有关[8]。因受食物刺激，产生大量胰液、胆汁、肠液潴留在空肠袢内，引起高压导致吻合口破裂。本组结果提示术前置入“附带营养管之胃管”非常重要，术中经胃肠吻合口将“营养管”送至空肠输出段。术后早期可经空肠营养管予以肠内营养，并保留之，不应过早拔出，患者不但能获得营养支持，又能预防肠道菌群失调，并可减少胆胰液的分泌；既可预防胰瘘，又可在胰瘘发生后输送营养。总之，减少胰瘘的关键是吻合口的质量、良好的血运、通畅引流以及营养支持。

3.2 腹腔内大出血 腹腔内大出血也是严重的并发症之一，发生率为5.7%～8.8%，病死率达11.0%～47.0%，分为早期出血和晚期出血[4,9]。国际胰腺手术研究协作组将术后24 h作为早期出血和晚期出血的分界点，早期出血常与手术操作或凝血功能障碍有关，予以输血、止血治疗[10]。若出血加剧，应积极手术止血。而晚期出血往往与胰瘘、胆瘘、腹腔积液感染等并发症侵袭周围血管相关。有学者研究认为是胰瘘形成的假性动脉瘤破裂，应行动脉造影栓塞止血[11]。因术区黏连重，再次手术止血应慎重。本组患者腹腔内大出血发生率约4.3%，略低于有关文献[4]。本组结果表明，减少术后腹腔内出血的主要方法有术中止血要彻底，血管分支应逐一结扎或缝扎；断胃十二指肠动脉时勿用钳夹；大静脉用无损伤血管缝线缝扎[12]；血管附近渗血可用氩气刀止血，并将生物蛋白胶喷洒在吻合口周围。

3.3 腹腔积液伴感染 腹腔积液伴感染也是PD术后严重并发症，常因腹腔引流管放置不到位，或引流口过紧，引流不充分，腹腔内积液不能排除，同时也因患者低蛋白血症、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。本组发生4例，占5.7%，低于文献报道的34%～41%[4]。减少术后腹腔积液伴感染发生率的方法：(1)由于手术创面大，止血要彻底，结扎要可靠、防止淋巴液渗漏。(2)完整切除胰腺钩突，避免残留分泌胰液。(3)做完胰肠、胆肠吻合后，及时放置该区域腹腔引流管(若关腹前再放置，可能引流不到位)。(4)冲洗术区，减少污染。(5)引流口要松驰，置双腔管充分引流、术后冲洗。(6)术前治疗糖尿病，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，尿糖(±～+)，尿酮(-)为宜。(7)预防使用抗菌药物，术中超过3 h再加用1次。(8)早期经空肠营养管内予以营养支持，可以减少感染的发生率[13]。临床上术后腹腔积液有时不易发现，要仔细观察，必要时行超声检查。若患者频繁出现呃逆，应警惕膈下积液的可能。若发生腹腔积液，则在超声定位下穿刺、置管引流，并反复冲洗，并做细菌培养，选择合适的抗菌药物。

3.4 胃瘫 胃瘫是经过一项或多项检查提示无胃肠道机械性梗阻，但有胃潴留，胃引流量大于800 mL/L，且10 d以上[14]。与老年患者、合并糖尿病、营养不良、腹腔严重感染、胃迷走神经损伤、胃肠吻合口水肿、电解质紊乱、精神等因素有关。有研究报道表明PD术后胃瘫发生率为7%～41%[15]。一般采用非手术治疗：胃肠减压、高渗盐水洗胃、促胃动力药、针灸、中药、营养支持治疗等。本组患者胃瘫发生率(2.9%)显著低于相关报道[15]。本组认为围手术期积极控制血糖、加强营养支持治疗至关重要。术后若发生胃排空障碍，可在胃镜下重置“附带营养管之胃管”，将胃管前端放过胃肠吻合口，并将营养管放入空肠远端，这样既可引流减压又可起引导作用，引导胃内容物进入空肠，同时经营养管也能给予空肠内营养，改善患者的营养状况。临床工作中，一旦发生胃瘫，因需要长时间留置胃管，患者依从性差，尤其是老年患者，甚至出现精神障碍，应多予以关心、开导，帮助其树立信心，也可以予以药物治疗。

3.5 肺部感染 肺部感染是术后病死的重要原因，尤其是老年患者。有学者研究显示老年患者PD术后肺部感染发生率为26.7%[16]。本组发生2例，占2.9%，术前均合并有慢性肺部疾病，显著低于其他报道。术前应督促患者戒烟，予以雾化吸入；并行肺功能检测；置胃管时应避免患者呛咳、呕吐，导致吸入性肺炎发生；术后要尽早鼓励患者做深呼吸、改变体位、雾化，协助拍背、促进咳嗽、排痰，做痰培养、选择合适抗菌药物等。有的患者因胃管置入时间较长，需要特别注意肺部感染。

综上所述，PD是腹腔大手术，只有不断改善术中手术技巧、精细操作、完善围手术期护理、医疗团队共同协作，才能减少术后并发症发生率，以及及时发现和正确处理并发症。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.045

A

1672-9455(2015)11-1604-02

2014-12-16

2015-02-18)

△通讯作者，E-mail:cqdhjl@126.com。