刘德龙，欧云生

·文献综述·

脊柱转移瘤的微创治疗现状

刘德龙，欧云生

（重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016）

随着肿瘤相关领域及脊柱外科技术的发展，脊柱转移性肿瘤的治疗理念逐渐发生变化，微创技术已成为脊柱转移瘤治疗的重要方法。本文就临床应用较广泛的脊柱转移性肿瘤微创治疗方法的适应证、优缺点、疗效和并发症等做一综述。

脊柱；转移瘤；微创；治疗

脊柱转移性肿瘤是最常见的脊柱肿瘤，可发生于50%癌症患者，其发生率约为原发性脊柱肿瘤的20倍。大多数脊柱转移性疾病起源于椎体后份和（或）椎旁组织，沿着神经根走行穿过椎间孔进入椎体，约70%死于癌症患者尸检后发现脊柱转移，椎体为脊柱转移瘤最常见部位[1]，胸腰椎受累较其他椎体常见。患者临床表现为：进行性加剧的腰背痛，脊柱不稳，可伴有高钙血症、椎体病理性骨折；脊髓受压导致双下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁甚至完全瘫痪，严重影响患者的生存质量及远期生存率。脊柱转移瘤患者中位生存期为7个月，分布在3～16个月之间。同时伴随硬膜外转移者中位生存期为36个月。短暂的预期生存期及伴随的系统性疾病决定脊柱转移瘤主要治疗手段为姑息疗法[2]。治疗首要目的为改善患者生活质量、维持或改善神经功能及减轻疼痛。

目前治疗方法包括：使用双磷酸盐类药物，常规体外放射治疗，立体定向放疗，化疗，开放性手术减压内固定，骨水泥灌注，微创内固定手术，放射性粒子植入，射频消融术等。

开放性手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复时间长，对于多节段椎体损害，前路及后路手术均难以施行[2]。近年来肿瘤治疗方法的进步，提高了各型癌症患者的生存率，但10年后脊柱转移性肿瘤的发病率将随癌症患者的生存期延长而明显升高，因此，脊柱转移瘤的治疗方法亟待改善。

微创治疗相对于开放性手术的优势在于可减少肌肉创伤、失血量、费用及住院时间[3]，更易为脊柱转移性肿瘤患者接受。本文就临床应用较广泛的微创治疗技术的适应证、优缺点、疗效和并发症做一综述。

1 经皮椎体成形术（Percutaneous VertebroPlasty，PVP）

经皮椎体成形术为减轻椎体压缩性骨折疼痛、增加椎体强度及稳定性的微创手术。利用骨穿刺针经皮直接穿刺，经过椎弓根至椎体内注入骨水泥，骨水泥固化过程中产热可使肿瘤组织坏死，骨水泥稳定椎体微骨折同时毁损神经末梢来缓解疼痛，通过恢复椎体部分高度以稳定和加固椎体、恢复椎体强度，防止椎体进一步塌陷。PVP首先报道于椎体血管瘤患者的治疗，后逐步应用于椎体转移瘤、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤以及骨质疏松所致椎体压缩性骨折等的治疗，并取得了较好的临床疗效[4]。作为一种治疗脊柱转移性肿瘤所致病理性骨折的微创疗法，PVP已逐渐为脊柱转移瘤患者所接受。

下胸椎和腰椎在术中透视下即可较顺利通过椎弓根穿刺进行PVP，对于上胸椎和颈椎，由于椎体较小，椎弓根狭窄，多在术中CT辅助下进行。

PVP用于脊柱转移性肿瘤的主要治疗目的为解除神经根压迫及脊髓压迫，重建脊柱解剖结构。Chew等[5]应用PVP治疗128例脊柱转移瘤（87例）及多发性骨髓瘤患者，VAS评分由术前（7.75±1.88）分降至术后（4.77±2.69）分，腰椎功能障碍问卷（Roland-Morris Questionnaire，RMQ）由（18.55±4.79）分降至术后（13.5±6.96）分，生活质量得到明显改善，并发症包括1例骨水泥渗漏压迫腔静脉，1例局部血肿及1例胸1区域感觉丧失，其中转移瘤患者5年生存率达25%。Farrokhi等[6]应用PVP治疗25例脊柱转移性肿瘤所致病理性骨折患者，术后24 h及2个月VAS评分较术前显著降低，44%患者发生骨水泥渗漏，包括椎旁、椎间、硬膜外渗漏，全部骨水泥渗漏未引起临床症状及神经根性症状。Sun等[7]应用PVP治疗43例伴硬膜外侵犯的脊柱转移瘤患者，疼痛缓解率术后1个月为89.7%，术后3个月87.5%，术后6个月86.9%，术后1年为84.6%；全部治疗节段中69.6%出现少量骨水泥渗漏但无相关并发症，PVP术后未发现与脊髓及马尾受压相关症状。Cotton等[8]在脊柱转移性肿瘤中应用PVP并指出，即使病灶内骨水泥填充不足也可以达到止痛作用。

PVP适应证：溶骨性骨转移瘤破坏椎体或椎体病理性压缩骨折，放疗抵抗，脊髓压迫，急性或进行性加重的神经功能损害，曾行脊髓放疗，但疗效不满意，脊柱不稳，预期生存期大于3个月患者。相对禁忌证：椎体压缩程度超过75%或椎体后缘病理性骨折。禁忌证：骨水泥过敏，神经根受压，整体状况差及预期生存期短等患者[9]。并发症：骨水泥渗漏，脊髓压迫、感染、气胸及栓塞。大多数并发症与骨水泥在皮质缺损处渗漏有关。但这些并发症大多不引起临床症状[8]。

作为一种局部治疗，PVP可以联合其他疗法应用以获得互补效应并增强疗效。PVP的缺点在于虽可固化目标节段椎体，但却可导致临近的正常椎体发生骨折，最常见并发症为骨水泥渗漏，有时骨水泥可渗漏至椎管引起脊髓压迫或神经根压迫症状，熟练的操作及合适的骨水泥粘度可有效减少渗漏及相关并发症发生。Meyer等[10]指出化学药物浸润的骨水泥可能用来控制局部复发，其实际疗效需要进一步证实。

2 经皮球囊扩张椎体后凸成形术（Percutaneousballoon KyphoPlasty，PKP）

1994年Wong等设计研制出一种可膨胀性球囊，经皮穿刺置入椎体，通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸畸形，并可有效避免并发症，该技术被称为PKP。作为PVP的改良手术方式，PKP较PVP优点在于其具有增加椎体强度、恢复伤椎高度、矫正后凸畸形、恢复脊柱正常生物力学特性的作用。

该技术于透视下经椎弓根穿刺后沿工作套管置入球囊，透视球囊位于椎体前中部。撑开球囊使病椎膨胀并恢复一定高度后注入骨水泥。

Sedat Dalbayrak等[11]应用PKP治疗31例脊柱转移瘤或多发性骨髓瘤所致压缩性骨折患者，术前患者主要表现为疼痛及神经功能缺损，术后视觉模拟评分（VAS）为1.6±1.3分（术前7.2±2. 2），胸椎及腰椎椎体丢失高度分别为22.4±10.0%、18.4±10.4%（术前分别为27.8±11.3%和27.7±12.5%），胸椎及腰椎后凸角为17.0±9.8°、10.4±7.2°（术前分别为 21.2±11.4°和 15.3±8.8°）。Lykomitros等[12]应用PKP治疗颈椎（涉及C2-6）转移性肿瘤患者2例，术中、术后未见明显并发症，术后患者疼痛均得到明显缓解，颈部僵硬感明显改善并除去颈托。Lim等[13]应用PKP治疗伴随椎体前壁大部缺损及神经功能损害的病理性骨折患者并取得良好疗效，有效缓解患者疼痛并明显改善患者运动及排泄功能，同时高粘度骨水泥的应用避免了骨水泥渗漏的发生。

PKP适应症包括不伴神经功能缺失的椎体肿瘤转移所致疼痛及脊柱失稳。禁忌症同PVP。

Garfin等[14]认为PKP的主要并发症为骨水泥渗漏，进而压迫周围血管、神经及重要器官，骨水泥渗漏率约为5～8%，约2%～3%骨水泥渗漏患者需行二次手术。Sedat等[11]指出PKP在球囊扩张过程中可能将椎体内肿瘤推向椎管。Zhao等[15]指出选择合适的患者、合适的骨水泥粘度、骨水泥注射量及骨水泥注射器的精确定位共同决定了手术的成功与否，这些参数可导致不同PKP技术研究中手术成功率的变化。

3 射 频 消 融 术（RadioFrequency Ablqtion，RFA）

影像引导下的射频消融是一种近期出现治疗脊柱转移性肿瘤的技术，它利用X线透视引导下定位的电极在热凝固过程中杀死肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，且该技术对周围组织损害较小。一般设置消融温度为（95±5）°C，治疗时间 10 min，功率 150 W。启动射频消融仪，当温度达到 95°C后机器开始倒计时。在无重要神经、血管及重要脏器损伤的前提下，消融边界应该超出肿瘤边界1.0 cm。

射频消融术治疗脊柱转移性肿瘤的适应证：患者预期生存期较长（＞6个月），因各种原因不宜行开放手术；无脊髓、神经根压迫或有神经根性压迫症状但拒绝行开放手术治疗；一次性治疗尽量不超过3个椎体。

Callstorm等[16]指出，RFA对脊柱转移性肿瘤所致严重疼痛的缓解有效且安全。Kashima等[17]于40例患者共54个节段行射频消融术，疼痛缓解率达96.6%，中位生存期7.1个月，且未见手术相关并发症。Ha等[18]于减压融合内固定后应用射频消融治疗4例脊柱转移性肿瘤患者，术后无相关并发症，平均10个月的随访中，3个月时除1例仍存在神经及脊柱机械性不稳的相关症状外，其余患者上述症状均得到明显改善。

RFA虽然可以有效缓解脊柱转移性肿瘤患者的疼痛症状，但不能改善神经功能或防止病理性骨折。联合椎体成形术则能取得较好的临床效果。PVP在透视引导下直接向病椎灌注骨水泥，重建脊柱稳定性，同时在射频消融的热凝固过程中除去残留的肿瘤组织或损坏的神经，Zheng等[19]在26名患者的38个椎体行RFA联合PKP手术，结果显示全部患者疼痛得到明显缓解，术后3 d为疼痛高峰，术后6个月VAS＜5分，术后疼痛可通过药物缓解。刘恩志等[20]采用PKP联合射频消融治疗21例脊柱转移性肿瘤患者，1例术后14d并发肺部感染死亡，其余患者疼痛明显缓解，生活质量较前提高，他们指出，3例高龄患者术后疼痛缓解后复发与椎管内存在占位有关，RFA联合PKP治疗合并严重椎管占位者疗效不佳。闫峰等[21]也证实RFA联合PKP缓解脊柱肿瘤患者疼痛及重建脊柱稳定性的有效性。然而，骨水泥渗入椎间孔、硬膜外、硬膜下以及椎旁静脉等并发症限制了射频消融联合PVP及PKP等技术的应用。后续研究应斟酌骨水泥粘度、注射量及注射器的定位精确度等参数的选择，并严格控制患者入选标准，以使RFA联合得到更广泛的应用。为进一步确定射频消融的疗效及安全性，应继续关注与相关治疗手段的对比研究及长期随访结果[18]。

4 放射性粒子植入术（Radiant Seeds Implantation）

放射性粒子植入术是一种将放射源植入肿瘤内部，让其持续释放出射线以杀伤肿瘤的治疗手段。过去的10年中，放射联合手术在治疗椎体及椎旁转移性肿瘤中的作用日益明显，该技术可提供最佳临床治疗放射剂量且不损害脊髓及神经组织。放射手术后可行椎弓根螺钉固定及经皮椎体后凸成形术等[22]。125I作为合成的放射性碘粒子，通常用于短距离放射治疗，125I可携带足够放射剂量精确到达病灶，产生良好的治疗效果且对正常组织损伤小。在初始的半衰期中，破坏大部分肿瘤细胞，这有利于延缓脊柱病变进展并便于后续临床操作。

操作要点：术前1～2周CT评估肿瘤体积，计划靶体积包括全部肿瘤组织以外的0.5～1 cm组织，由治疗计划系统决定外围放射剂量及粒子植入数量。基于肿瘤组织的大小和密度及与周围组织的关系，放射源得以准确定位。插入18号针并间隔1 cm平行排列，至少超出最大肿瘤体积外1 cm，同时注意保护周围血管。Mick植入器间隔1 cm植入125I粒子。

125I粒子植入现已成功应用于前列腺癌治疗，但在其他肿瘤治疗中，125I应用剂量尚无统一标准，因此临床经验在实践中作用重大。Yang等[22]对50例胸腰椎脊柱转移瘤患者行PVP联合碘粒子植入治疗，联合组患者生活质量较单纯放疗组明显提高，且无明显并发症，PVP联合碘粒子植入可有效延缓肿瘤进展，提高患者生活质量。该研究指出，虽然成骨性脊柱转移性肿瘤病灶阻碍进针路线，椎体内高压力可增加骨水泥渗漏风险，但研究结果显示，成骨性脊柱转移性肿瘤并非PVP的禁忌证。Huang等[23]应用经皮椎体成形术联合CT引导下125I粒子植入治疗18例胸腰椎转移性肿瘤患者，平均每个椎体注入3.5 mL骨水泥、植入26颗125I粒子，术后2个月VAS评分较术前明显改善。Wang等[24]应用125I植入治疗19例脊柱转移性肿瘤及椎旁肿瘤患者，术后无相关并发症，平均随访22个月，1、2、3、5年控制率分别为63%，47%，31%，3%。术后1、2、3、5年生存率为74%，56%，43%，43%，中位生存期33个月；84%患者运动功能改善或完全恢复正常。他们指出，通过治疗计划系统决定125I粒子植入剂量可确保在放射性粒子的半衰期中取得确切的治疗效果，且减少患者的不适感及生活不便。虽然研究随访中患者仍发生肿瘤的复发和转移，但该技术的局部控制效果令人满意。

王皓等[25]认为严格把握适应证是行放射性粒子植入的前提，其适应证包括：初治患者经骨科评估手术风险大、手术难以根治切除肿瘤者；术后、放疗后复发患者；不愿接受手术、放疗者，临床上不推荐照射剂量超过45 Gy。

Yang等[22]指出125I粒子植入过量可能导致肌病，放射毒性及损伤可于术后立即或延迟发生。尽管该技术局部控制疗效较好，但如何避免后期肿瘤复发及转移仍需进一步研究及改进。

5 经皮椎弓根螺钉固定（Percutaneous Pedicle Screw Fixation，PPSF）

开放手术应用椎弓根螺钉固定需要广泛的组织切开以进行螺钉置入和棒安装，组织创伤大，失血量大。PPSF技术的兴起，明显改善了椎体骨折的治疗效果[26]。PPSF同样适用于脊柱转移性肿瘤所致病理性骨折，通过固定骨折椎体的上下各1-2个椎体，条件允许时联合PVP，可同时重建脊柱稳定性并控制肿瘤进展，为脊柱失稳患者提供了一种快速、微创的重建脊柱稳定性的方法。

KIM等[27]应用PPSF治疗脊柱转移性肿瘤所致病理性骨折患者16例，纳入研究患者腰背部疼痛药物治疗无效且椎体后份大块缺损，无或较少硬膜外侵袭，Tomita评分>5分，预期生存期3～6个月。全部患者术后1 d可自行活动，术后4～7 d出院，术后病椎Cobb角明显减小，患者生存质量得到明显改善，平均生存期（335.6±63.5）d，他们指出，对于不适于椎体成形术且不宜行开放手术且需重建脊柱稳定性患者，PPSF是一种可靠选择。

应用PPSF的目的为重建椎体稳定性，控制肿瘤进展则需联合椎体成形术或后期放化疗等。PPSF适用于需要行椎体固定以维持脊柱稳定性且难以耐受或不需要行开放减压及前路椎体重建（无脊髓及神经受压）者[28]。该技术不适于预期生存期较长、非单纯椎体失稳患者[29]。相对于上述微创技术，PPSF应用于脊柱转移性肿瘤治疗的文献报道较少，原因可能为随着肿瘤患者生存期普遍延长，患者及家属更倾向于选择较彻底的治疗方法，但作为脊柱转移性肿瘤微创治疗技术的重要补充，PPSF有效联合其他治疗方案（椎体成形术、射频消融术等）的远期临床应用疗效值得期待。

脊柱转移性肿瘤的微创治疗因其创伤小、并发症较开放性手术少、费用低、住院时间短等优点，逐渐为患者和脊柱外科医生所接受。上述治疗方法对治疗脊柱转移性肿瘤均可取得较好的治疗效果，但如何进一步提高疗效、减少并发症及降低手术操作难度仍需进一步探索和研究。相信在不远的将来，通过结合药物、放化疗及新兴技术，微创技术必将在脊柱转移性肿瘤治疗方面发挥更大的作用。

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R738.1

A

1005-7234（2015）05-0414-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-03-23；

2015-04-29

作者介绍：刘德龙（1988-），男，吉林籍，硕士在读

研究方向：脊柱外科

欧云生

电 话：13996428571

电子信箱：543224551@qq.com