叶红

(广东省农垦中心医院放射科，广东 湛江 524000)

肝内周围型胆管细胞癌的CT表现

叶红

(广东省农垦中心医院放射科，广东 湛江 524000)

目的 分析肝内周围型胆管细胞癌(IHPCC)的CT影像学特征及其与病理的相关性，提高对肝内胆管细胞癌CT诊断水平。方法回顾性分析我院2010年12月至2014年4月期间经手术或穿刺活检，病理证实的27例肝内周围型胆管细胞癌的CT表现，其中15例行穿刺组织活检，12例行手术治疗。结果27例平扫呈低密度灶，边界不清。增强扫描动脉期有21例呈轻度强化；3例无强化，门脉期及延时期均逐渐向中心呈斑片、网格状强化；3例动脉期边缘明显环状强化，其中2例门脉期及延时期均逐渐向中心呈斑片、网格状强化，1例门脉期强化稍减退。结论肝内周围型胆管细胞癌的CT表现早期边缘轻度强化或不强化，延迟后逐渐向中心不均匀强化，但对强化不典型的病灶，应结合其间接征象和临床资料。

肝脏；周围型胆管细胞癌；体层摄影；鉴别诊断

肝内胆管细胞癌也称为肝内周围型胆管细胞癌(Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC)，是发生在肝脏小胆管的胆管上皮细胞癌，组织学类型虽然属于原发性肝癌，但病理及临床表现却截然不同，占原发性肝癌的5%～10%[1]。肝内胆管细胞癌恶性程度极高，临床表现不典型，对放疗、化疗和介入治疗都不敏感，要想提高患者生存率，就必须早期准确诊断，尽早将病灶切除。本文回顾性分析27例经病理确诊为肝内胆管细胞癌的CT表现，旨在提高肝内胆管细胞癌早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2010年12月至2014年4月期间经手术或穿刺活检术，病理证实的肝内胆管细胞癌27例。其中男性15例，女性12例，年龄30～84岁，平均57.6岁。临床征状主要表现为右上腹部胀痛15例，黄疸10例，畏寒、高热5例，乏力、食欲减退8例和消瘦2例。有3例既往行肝内胆管取石术。实验室检查显示，总胆红素及直接胆红素增高18例，甲胎蛋白(AFP)均正常，癌胚抗原(CEA)阳性者6例，糖蛋白(CA-199)升高者10例。15例行穿刺组织活检，12例经手术治疗。

1.2 仪器与方法 CT扫描采用HOSPEED ZX/I GE螺旋CT机。常规检查前晚10点后禁食，次日早晨检查前30 min口服500 ml温水或稀释后的复方泛影葡胺(稀释比例：76%的复方泛影葡胺20 ml：1 000 ml)，上机前5 min再服相应的温水或泛影葡胺500 ml，使胃和十二指肠充盈。所有病例均行上腹部CT平扫加增强扫描。扫描范围从膈上至肾脏下缘，扫描层厚10 mm，层间距10 mm，重建层厚5 mm。扫描条件为120 kV、150～200 mAs。对比剂为非离子型对比剂碘海醇300 mg/ml或碘普罗胺300 mg/ml，使用高压注射器经肘静脉给药60～75 ml，注射流率2.0～3.0 ml/s。动脉期扫描于注射造影剂后20～30 s开始扫描，门脉期60～70 s扫描，延迟期6～10 min扫描(常规6 min扫描，病灶较大时延时10 min扫描)。

2 结果

27例中22例为单发，5例为多发；肝左叶者13例，肝右叶者9例，同时累及左右叶2例，累及左叶、尾状叶1例。平均大小约5.32 cm×4.83 cm。CT平扫多表现为类圆形或不规则低密度灶，边缘模糊，与正常肝组织分界不清。增强扫描动脉期有21例呈轻度环状、线样、网格样强化，3例无强化，门脉期及延时期均逐渐向中心呈斑片、网格状强化(图1)。3例动脉期边缘明显环状强化，其中2例门脉期及延时期均逐渐向中心呈斑片、网格状强化(图2)，1例门脉期强化减退，呈快进快出表现。3例邻近肝组织动脉期明显强化，门脉期强化减退，延迟期与正常肝实质呈等密度(图1)。10例伴肝内胆管结石，18例伴有肝内胆管扩张，3例肝内胆管积气(图3)，1例有肝硬化。13例伴有肝叶萎缩，其中左叶萎缩10例，右侧萎缩3例；肝门淋巴结肿大7例，肠系膜淋巴结肿大4例，腹膜后淋巴结肿大12例，右心膈角肿大淋巴结1例。

图1 同一患者平扫及三期扫描图像，肝左叶轻度萎缩，可见低密度肿物，扩张胆管包绕肿物，胆管积气积液；增强扫描动脉期肿物边缘条索、网格样强化，门脉期及延时期肿物内部及边缘逐渐强化，呈“慢进慢出”表现；邻近肝组织动脉期明显强化，门脉期强化减退，延迟期与正常肝实质呈等密度

图2 同一患者不同扫描层面动脉期图像，肝内多发病灶动脉期呈明显环状强化，肝门区见肿大淋巴结

图3 患者平扫图像，肝左叶萎缩，可见低等混杂密度肿物，其内可见胆管结石、扩张及胆管积气

3 讨论

IHPCC起源于Ⅱ级胆管到赫令氏管的胆管上皮癌。发病原因大多数学者认为与结石、胆管炎、寄生虫感染、Caroli病等有关[2-3]；有学者还认为与病毒性肝炎有关[4]。该病可分为肿块型、管周浸润型及管内型，肿块型是最多见的类型[5]。合并管周浸润型时易误诊，术后容易复发，临床预后最差；管内型易漏诊，但手术效果较其他类型好。镜下病理以腺癌为主，依生物活性可分为低、中、高分化癌。该病起病隐匿，症状、体征轻微或不典型，实验室检查部分患者CEA、CA199可升高，但无特异性。确诊仍有赖于穿刺活检或术后病理检查。

3.1 CT表现

3.1.1 直接征象 IHPCC好发于肝左叶，由于肝左叶胆管走行迂曲，结石较多见，继而导致胆道梗阻及炎症。由于长期炎症刺激，使胆管上皮产生不典型增生，最终发生癌变[6]。本组病例中发生在肝左叶者13例，肝右叶者9例，肝左叶多于右叶，10例伴肝内胆管结石。CT平扫多呈类圆形或不规则形低密度灶，其内可见更低密度囊样灶，部分患者呈单发或多发囊状，是由于肿瘤内分泌大量黏液或纤维基质发生凝固性坏死，和/或伴胆管扩张等。单发者多见，因病灶无包膜，癌细胞沿胆管侵犯，可向腔内、管壁及管腔外呈浸润性生长，边缘模糊。IHPCC组织学上主要由肿瘤细胞、纤维间质组织、凝固性坏死组织及黏蛋白构成[7-8]；其分布特点为：肿瘤细胞主要聚集于肿块的边缘，而中心区则密集分布有大量纤维基质及少量疏松肿瘤组织。因为其组织结构复杂，组织成分比例及分布存在差异，所以影像学表现具有多样性，尤其是动态增强扫描。IHPCC大多数是乏血供肿瘤，增强扫描动脉期大部分病灶边缘呈不规则环状、条索状、网格样轻度强化或无强化，本组病例动脉期轻度强化21例，无强化3例，占89%。少数为富血供肿瘤，动脉期呈明显环状强化，本组中有3例，占11%。动脉期上述表现的病理基础主要由肿瘤细胞多少及分布情况决定。如位于肿块边缘的肿瘤细胞少，血供相对少，增强早期呈轻度强化或无强化；反之，肿瘤细胞多，血供相对丰富，增强早期明显强化。当肿瘤压迫相邻的门静脉时，导致邻近肝组织血供发生异常，肝动脉血供增加，出现邻近肝组织过度灌注现象，动脉期明显强化。门脉期肿块由边缘逐渐向中心进一步强化，延时扫描整个病灶明显不均匀强化，此时病灶中心强化较边缘强化显著。造影剂进入纤维间质后再经血管间隙缓慢退出，呈“慢进慢出”表现[9]。延迟强化与肿瘤内含大量纤维组织有关。

3.1.2 间接征象 除上述直接征象外，还应注意观察其间接征象，包括肝包膜内陷、胆管扩张、淋巴结转移等。胆管细胞癌纤维组织成份较多，当病灶位于肝脏边缘时纤维组织牵拉使肝包膜内陷；当胆道梗阻发生胆汁淤积性肝硬化，和肝血管受压、侵犯导致局部肝组织血供减少时，均可使局部肝组织体积缩小、内收，肝脏边缘凹陷，此征象与肝内其他占位性病变所致的肝组织向外膨隆征象不同，对诊断和鉴别诊断有重要价值[7-9]。本组中13例伴有肝叶萎缩。癌细胞沿胆管侵犯，胆管壁不均匀增厚，管腔狭窄，走行僵直，导致胆管阻塞或原有胆管疾病，病灶内外或远端胆管扩张、胆汁淤积，形成“软藤”征象，增强扫描胆管壁呈不均匀条状强化，远端扩张的胆管受压外移，包绕病灶，形成“胆管包绕”征。临床上患者黄疸较严重，此征具有诊断特异性[10-11]。肝内胆管细胞癌沿胆管周围蔓延，侵犯神经，包绕血管，易发生淋巴道转移，而很少形成静脉癌栓，多见于肝门部、肝十二指肠韧带周围及腹膜后淋巴结转移。单慧明等[12]报道，右心膈角淋巴结转移较常见，可见45%。回顾分析本组病例中仅1例发现右心膈角淋巴结肿大，笔者考虑可能对该组淋巴结认识及重视不够，部分患者定位扫描与横断扫描时由于吸气深浅不同造成膈肌位置变化，扫描范围未达心底部。

3.2 鉴别诊断 IHPCC的临床表现不典型，且无特异性的临床检查指标。目前，临床上用于肝内胆管细胞癌的诊断手段主要为影像学检查，尤其是CT检查，掌握IHPCC的CT增强三期扫描，诊断并不难，但在出现以下几种情况时应注意鉴别诊断。①富含血供的IHPCC，应与肝血管瘤及原发性肝细胞癌相鉴别。本组1例误诊为血管瘤，典型血管瘤的强化特点为早期边缘结节样强化，强化程度较高，门脉期向中心逐渐强化，延迟后整个病灶呈较均匀的等或高密度，在病灶中心逐渐强化的过程中其边缘强化未见减退。回顾分析该误诊病例，虽有延迟强化，但早期边缘不是结节状强化，而是不规则环状、条索状强化，且强化程度较血管瘤低，延迟后病灶呈不均匀性强化，近中心强化较早期明显，边缘强化较早期减低。1例误诊为原发性肝细胞癌，原发性肝细胞癌具有典型的“快进快出”强化特点，门静脉侵犯和癌栓形成多见，但淋巴结转移少见。如患者有乙肝肝硬化病史，AFP升高，鉴别并不难。在IHPCC增强时病灶内出现增粗迂曲的肝动脉供血和病理血管影时，稍有不慎极可能误诊为肝细胞型肝癌。回顾分析此病例误诊的原因为：病灶动脉期明显环状强化，且有供血肝动脉和异常血管影，门脉期边缘强化较正常肝脏低，误认为病灶呈“快出快进”改变，忽视门脉期在边缘强化减低的同时，其内实质部分逐渐强化，并无减退，且肝门区、腹膜后可见多发肿大淋巴结。②多发病灶应与转移瘤鉴别，典型转移瘤呈“牛眼征”，病灶中心可见无强化区，很少延迟强化，而IHPCC中心可见分隔强化。③囊性胆管细胞癌应与肝脓肿相鉴别，肝脓肿主要表现为寒战、高热及肝区疼痛，白细胞及中性粒细胞增高，增强扫描可见单环或双环征，有报道，肝脓肿环形完整强化占79.31%，而囊性肝内胆管细胞癌环形完整强化占13.63%[13]。④与胆管结石合并胆管炎相鉴别，应做局部薄层扫描和动态增强扫描，如发现有局限性的胆管壁增厚、扩张的胆管腔内有结节状或乳头样的软组织，应高度怀疑IHPCC。

总之，CT动态增强扫描的特征性表现，能充分反映肿瘤的成份及分布情况。在诊断IHPCC时观察其强化特点是关键，而间接征象为鉴别诊断提供有力的依据。

[1]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,1994: 415.

[2]Han JK,Barker CS,Greer DM,et al.Cho1angiocarcinoma pictorial eassy of CT and choangiographic findings[J].Raadio Graphics, 2002,22(1):173-187.

[3]Shimo M，Kubota K.Multi-disciplinary treat ment for cholangio-cellular carcino ma[J].World J G astroenterol,2007,13(10):1500-1504.

[4]周彦明,杨甲梅,王雪峰,等.肝内胆管癌干外淋巴转移特点的初探[J].中华消化外科杂志,2007,6(2):96-98.

[5]王 刚.周围型肝内胆管细胞癌CT影像征象分析[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(6):436-438.

[6]丁 可,黄启良,唐一兵,等.不典型肝内胆管细胞癌的CT表现[J].实用放射学杂志,2013,29(5):787-790.

[7]肖远平,肖恩华,梁 斌,等.周围型肝内胆管细胞癌影像学表现与病理对照分析[J].实用放射学杂志,2006,22(8):952-955.

[8]王成林.肝脏少见类型癌病理、CT和MR诊断(一)[J].中国CT和MRI杂志,2006,4(1):48-51.

[9]李子平,郑可国,许达生.胆管细胞型肝癌CT诊断[J].中华放射性杂志,1997,31(12):825-829.

[10]任 岩,冷 冰,周 鹏,等.螺旋CT多期增强扫描在肝内周围型胆管细胞癌诊断中的应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2013, 24(7):512-514.

[11]黄向阳,苏丹柯,康 巍,等.肿块型胆管细胞癌的CT强化特点与病理特征对照研究[J].实用放射学杂志,2013,29(7):1102-1104.

[12]单慧明,王成林,黄 嵘,等.周围性肝内胆管细胞癌的CT表现特征[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(2):65-67.

[13]王红琴,杨光钊.囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿CT征象及鉴别诊断[J].放射学实践杂志,2013,28(4):424-427.

CT features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma.

YE Hong.Department of Radiology,the Reclamation Central Hospital of Guangdong Province,Zhanjiang 524000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the CT imaging features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma (IHPCC)and their correlation with pathological characteristics in order to improve the CT diagnostic level of intrahepatic cholangiocarcinoma.MethodsA retrospective analysis was made on CT images of 27 IHPCC patients in our hospital from December 2010 to April 2014.All these patients were confirmed by surgery or biopsy pathology of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,15 of whom underwent biopsy and 12 underwent surgical treatment.ResultsPlain scan showed low density foci and the boundary was not clear in all the 27 cases.In arterial phase enhanced scan,21 cases showed mild enhancement in arterial phase enhanced scan,and 3 cases showed no enhancement.Patches and reticular enhancement gradually appeared around the center in portal and delay phase.3 cases showed margin distinctly enhanced in arterial phase,2 cases of which showed gradually patches,reticular enhancement to the center in portal venous phase and delayed phase,and 1 case slightly decreased in portal vein phase.ConclusionTypical IHPCC lesion shows early edge mild enhancement or no enhancement,and inhomogeneous enhancement gradually appears around the center in delay phase.To the atypical lesions,the diagnosis and differential diagnosis of IHPCC should be made referring to the indirect signs and clinical data.

Liver;Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma(IHPCC);Tomography;Differential diagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）19—2871—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1044

2015-04-01)

叶 红。E-mail：heimiegui@126.com