符洪犊，白树堂，梁丽明，王志恒

(海口市人民医院心胸外二科，海南海口570208)

·临床经验·

保留瓣叶及瓣下结构二尖瓣置换术480例临床分析

符洪犊，白树堂，梁丽明，王志恒

(海口市人民医院心胸外二科，海南海口570208)

目的探讨保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构二尖瓣置换的临床经验和治疗效果。方法以2009年1月至2012年12月在我院行保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的480例二尖瓣置换患者为观察组，二尖瓣瓣叶全部切除二尖瓣置换的350例患者为对照组。统计分析两组患者术前、术后6个月和12个月的Tei指数、Z指数、左心室射血分数(LVEF)和右心室射血分数(RVEF)。结果观察组患者手术成功率为98.3%，术后6个月和12个月患者的Tei指数、Z指数、LVEF、RVEF逐渐好转，术后12个月各项指标测量值均优于术后6个月的测量值，差异有统计学意义(P＜0.05)。Tei指数与Z指数、LVEF、RVEF负相关，Z指数、LVEF、RVEF两两正相关，且各指标相关性分析|r|＜1且≠0具有统计学意义。术后6个月观察组患者的Tei指数、Z指数、LVEF、RVEF明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构二尖瓣置换术适用于大多数二尖瓣病变患者，对于术后左、右心功能的改善及远期生活质量的提高有重要的意义。

二尖瓣置换；瓣叶;瓣下结构；心功能

二尖瓣由瓣环、腱索、乳头肌等结构组成，对维持左心室功能起着重要作用，二尖瓣瓣膜置换破坏了这种结构完整性将会导致左心室舒缩功能异常[1]。二尖瓣置换术是治疗各种二尖瓣病变的重要手段，传统的二尖瓣置换需切除全部瓣叶及瓣下结构，这就破坏了二尖瓣结构与心室壁的连续性，左心室的力学结构遭到损害，整体的心脏功能受到影响。近年研究认为，二尖瓣部分结构的保留对术后左心室的血流动力学恢复是有益的，有助于术后早期和晚期室壁运动能力的提高[2]。本文旨在将我院近年来行保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术的手术经验和术后随访情况进行总结，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月至2012年12月在我院行二尖瓣置换术的患者中随机选取保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换患者480例为观察组，二尖瓣瓣叶全切除的二尖瓣置换患者350例为对照组。观察组患者中男性220例，女性260例；年龄17～74岁，平均(56±21)岁；术前纽约心脏学会(NYHA)心功能分级I、Ⅱ级127例，Ⅲ、Ⅳ级353例；术前左心室射血分数(LVEF)≤30%者8例，30%＜LVEF＜55%者452例，LVEF≥55%者20例；风湿性心脏瓣膜病403例，老年退行性瓣膜病和其他各种原因造成的瓣膜病变77例。对照组患者中男性121例，女性229例；年龄22～69岁，平均(54±18)岁；术前纽约心脏学会(NYHA)心功能分级I、Ⅱ级92例，Ⅲ、Ⅳ级258例；术前左心室射血分数(LVEF)≤30%者5例，30%＜LVEF＜55%者294例，LVEF≥55%者51例；风湿性心脏瓣膜病280例，老年退行性瓣膜病和其他各种原因造成的瓣膜病变70例。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组观察组采用全麻，胸骨正中切口开胸，浅低温(24℃～28℃)建立体外循环，经升主动脉根部灌注心脏停搏液，右上肺静脉根部行左心房引流，经右心房-房间隔切口，根据瓣膜和腱索病变情况分别保留全瓣、保留全部后瓣、保留部分后瓣，原则上尽可能多的保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构；保留的瓣膜折叠缝合或转移缝合于瓣环，人工瓣膜用2-0滑线连续缝合植入，植入瓣膜均为st-jude机械二尖瓣。

1.2.2 对照组对照组采用全麻，胸骨正中切口开胸，浅低温(24℃～28℃)建立体外循环，经升主动脉根部灌注停搏液，经右上肺静脉根部行左心房引流，经右心房-房间隔切口切除全部瓣叶及瓣下腱索，人工瓣2-0滑线连续缝合植入，植入瓣膜均为st-jude机械二尖瓣。

1.3 观察指标观察两组患者术前、术后6个月和术后12个月的Tei指数、Z指数、LVEF和RVEF。

1.4 心功能评估方法本研究采用心脏彩超同步连接心电图测得相关指标，通过心脏彩超先测量计算Tei指数、Z指数的必要指标，然后再计算出Tei指数及Z指数。Tei指数及Z指数是日本学者提出的临床上评价心室整体功能的新指标，Tei指数是指心室等容收缩时间(ICT)与等容舒张时间(IRT)之和与射血时间(ET)的比值，Z指数是指射血时间(ET)与舒张充盈期时间(DFT)之和与心电图R-R间期比值，测得上述指标就可以计算出Tei指数及Z指数。Tei指数、Z指数结合左右心室射血分数可以较全面、客观地反映整体心脏功能。Tei指数、Z指数测量方法简便，且不受心率、心室几何形态等影响，且可重复性强，能整体反应心脏功能[3]。为了避免误差，本研究各参数均分别测量至少连续3个心动周期取其平均值。而评估左右心室功能的LVEF及RVEF可以通过心脏彩超直接测量得到。

1.5 统计学方法本研究各组数据率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示。观察组术前、术后6个月、术后12个月心功能指标比较用ANOVA方差分析及Pearson相关分析进行检验。两组患者术后6个月的心功能指标比较采用t检验。应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。相关系数|r|＜1且≠0表明变量间存在良好的相关性。r为正数表示正相关，r为负数表示负相关。

2 结果

2.1 手术成功率比较观察组480例患者中472例成功出院，手术成功率为98.3%，其中8例因各种原因未能顺利出院(包括临床死亡及自动出院)，占1.67%。对照组350例患者中344例成功出院，手术成功率为98.2%，其中6例因各种原因未能顺利出院(包括临床死亡及自动出院)，占1.71%。两组患者的手术成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 观察组术前术后心功能指标比较观察组术前、术后6个月和术后12个月心功能指标比较，术后Tei指数逐渐减小，Z指数逐渐变大，LVEF(%)及RVEF(%)逐渐升高，心功能逐渐得到改善，采用ANOVA方差分析心功能指标显示差异均具有统计学意义(P＜0.05)。Tei指数、Z指数、LVEF和RVEF各指标间采用Pearson相关分析，Tei指数与Z指数、LVEF、RVEF负相关，Z指数、LVEF、RVEF两两正相关，见表1。

表1 观察组患者术前术后心功能指标比较(±s)

表1 观察组患者术前术后心功能指标比较(±s)

指标L V E F ( % ) T e i指数Z指数R V E F ( % )术前术后6个月术后1 2个月4 4 . 7 3 ± 8 . 4 3 6 0 . 1 3 ± 3 . 9 2a6 5 . 4 8 ± 5 . 1 4bc注：术前与术后6个月比较，aP均＜0 . 0 5；术前与术后1 2个月比较，bP均＜0 . 0 5；术后6个月与术后1 2个月比较，cP均＜0 . 0 5。T e i指数和Z指数相关分析r = -0 . 9 9 6，T e i指数和R V E F相关分析r = -0 . 9 7 3，T e i指数和L V E F相关分析r = -0 . 9 9 8，Z指数和R V E F相关分析r = 0 . 7 2 4，Z指数和L V E F相关分析r = 0 . 8 2 7，R V E F和L V E F相关分析r = 0 . 9 8 7，| r |＜1且≠0，T e i指数与Z指数、L V E F、R V E F负相关，Z指数、L V E F、R V E F两两正相关。1 . 5 5 ± 0 . 6 5 0 . 9 4 ± 0 . 4 9a0 . 6 5 ± 0 . 0 4bc0 . 6 7 ± 0 . 1 9 0 . 7 2 ± 0 . 2 1a0 . 9 1 ± 0 . 1 3bc4 6 . 1 4 ± 5 . 1 7 6 0 . 2 5 ± 4 . 2 5a6 1 . 7 4 ± 3 . 4 0bc

2.3 术后6个月两组患者的Tei指数、Z指数、LVEF和RVEF比较术后6个月观察组Tei指数小于对照组，Z指数、RVEF(%)、LVEF(%)大于对照组，观察组心功能明显优于对照组，其差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 术后6个月两组患者的Tei指数、Z指数、LVEF和RVEF比较(±s)

表2 术后6个月两组患者的Tei指数、Z指数、LVEF和RVEF比较(±s)

指标观察组对照组t值P值Tei指数0.94±0.49 1.02±0.84 -1.818 0.029 Z指数0.72±0.21 0.67±0.24 3.165 0.031 RVEF(%) 60.25±4.25 58.02±6.40 6.027 0.014 LVEF(%) 60.13±3.92 59.48±7.15 1.695 0.005

3 讨论

3.1 保留瓣叶及瓣下结构对Tei指数、Z指数、LVEF及RVEF的影响本研究发现保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换可以明显改善患者心脏功能。480例保留二尖瓣瓣叶级瓣下结构的患者术前、术后6个月、术后12个月，Tei指数逐渐减小，Z指数、LVEF、RVEF逐渐增大，且术前和术后比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，各指标两两相关性分析在双侧水平上显著相关，表明保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换对左心功能的改善有明显作用。Chockalingam等[4]的研究结果亦证实，Tei指数越小，Z指数、LVEF、RVEF越大，心功能越好。Tei指数与Z指数、LVEF及RVEF指标间具有良好的负相关性，而Z指数、LVEF及RVEF两两具有良好的正相关性。术后6个月观察组和对照组相比较，观察组Tei指数明显低于对照组，Z指数、RVEF、LVEF均明显高于对照组，其差异均具有统计学意义(P＜0.05)，进一步说明保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术对心脏功能的改善优于传统不保留瓣膜及瓣下结构的手术方法[5-6]。

3.2 保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构对左、右心室功能保护的意义左心室正常舒缩功能的维持有赖于瓣叶-瓣环-腱索-乳头肌结构的完整性，外科手术过程中最大限度保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构，即最大限度保留了左心室结构的完整，患者的左心功能得以最大限度的保留。而左、右心室共用的室间隔，两者的功能变化存在机制复杂密不可分的相互影响[7]。正常人的心脏左心室前负荷增加可使RVEF增加，RVEF主要是右心室游离壁与室间隔间内径的压缩，而其动力主要来自左心室。Gan等[8]的研究也提示单纯右室游离壁损害，室间隔运动增强，RVEF并没有明显降低；进一步研究表明右室游离壁和室间隔同时梗死时RVEF却明显降低，这说明室间隔在维持右心室的收缩功能中起着极其重要的作用。因此，保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构对左心室、室间隔的功能的保护都有重要的意义，从远期来说保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换对患者左右心功能的保护均有着不可忽视的作用[9]。

3.3 展望随着心脏外科的不断发展，保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换已经成为被越来越多心脏外科医生所认可的手术方法，二尖瓣及瓣下结构是维持左心室收缩和舒张功能重要的解剖结构，远期对保护患者右心功能也有非常积极的意义[10]。笔者认为，在不影响人工瓣膜功能的情况下应尽量保留二尖瓣瓣叶及瓣下结构，大多数患者都可以进行不同程度保留瓣膜和瓣下结构的心脏瓣膜病置手术，当然良好的外科手术操作技术、体外循环过程中的脏器保护以及围术期合理的治疗、护理对于降低手术死亡率、预防术后并发症、改善预后也起着至关重要的作用。

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Clinical analysis of 480 patients undergoing mitral valve replacement with preservation of mitral leaflet and subvalvular structures.

FU Hong-du,BAI Shu-tang,LIANG Li-ming,WANG Zhi-heng.Department of Cardiothoracic Surgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical experience and therapeutic effect of mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved.MethodsFour hundred and eighty patients who underwent mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved in our hospital from January 2009 to December 2012 were selected as observation group,and 350 patients undergoing total mitral valve replacement were enrolled as control group.Tei index,Z index,left ventricular ejection fraction(LVEF),right ventricular ejection fraction(RVEF)were compared between the two groups preoperatively,6 months and 12 months after surgery.ResultsThe success rate of operation reached 98.3%.Tei index,Z index,LVEF and RVEF showed improvement 6 months and 12 months after surgery,and the indexes 12 months after surgery were significantly better than those 6 months after surgery(P＜0.05).Tei index was found negatively correlated with Z index,LVEF and RVEF.There were positive correlations between Z index,LVEF and RVEF,with the correlation coefficient|r|＜1 and≠0.Tei index,Z index,LVEF and RVEF 6 months after surgery in the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05).ConclusionMitral valve replacement with leaflets and subvalvular structures preserved can apply to most patients with mitral valve disease.It has important implications for promoting left and right heart function,as well as improving long-term life quality.

Mitral valve replacement;Leaflet;Subvalve structures;Heart function

R542.5+1

A

1003—6350（2015）12—1810—03

2014-11-13)

海南省国际科技合作项目（编号：KJHZ2014-06）

梁丽明。E-mail：liangliming001@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0647