杨变转 李坤 常诚 翟守恒 罗慧琴 庄军

疟疾是最常见和危害最严重的热带虫媒传染病之一，目前全球每年有超过30亿人受到疟疾传播的威胁，每年新发患者超过2亿人，导致的死亡病例超过100万[1]，西非利比里亚是疟疾高发区，其中恶性疟占90%以上，部分恶性疟疾患者发病凶险，2~3 d即可出现严重并发症，威胁生命[2]。降低恶性疟疾凶险发作及病死率对稳定维和官兵的情绪十分重要[3]。从2003年开始联合国成立驻利比里亚特派团（UNMIL），简称联利团，多个国家派遣维和人员来该国维护社会秩序，疟疾成为身处该肆虐区的联合国维和人员健康的极大威胁，特别是来自非疟疾流行国的维和人员，尽管联利团有较完善的医疗体制和有效的治疗方法，但患恶性疟疾的维和人员在疟疾治疗的不同阶段均存在不同方面、不同程度的心理问题，个别病例非常严重，影响疟疾的临床疗效，为准确了解患恶性疟疾维和人员心理情况，笔者在参加中国赴利比里亚维和医疗分队（中国二级医院）驻绥德鲁地区工作期间，对2014年3-11月诊治的60例维和人员恶性疟疾患者用问卷形式对其临床不同时期出现的不同心理问题进行调查及分析，总结其心理特点，并给予有效的心理干预措施，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为2014年3-11月就诊于驻绥德鲁中国二级医院，24例门诊治疗，36例住院治疗，其中男54例，女6例，均属中国赴利比里亚驻绥德鲁中国二级医院保障的联合国驻利比里亚特派团（联利团，UNMIL）人员，60人包括维和部队18人，国际雇员16人，维和警察10人，民事警察6人，军事观察员10人，年龄18~58岁，平均35.2岁；所有病例均有蚊虫叮咬史，无输血史，疫区工作生活时间在1个月~6年。所有观察对象疟疾Ic卡检测恶性疟阳性，部分病例根据病情需要行末梢血涂片镜检疟原虫临床确诊，符合恶性疟疾诊断标准，病史1~3 d，主要临床表现为程度不同的发热、寒战、畏寒、乏力、疼痛等。6例病情凶险有较严重并发症，3例合并血小板减少，2例合并肺部感染，1例合并休克。除典型临床表现外，有38例患者存在一种或多种心理问题。

1.2 心理调查方法及干预措施

1.2.1 心理调查方法 60例患者按来源国籍不同分两组，A组为非疟疾流行国28人，其中乌克兰8人，爱尔兰7人，中国12人，韩国1人；B组为疟疾流行国32人，其中当地利比里亚16人，尼日利亚9人，印度3人，巴基斯坦4人。在心理咨询师指导下将汉密顿焦虑量表（HAMA）[4]简化和修改，设计成4个项目的问卷。由心理师对相关医护人员进行心理学系统培训。对两组患者在早期诊断、有效临床治疗的同时，对急性期（1周内）、恢复期（1个月内）进行恐惧、焦虑、孤独和失眠四个心理问题的相关问卷调查，每周至少2次与患者交流，每次时间约20~30 min。

1.2.2 心理干预措施 主要包括：（1）提高医护人员和患者的英语沟通能力，维和人员大多来自非英语国家，病员的英语水平参差不齐，必要时委派医疗队具有较高英语交流能力的医务人员参与交流，借助身体语言，进行沟通。（2）了解不同地域、不同国家、不同种族、不同信仰、不同文化背景等差异，逐渐消除医患之间因语言、地域、文化背景等差异所产生的陌生感，做好相互之间的交流和协调，建立医患双方良好的信任关系。（3）常规健康教育，重点采取口头宣教方式，结合图片、画册及其他多媒体形式详细介绍疟疾发病机理、临床特点、治疗方法及预后，只要诊断准确，治疗及时大部分病情均可得到控制。对恢复期担心复燃及以后的复发问题，应让患者明白，为预防复燃已给予常规加强治疗。恶性疟疾理论上无复发。（4）患者身处异国他乡，且疟疾肆虐，要理解患者对疟疾的担忧，对患者由于患疟疾所带来的恐惧、焦虑、抑郁和失眠等心理问题要尊重、了解和同情，设身处地为患者着想，耐心倾听患者的讲述，充分了解其心理症结，仔细记录患者的心理变化，清晰患者尚未解决的心理问题，给予充分的关心、安慰和鼓励，解答疑惑，共同分析讨论，制定对策，抵消不合理的观念，从而减轻其恐惧和痛苦，鼓励患者放下包袱，积极配合治疗。（5）对心理问题比较严重的患者，查阅相关资料，求教相关专家，制定重点患者的具体干预计划。（6）针对患者认知偏差进行干预，要让患者知道，人类的焦虑行为是源于人们对环境刺激和自身经验的错误认知，要战胜心理上的情绪障碍，如恐惧、紧张、焦虑和失眠等不适，加强对疾病的认识尤为重要，帮助他们战胜疾病。（7）个体化干预，根据不同的调查结果给予相应的心理支持，对睡眠困难的患者给予放松训练。必要时结合药物给予抗焦虑、镇静、安神和促进睡眠等治疗。

1.3 临床治疗方法

1.3.1 加强一般护理 一般护理是做好心理治疗的基础，尊重不同国家、民族的宗教信仰和饮食习惯差异，提供满意的饮食；提供舒适的病房环境，空调要调整到一个合适的温度；医疗区实施严格的防蚊措施；恶性疟疾大多高热、寒战，伴头痛、全身肌肉疼痛，在有效抗疟疾药物治疗的同时要加强对症治疗，包括物理降温、解热止痛等，及时更换潮湿的衣物和床单；对凶险恶性疟疾患者要给予特殊护理；医护人员每次操作前要和患者做简单的沟通，取得理解和配合。

1.3.2 药物治疗 60例恶性疟疾患者，34例给予蒿甲醚注射液80 mg，每日1次肌肉注射，连续5~7 d，首日加倍；20例给予双氢青蒿素哌奎片，2片，1次/8 h；12例因病情较重给予青蒿琥酯粉针，首剂量加倍，连用5~7 d。为防止复燃及复发，对使用蒿甲醚注射液和青蒿琥酯粉针，在治疗疗程结束后1周左右给予双氢青蒿素哌奎片，2片，1次/8 h；对6例病情凶险有较严重并发症的患者给予报病重，特殊护理，抗感染、抗休克、支持对症治疗。有8例患者因精神心理以及睡眠问题较严重给予阿普唑仑片0.4 mg，1~3次/d。同时积极治疗并发症及对症支持疗法，疗程5~10 d。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、疗程和疗效比较 两组患者一般资料、疗程和疗效比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料、疗程和疗效比较

2.2 两组心理调查结果 两组患者恶性疟疾急性期、恢复期异常心理问题发生情况见表2。A组心理问题在急性期恐惧、焦虑、孤独、失眠的例数明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组恢复期焦虑例数明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组心理问题在恢复期孤独、失眠例数略高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者恢复期恐惧、孤独、失眠例数明低于急性期，差异有统计学意义（P<0.01）。A组在恢复期焦虑例数略低于急性期，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组恶性疟疾急性期、恢复期异常心理问题发生情况 例

2.3 临床治疗结果 60例恶性疟疾患者，经药物治疗均临床治愈，疗程5~10 d，总治愈率为100%，未发生脑型疟、急性肾功能衰竭、溶血性尿毒综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸系统综合征等严重并发症，无死亡病例。患者1个月后复查血涂片镜检疟原虫及疟疾Ic卡均为阴性，无复燃及复发。

2.4 心理效果评价 60例患者中38例存在一种或多种心理问题，特别是来自非疟疾流行国的维和人员在疟疾急性期心理问题比较严重，经过医务人员详细的调查分析，并给予有效的心理干预，恐惧感消除，焦虑、孤独等不良情绪逐渐减轻，大多数失眠患者经过心理疏导和放松训练睡眠得到改善，但来自非疟疾流行国的维和人员在疟疾恢复期焦虑问题仍比较明显，主要由于部分恶性疟疾存在复燃和复发，仍需要对病人做好定期复查和规律回访。在整个治疗过程中无一例因心理问题出现意外或影响临床治疗，全部病例均痊愈。

3 讨论

2013年12月11日世界卫生组织发布《2013年世界疟疾报告》，报告指出：自2000年以来，全球在控制和消除疟疾方面取得了重大进展，全球范围内和非洲地区的疾病死亡率分别下降了45%和49%[5]，但由于西非利比里亚当地经济落后、医疗卫生条件差等因素，利比里亚仍是疟疾高发区，其中恶性疟占90%以上[6]，患病率、死亡率仍非常高，对维和人员健康存在较大的威胁。2013年利比里亚维和警察总部有6名警察患疟疾死亡。李兴国等[7]报道，目前非洲刚果金也是疟疾高发地区之一，蚊虫带疟率达90%以上，而维和官兵在雨季的感染率也在90%以上，且多为恶性疟疾。人的心理状态与所处地域以及文化环境有一定的关系[8]，由于个体差异暴露于同样应激源下，心理健康水平低、具有焦虑特质和抑郁情绪的个体应激感受性高，易出现认知改变、情绪反应和身心疲乏等应激症状[9]。参与维和行动的维和人员来自不同国家，心理是复杂矛盾的，绝大多数维和官兵都要经历好奇、适应、麻痹和烦躁四个阶段普遍的心理变化，存在一定安全隐患和不良情绪，会对执行维和行动造成直接或间接的负面影响，部分引发安全事故和诱发心理疾病[10]，在疟疾肆虐的非洲对疟疾的担忧和恐惧尤为突出，疟疾是对生活在这里的人们的健康最大的威胁，包括维和人员，特别是来自非疟疾流行国的维和人员，除对健康的威胁，疟疾对维和人员心理产生的作用和影响是不容忽视的。由于疟疾以蚊虫叮咬为传播途径，令人防不胜防，而且容易复燃和复发，人被感染后恐惧心理非常明显[11]。本研究报告，在收治的病例中有1例维和人员患者，高烧40度，头痛、头晕明显，恐惧不安，悄悄给家人写了遗书。在患疟疾时因文化差异、语言不通及就医环境陌生，就医之初会有明显的焦虑、恐惧及不信任[12]，特别是来自非疟疾流行国在利比里亚工作的维和人员，他们在各期存在的心理问题明显多于来自疟疾流行国在利比里亚工作的维和人员。而来自疟疾流行区的维和人员，包括当地雇员，由于反复患疟疾，身体、心理习以为常，大多能够耐受，无明显心理问题。社会支持是患者维护良好身心状态、战胜疾病最有潜力的资源之一，医务人员是社会支持的主要来源[13]。为了进一步了解和掌握患恶性疟疾维和人员的心理问题，笔者对60例患恶性疟疾维和人员采用问卷调查的形式对其临床诊治的不同时期出现的四个常见的心理问题，包括恐惧、焦虑、孤独和失眠进行调查、统计和分析，结果显示：两组一般资料、疗程和疗效之间差异无统计学意义，有可比性；A组心理问题在急性期恐惧、焦虑、孤独、失眠的例数明显高于B组，差异有统计学意义。A组恢复期焦虑例数明显高于B组，差异有统计学意义。A组心理问题在恢复期孤独、失眠例数略高于B组，但差异无统计学意义。A组患者恢复期恐惧、孤独、失眠例数明低于急性期，差异有统计学意义。A组在恢复期焦虑例数略低于急性期，但差异无统计学意义，恢复期主要担心复燃和复发。

来自非疟疾流行区的维和人员心理问题产生原因及表现：（1）恶性疟疾临床症状明显，高热、寒战、头痛和全身肌肉疼痛，加之环境闷热、潮湿，身处异国他乡，这难免使维和人员的心里产生巨大压力，出现极度恐惧、孤独，担心疗效。（2）恢复期焦虑的产生主要由于常常怀疑又被蚊子叮咬，焦虑、不安，反复咨询是否需要使用抗疟药。（3）偶尔感觉头痛、头晕，怀疑疟疾复发，要求治疗。（4）不断上网查资料，一知半解，观念、想法多，有问不完的问题，担心、焦虑，甚至失眠。（5）频繁要求复查疟疾相关化验检查，担心万一复燃或复发会不会传染给家人或下一代。（6）目前的治疗方案会不会治疗不彻底成为慢性病。针对上述普遍存在的心理问题，具体措施如下：（1）急性期：医务人员进行及时有效的治疗，青蒿素类药物对疟原虫具有高效、速效和低毒的作用，是治疗恶性疟疾的首选[14]。第60届世界卫生大会明确指出，青蒿素类药物现已被推荐为恶性疟疾的最佳治疗[15]。青蒿素类药物是血中恶性疟原虫早期裂殖体，尤其是“环状体”的杀灭剂。蒿甲醚已被广泛应用，青蒿琥酯也属青篙素类药物，是一种新型高效、速效抗疟药，特别对凶险型恶性疟效果良好[16]。治疗的同时应及时、耐心地与患者进行交流，特别是来自非疟疾流行国在利比里亚工作的维和人员，讲解疟疾病因、治疗及各型疟疾预后的相关知识，告知患者疟疾系疟原虫感染所致，对抗疟原虫有特效药，只要早期诊断，有效治疗，是完全能够控制和治愈的。同时给予足够的同情和理解，认真倾听患者倾诉，给予家人般的关怀和照顾，消除其恐惧情绪和孤独感，从而增强其安全感，树立战胜疾病的信心。在对疟疾恐惧的认知上表现出共鸣，使其积极配合治疗。部分患者因精神心理以及睡眠问题给予阿普唑仑片0.4 mg，1~3次/d。（2）在恢复期：做好防蚊措施，如出现发热、头痛、头晕等不适，要正确分析，必要时化验检查，排除再次患疟疾或再燃，恶性疟疾理论上无复发。复燃虽然不可避免，但仍可治可控。及时消除患者的疑虑，给予科学的解释和真诚的宽慰，可有效减轻患者心理负担。

本研究提示：尽管联利团有较完善的医疗保障体系，维和人员恶性疟疾发病率仍较高，仍有一定的死亡病例。在患恶性疟疾后的应激状态下由于对相关知识的匮乏和个体对应激不正确的应对方式，尽管诊治及时有效，疟疾患者在疾病的不同阶段仍会产生不同的心理问题，特别是来自非疟疾流行国的维和人员，主要表现为恐惧、焦虑、孤独和失眠，产生的影响也是明显的，个别病例非常严重，影响恶性疟疾的临床疗效，因此医务人员在诊疗过程中要及时发现，改善患者的认知，纠正患者不正确的应对方式，这样才能减轻患者痛苦，保证临床疗效和维和人员的心理健康。

总之，维和人员，特别是来自非疟疾流行国的维和人员患恶性疟疾时，在疟疾治疗过程中存在较明显的心理问题，周到的护理是心理治疗的基础，快速有效的药物治疗是心理治疗的保证，在综合临床治疗前提下对存在心理问题的患者通过密切观察心理状态，认真分析，有效心理干预，绝大多数心理不良情绪均可得到缓解，提高了维和人员恶性疟疾治疗效果，保障了维和人员身心健康。

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