张文娟 李健成

中国.山东省淄博市第五人民医院 255100 E-mail:13964386671@163.com

强迫症是一种焦虑障碍，其特征是重复的、令人烦恼的思想、冲动或者意向，以及旨在减少由强迫思想引起的不适感而进行的强迫行为。强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第4 位常见病。此病病程迁延，给病人带来极大的痛苦和心理伤害，造成巨大的生活负担，严重影响患者的生活质量。目前，此病的治疗以药物为主，但多存在一些药物副作用，效果不甚满意。近年来，一些心理治疗也用于强迫症的治疗，并取得了一定的疗效。相关研究显示，森田疗法可以提高强迫症患者的治愈率，改善预后，提高生活质量［2-3］。本研究对强迫症患者在艾司西酞普兰治疗的基础上联合森田疗法以观察疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

病例来自2011年6月－2012年9月在我院精神科、心理科住院治疗患者。入组标准:①符合CCMD－3 强迫症诊断标准［4］;②强迫症状量表(Y－BOCS)总分≥16 分［5］;③排除标准:排除糖尿病，心、肝、肾等严重躯体疾病;癫痫;妊娠及哺乳期妇女;有严重自杀企图及攻击行为者;药物滥用和药物过敏者。患者及其家属签署知情同意书。共录入病例56例。随机分为研究组28例，其中男16例，女12例;平均(22.8±8.9)岁，平均病程(4.3±2.7)年，治疗前Y－BOCS 总分平均(28.97±3.98)分;对照组28例，男11例，女17例;平均(24.2±10.7)岁;病程平均(4.8±3.6)年，治疗前Y－BOCS 总分平均(29.95±3.92)分。两组以上各项无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予艾司西酞普兰治疗，起始剂量10mg/d，逐渐加量，治疗剂量10～20 mg/d。研究组除给予艾司西酞普兰外，联合森田疗法。对照组仅给予艾司西酞普兰治疗，观察8 周。

1.2.2 森田疗法 实施方法:研究组在每日药物治疗的基础上加入森田疗法。治疗师为我院专职的森田治疗师。治疗内容包括:①森田疗法理论介绍，介绍森田疗法的相关理论知识，治疗的实施方法，可能存在的问题等;②绝对卧床期，此期10 天，患者一个人卧床，除进食服药、洗漱、大小便外应安静的躺着，禁止与他人会面、对话、读书、吸烟等一切消遣的活动。由护士对病人进行监护。每天主管医生有一次短暂的查房，以了解身体情况。此期主要的目的是从根本上解除病人的精神烦躁，使其产生解脱烦闷的体验，使病人体验，让苦闷顺其自然，那么烦闷和痛苦就会通过情感的自然规律逐渐消失;③轻作业期，此间仍禁止交际外出的活动，卧床时间限制在7～8 小时，白天一定到户外接触空气和阳光，开始写日记，主要是对外界的观察及小组活动的见闻，此期主要是促进病人身心的自发活动，此期为14 天;④重作业期，此期约14 天，此期可随意选择各种重体力劳动，如手工、田间劳作、登山、读书绘画等等。此期主要指导病人在不知不觉中养成对工作的持久耐力，有了自信心的同时，使病人反复体验对成功的喜悦，以培养其勇气，唤起对工作的兴趣;⑤社会康复期，此期14 天，此期进行适应外界变化的训练，为各自回到实际地日常生活中做准备。在整个治疗过程中，治疗师协同患者共同制定短期生活计划，并每日进行日记点评，对患者在日记中记录的生活事件及情绪体验进行干预，指导患者正视自己的消极情感，接受各种症状的出现，并且带着症状去做自己该做的事，即顺其自然，为所当为，做一个普通人，自然而然的做自己应该做的事［6］。

1.3 疗效评定

于治疗前和治疗后第2、4、6、8 周进行耶鲁－布朗强迫症状量表(Y－BOCS)评定，并于8 周末评定康复效果。按下列标准评定临床疗效:痊愈为强迫症状和主观烦恼消失，社交和工作能力不受干扰;显著进步为强迫症状和主观烦恼大部分消失，社交和工作能力受轻度影响;进步为强迫症状和主观烦恼只有轻微改善;无效为无任何进步，甚至恶化。测评人员为不参与治疗的一名主治医师和一名主管护士。参加测评人员经过统一培训，对使用的量表进行一致性检验Kappa 值0.75 后开展测评。

1.4 统计处理

所有数据录入SPSS 10.0 软件进行统计学分析。计量资料用(±s)表示，计数资料用百分率表示;比较采用t 检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗8 周末，研究组痊愈8例，显著进步14例，进步4例，无效2例，有效率92.8%;对照组分别为5、10、8 和5例，有效率82.2%。总有效率比较研究组显著高于对照组(χ2=3.87，P ＜0.05)。

2.2 两组Y－BOCS 评分比较

2 周后，研究组Y－BOCS 评分低于治疗前(t =2.15、P ＜0.05)，4 周后，对照组Y－BOCS 评分低于治疗前(t=2.09、P ＜0.05)，且研究组Y－BOCS 评分低于对照组(t =3.27、4.62、6.31，P 均＜0.01)，见表1。

表1 两组治疗前后Y－BOCS 评分比较(±s)

表1 两组治疗前后Y－BOCS 评分比较(±s)

注:与治疗前比较* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

?

3 讨 论

强迫症是一种较为常见的精神障碍，国外相关流行病学研究显示，强迫症的患病率高达2.5%［7］。由此推算，我国将近有4000 万强迫症患者［8］。本病不仅给患者带来严重痛苦，影响患者的生活质量和社会功能［9］，而且还是导致人类残疾的十大疾病之一［10］。在以往的治疗中以药物治疗为主，其中以氯丙咪嗪疗效最好，但因其较明显的抗胆碱能副作用，治疗效果不甚满意。近年来，一些选择性5－羟色胺再摄取阻滞剂也用于强迫症的治疗，取得了较好的疗效。有研究显示［11］，艾司西酞普兰疗效与氯米帕明相当，且副反应少，有助于提高强迫症病人的长期疗效和生活质量。艾司西酞普兰不仅能结合主要的，高亲和力5－HT 转运蛋白位点，抑制5－HT 回收，还结合次要的，低亲和力的变构位点，稳定和延长该药与主要的，高亲和力位点结合，增强5－HT回收抑制效应，激动5－HT 受体，改善强迫症［12］。

另外，心理治疗对强迫症具有重要意义。目前认为强迫症的发病不仅与中枢5－TH 功能不足有关，亦有其人格特征及社会心理因素的影响［6］。相关研究显示［13］，强迫症患者做事循规蹈矩，谨小慎微，经常害怕、焦虑、悲观、回避不熟悉的场所和人，更容易疲劳，更需要情感支持。森田疗法是由日本森田正马创立的以治疗神经症为特点的以东方文化为背景的心理治疗，其本质是通过亲自体验去理解以达到治疗目的。近年来，已广泛应用于焦虑症、抑郁症、强迫症等精神疾病，并广泛应用于群体及自我心理治疗与保健，相关文献显示［14］森田疗法在中国已经得到了推广和普及。有研究显示［15-16］，森田疗法不仅能够减轻强迫症状，而且能够改善焦虑症状，是全面改善强迫症的治疗方法;而且长期应用疗效显著，有助改善社会功能，提高病人生活质量。森田认为神经质发病最重要的是疑病性素质，症状的发展与精神交互作用有重要关系，所谓精神交互作用是指在疑病基础上所产生的某种感觉，过敏的感觉进一步使注意力更加集中并固定下来，形成症状，从而形成疾病。森田的理论强调神经症的症状只不过是由于情绪变化把正常心身状态的变化视为病态而已。森田理论认为，人的情绪不能由自己的力量所左右，但行为可以由自己的意志所支配。森田疗法不问过去，重视行动，强调通过改变病人的行动，促进情绪的恢复，用行动打破了神经症患者的精神交互作用，使之形成良好的认知评价、意志情报，精神活动不再陷于恶性循环中，从而改善强迫症状。并通过治疗中的生活方式训练，指导病人扬长避短，陶冶性格，完善自我［6］。

本研究结果显示，从Y－BOCS 评分看，在起效时间上，研究组2 周起即较治疗前有显著下降(P ＜0.05)，而对照组在治疗4 周后才显见差异(P ＜0.05)，说明研究组起效快，森田疗法可以加快改善患者的强迫症状;从疗效看，两组在4、6 和8 周末评分研究组显著低于对照组(P 均＜0.01);8 周末，两组总有效率研究组显著高于对照组(P ＜0.05)，说明研究组较对照组疗效显著，森田疗法可以增强强迫症患者的治愈效果，提高治愈率。

综上所述，艾司西酞普兰联合森田疗法治疗强迫症起效快，临床疗效好，优于单用艾司西酞普兰。值得临床推广。另外，本次研究样本量较小，时间较短，对患者的远期疗效有待进一步研究探讨。

［1］田丽，胡纪泽.强迫症的认知理论［J］.中国健康心理学杂志，2013，21(7):1120-1121

［2］张华坤，李红，黄彩秀.门诊森田疗法合用氯丙咪嗪治疗强迫症的对照［J］.中国健康心理学杂志，2004，12(4):281-282

［3］邓文诚，梁文瑞，梁新忠，等.改良式森田疗法与药物治疗强迫症临床研究［J］.中国健康心理学杂志，2008，16(9):1055-1057

［4］中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD－3)［M］.济南:山东科技出版社，2001:103-108

［5］王伟.氯丙咪嗪治疗强迫症和强迫症状及Y－BOCS 的应用［J］.中国神经精神疾病杂志，1992，18(4):213-215

［6］沈渔邨.精神病学［M］.5 版.北京:人民卫生出版社，2008:813-816

［7］Karno M，Golding J M，Sorenson S B，et al.The epidemiology of obsessive－compulsive disorder in five US communities［J］.Archives of General Psychiatry，1988，45(12):1094-1099

［8］于建新，孙桂兰，任淑琴，等.有与无自知力的强迫症临床对照研究［J］.精神医学杂志，2012，25(1):36-39

［9］郭慧荣，肖泽萍.强迫症的生活质量研究［J］.国外医学:精神病学分册，2004，2:115-117

［10］布伦特兰.在1999年中国世界卫生组织精神卫生高层研讨会上的讲话［J］.中国心理卫生杂志，2000，14(1):6-7

［11］李真，王德燧.艾司西酞普兰和氯丙咪嗪治疗强迫症的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2010，18(11):1305-1306

［12］喻东山，葛茂宏.精神科合理用药手册［M］.2 版.江苏:江苏科学技术出版社，2011:184

［13］李斌.强迫症患者人格特征研究［J］.中国心理卫生杂志，2005，19(12):821-824

［14］刘新兰，毛富强.中国森田疗法文献分析［J］.中国健康心理学杂志，2013，21(5):725-728

［15］张向阳，吴桂英，张培琰.住院森田疗法在治疗强迫症中的改进及疗效分析［J］.中国心理卫生杂志，2000，14(3):171-173

［16］梅其一，朱雄伟，陈一名.森田疗法治疗强迫性神经症疗效及出院后随访研究［J］.中国心理卫生杂志2000，14(1):59-61