曾春雨 张??晔 童?鸿 汤?华 陈清启

高血压是目前全球发病率、致残率及死亡率最高的疾病。迄今为止，药物治疗仍是目前最有效的手段，但由于高血压还是心脑肾多种疾病的危险因素，患者往往合并有其他心脑血管疾病。降压药种类繁多，一旦患者合并其他疾病，如何合理用药，就显得特别重要。

1.合并血脂异常

>>推荐使用

可选用血管紧张素转化酶抑制剂（又叫“普利”类，特点是药名后2字均为普利，如卡托普利、依那普利等）、钙拮抗剂【包括“地平”类（如硝苯地平、氨氯地平等）和维拉帕米、地尔硫】、α受体阻滞剂（如哌唑嗪）。

>>不可用或慎用

（1）利尿剂降压药（如氢氯噻嗪）可让甘油三酯升高，增加血黏度。含有氢氯噻嗪的复方降压药亦可让甘油三酯、胆固醇升高，降低高密度脂蛋白。

（2）心得安可让甘油三酯、胆固醇升高，对控制血黏度不利。

2.合并哮喘

>>推荐使用

首选钙拮抗剂。钙拮抗剂除能松弛血管平滑肌，对支气管平滑肌也有一定松弛作用，对哮喘患者有利。但需要注意的是，“地平”类可使心率增快，心率较快的患者就不太适合，应该小心使用。地尔硫   和维拉帕米可松弛支气管平滑肌，还可降低心率，最宜用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者。

>>不可用或慎用

（1）β-受体阻滞剂（“洛尔”类，如普萘洛尔、美托洛尔）有使支气管平滑肌收缩的作用，可引起支气管痉挛，引发或加重哮喘，重者会危及生命，所以不能用于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者。有哮喘倾向者，如有过敏性鼻炎、慢性荨麻疹的患者，也应该小心。

（2）“普利”类虽然对哮喘无影响，但可引起咳嗽，对患有呼吸道疾病者也不利。

（3）利尿药如氢氯噻嗪会使痰液黏稠度增加，使痰液难以咳出，加重呼吸道阻塞，故高血压合并哮喘患者应慎用或不用。

3.合并糖尿病

糖尿病与高血压两病并存时，会互为影响，加速心、脑、肾和视网膜病变的发生与发展。因此，血糖血压均需要稳控，不能顾此失彼。

>>推荐使用

（1）“普利”类和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（“沙坦”类，如缬沙坦、安氯沙坦）：“普利”类常被选用做糖尿病合并高血压的一线降压药，尤其是有蛋白尿的患者。

（2）钙拮抗剂：也可作为高血压合并糖尿病患者的第一线降压药，尤其适用于有冠状动脉疾病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全的患者及孕妇，是糖尿病高血压合并冠心病患者的首选药物。

（3）α1-受体阻断剂（如哌唑嗪）：哌唑嗪有良好的代谢效应和心血管效应，能增强组织对胰岛素的敏感性，适用于合并血脂异常和糖耐量异常的高血压患者，还能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗。使用哌唑嗪应警惕发生直立性低血压，特别是老年患者。

（4）美托洛尔：美托洛尔不同于其他“洛尔”类药，是高选择性的β1受体阻滞剂，不延迟胰岛素诱导低血糖症状的恢复，还可以提高心肌梗死患者的生存率。

>>不可用或慎用

（1）噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂对糖尿病患者的高血压也有效，但有不良的代谢影响，如加重脂质异常、血糖和尿酸水平升高等。

（2）“洛尔”类：“洛尔”类对糖尿病患者有不良的代谢影响。特别是非选择性β受体阻滞剂（除开“美托洛尔”的“洛尔”类，如普萘洛尔）可使组织产生胰岛素抵抗，当糖尿病患者用药过量产生低血糖时，可掩盖低血糖症状，并延迟其恢复时间。长期使用“洛尔”类可升高血脂水平。

4.合并冠心病

高血压患者合并冠心病的几率是非高血压者的2～4倍。上世纪80年代就有人应用降压治疗来预防高血压患者发生冠心病。高血压合并冠心病时，目标压为130/80mmHg，舒张压不宜低于60 mmHg。高血压患者合并冠心病时选择降压药时就应兼顾预防动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死发生。

>>推荐使用

（1）各种情况的冠心病患者，一般均适合服用“普利”类。“普利”类既可防治心脏病又可降压。其中依那普利比卡托普利高8倍，此药不但具有很强的降压作用，而且半衰期长、作用时间持久，价格在同类中较便宜，适宜应用于基层。此外，依那普利对人的血糖、尿酸和血脂水平无明显影响（尿酸增高者可用氯沙坦替代，可以降低尿酸），既可单独使用，又可以与其他降压药物联合使用，依从性很高。

（2）“普利”类出现明显不良反应如干咳等，可以用“沙坦”类，如氯沙坦、缬沙坦等代替（编者注：沙坦类降压药中，坎地沙坦是佼佼者，详见本刊2014年第12期44～45页）。

（3）“洛尔”类可以降低心肌耗氧量，有效缓解心绞痛，防止恶性心律失常及心脏不良事件的发生，减少冠心病猝死的发生率，对于心力衰竭患者一般从小剂量开始服用，严重心力衰竭患者慎用。对于中青年交感型高血压患者的降压效果较好。“洛尔”类是高血压合并冠心病的基石用药。

（4）对于伴有同型半胱氨酸升高的高血压冠心病患者，应积极补充叶酸片，如依那普利叶酸片（10.8毫克/片），每天1片（编者注：详见本刊2014年12期《防控脑卒中，调控H型高血压是“第一要务”》）。

>>不可用或慎用

长期应用短效钙拮抗剂，可增加冠心病的总死亡率，尤其对于严重心力衰竭患者不利。但由于价格便宜，在广大的农村和基层，患者还在广泛应用这类降压药。提醒相关患者注意，再便宜也不能应用！

此外，冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。不同表现降压药的选择略有不同。

——心绞痛——

高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。

>>推荐应用

（1）“洛尔”类能降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者首选药，特别适用于伴有高动力循环（编者注：是指静息状态下心脏的排血量比正常高，容易出现心悸、胸闷、心率增快、焦虑不安等症）的心绞痛患者。

（2）钙拮抗剂能扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。

（3）必要时亦可选用α受体阻断剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪）或吲达帕胺、柳胺苄心定进行降压治疗。

（4）“普利”类在降压同时能保持心脏血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者长期预后，也是冠心病心绞痛患者的理想降压药。

注：上述几类药一般用药7～10天血药浓度达稳态，稳态后常规应用可保持24小时有效扩张冠状血管，有利于控制夜间和清晨心肌缺血。

>>不可用或慎用

长压定、利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛。高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。

——急性心肌梗死——

高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140/90mmHg。

>>推荐应用

（1）既往有心肌梗死的高血压患者首选“洛尔”类和“普利”类。“洛尔”类对心肌有保护作用。急性心肌梗死早期应用“洛尔”类可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死。

（2）“普利”类降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。在预防心肌梗死方面，“普利”类与钙拮抗剂氨氯地平作用相似。

（3）钙拮抗剂地尔硫   可降低心肌梗死患者病死率。高血压合并急性心肌梗死、心力衰竭时，应用硝酸甘油或硝普钠能改善心肌缺血和缓解症状。

>>不可用或慎用

目前不主张“普利”类和“沙坦”类联合应用保护心肌。

——心律失常——

高血压合并冠心病心律失常分缓慢心律失常和快速性心律失常两种。

>>推荐使用

（1）合并缓慢性心律失常时，应选用能增加心率的降压药（如硝酸甘油、硝苯吡啶、“普利”类和利尿药）。

（2）合并快速性心律失常（如室上性或室性心动过速）时首选“洛尔”类。“洛尔”类和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛（商品名：达利全或金络）可用于高血压有室颤猝死危险的患者。

（3）氯沙坦（或缬沙坦）较阿替洛尔能显著预防高血压患者心房颤动发生，和明显减少高血压伴有心房颤动患者发生心脑血管事件。

>>不可用或慎用

（1）维拉帕米、地尔硫、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，合并缓慢性心律失常应禁用。

（2）维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药，但是不能与“洛尔”类伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。

——心力衰竭——

高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应低于130/80mmHg。

国内外心力衰竭诊治指南强调，利尿药、“普利”类和“洛尔”类是治疗高血压合并心力衰竭的基石。

>>推荐使用

（1）利尿药类降压药（如双氢克尿塞、安体舒通）适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小剂量利尿药类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力衰竭的引起的水肿。螺内酯能延长高血压合并慢性心力衰竭水肿和低钾血患者的生存期，并能降低其病死率。

（2）“普利”类和“沙坦”类能降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件（如心绞痛、心肌梗死）发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受“普利”类的患者可换用“沙坦”类。

>>不可用或慎用

（1）由于“洛尔”类对心肌收缩力具有较强抑制作用，心力衰竭初期应用宜慎重。有明显适应证时也要从小药量开始，治疗中要严密观察病情变化。“洛尔”类对于患者一旦适应，应不断加大剂量（如美托洛尔25毫克，每日2次），直至患者耐受，坚持长期服用，不可中途中断治疗，中断治疗患者心力衰竭会反弹，加重病情。

（2）钙拮抗剂硝苯地平控释片（拜心同）对重度慢性心力衰竭无益，慎用。

（3）直接血管扩张药（如哌唑嗪、长压定、肼苯哒嗪）能有效延长高血压合并心力衰竭患者生存时间。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对高血压合并慢性心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭患者有良好效果，但长期应用易导致体液潴留，需加用利尿药。

（4）肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低慢性心力衰竭患者病死率，长期应用不良反应大，不易耐受。

5.合并失眠

失眠也是中老年最常见的疾病。当高血压合并失眠时，主要注意点是镇静催眠药的选择。

>>推荐使用

降压药可选择“普利”类、“沙坦”类、钙拮抗剂等;催眠药宜选用非安定类催眠药（如唑吡坦、右佐匹克隆）。

>>不可用或慎用

甲基多巴、利血平、可乐宁等不但可引起失眠，还可以产生抑郁综合征，造成严重失眠;利尿剂可引起夜间多尿，频繁起夜而扰乱睡眠，排钾过多会导致心血管节律性障碍，引起失眠。因此，伴失眠时以上降压药都应不用或慎用。

6.合并感冒

对于高血压人群来说，感冒了往往会休息不好，从而导致血压不稳的情况发生;同时，人在感冒时身体状况较差，若此时血压控制不好，更易诱发脑梗塞和脑出血等意外;更重要的是，高血压患者一旦感冒了是不可以乱用感冒药物进行治疗的，因为感冒药的某些成分会导致血压异常波动，严重影响高血压患者的生命健康。

那么，高血压患者该怎么选用感冒药呢？

>>不可用或慎用

（1）含有盐酸伪麻黄碱（如泰诺、新康泰克、白加黑等）的感冒药有减轻鼻腔黏膜充血的作用，与此同时能使血压升高，且升压作用持久，加上促使心跳加快等不良反应，会加重高血压患者的病情，甚至带来生命危险。

所以，对于血压轻度升高或控制良好且心脏功能正常的患者，在感冒时出现鼻塞的症状后，可以短期服用含少量盐酸伪麻黄碱的感冒药，因为它对血压稳定的原发性高血压影响相对较小。如果是中、重度血压升高或血压控制不理想的患者，在选感冒药时，就应尽量避免含有盐酸伪麻黄碱成分的感冒药。对于此类患者，鼻塞症状严重时，可用适量的盐酸伪麻黄碱滴鼻液滴鼻。因为在局部使用盐酸伪麻黄碱，对血压的影响相对口服的要小很多。

（2）含有甘草成分的中成药，可产生类似于肾上腺皮质激素的物质，可升高血压，因此应慎用。

7.合并其他疾病

（1）有中风或小中风病史的高血压患者，应避免使用能产生直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙啶等。

（2）有抑郁症病史的高血压患者，应避免使用利血平或作用于中枢神经的药物如可乐定、甲基多巴等，以免诱发或加重抑郁症。此时，宜选用“普利”类：利尿剂、血管扩张剂、钙拮抗剂。

（3）对于骨质疏松的高血压病患者，选用髓袢利尿剂（如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米）以外的利尿剂较为合适（如螺内酯、氢氯噻嗪），可有助于保护骨结构。

（4）对于偏头痛性高血压患者，宜选用“洛尔”类（如美托洛尔）或钙拮抗剂（如硝苯地平）等。

（5）痛风患者可以选用除利尿剂（包括有利尿药的复方制剂）以外的其他降压药，因为利尿剂可使血中尿酸水平升高。

（6）高血压患者如果合并无症状靶器官损害如左心室肥厚、无症状动脉硬化、微量白蛋白尿、轻度肾功能不全等，优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（“普利”类）、“沙坦”类、钙拮抗剂。