徐立霞　安占军　刘志敏　刘纯一

作者单位: 050011石家庄市，河北医科大学第四医院肿瘤内科(徐立霞、刘志敏、刘纯一) ;武警河北总队医院内二科(安占军)

超声探头颈内静脉压迫法在PICC置管中的应用

徐立霞安占军刘志敏刘纯一

作者单位: 050011石家庄市，河北医科大学第四医院肿瘤内科(徐立霞、刘志敏、刘纯一) ;武警河北总队医院内二科(安占军)

【摘要】目的观察超声探头颈内静脉压迫法对经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)首次置管成功率、导管异位率及置管操作时间的影响。方法需经中心静脉导管静脉化疗的恶性肿瘤患者540例随机分为传统操作组(保持头偏向手术侧体位) 270例和超声阻断组(超声探头压迫颈内静脉进入锁骨下静脉入口处) 270例。观察2组患者在首次置管成功率、导管异位率及置管操作时间方面的差异。结果超声阻断组较传统操作组明显提高首次置管成功率、减少导管异位率并且缩短置管操作时间，差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声探头颈内静脉压迫法可提高PICC首次置管成功率、减少导管异位率并缩短置管操作时间，具有较大临床应用价值。

【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉置入导管;超声探头压迫;导管异位

经外周穿刺置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)目前已被广泛应用于临床，为肿瘤化疗患者提供了一条理想的静脉通道［1］。由于操作手法及患者个体因素影响，易出现导管异位，常延长操作时间，增加患者痛苦，甚至影响置管成功率。笔者通过操作实践发现，B超直视下探头压迫法阻断颈内静脉能够有效防止导管异位，实践证明为一种有效的操作方法，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月至2013年8月在河北医科大学第四医院住院需要周期性静脉化疗的肿瘤患者540例，男256例，女284例;其中乳腺癌患者207例，肺癌176例，消化道肿瘤患者143例，其他肿瘤14例;置管静脉选择贵要静脉498例，肱静脉37例，头静脉5例。入选患者按随机数字法分为传统操作组270例，超声阻断组270例。2组患者在性别比、年龄、体重、肿瘤类型及穿刺静脉选择方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1置管步骤:①物品准备。美国巴德公司生产的7617405型PICC导管、Site-Rite5型二维黑白成像B超机(探头型号为L，RS频率为5～10 mHz)、900013B01型导针架、0668945型塞丁格套件，以及无菌PICC穿刺包、无菌无粉手套、3M敷料贴膜、一次性隔离衣、一次性中单、20 ml注射器、1 ml注射器、皮尺、皮肤消毒剂、无菌肝素钠盐水、2%利多卡因。②操作者及助手选择。接受过正规的PICC操作培训，并具有PICC认证证书，在导管室工作1年以上的静脉治疗小组主管护师，能够熟练掌握B超引导下PICC穿刺置管技术及B超直视下探头压迫法阻断颈内静脉方法。③穿刺静脉选择。在肘上两横指以上用超声探头选择静脉，首选贵要静脉，并在预穿刺点做好标记④体外静脉标测。常规测量肘线上10 cm上臂臂围及预测长度，并记录，测量穿刺点到同侧胸锁关节的长度记作长度a，减去3 cm记作长度b。⑤置管过程。摆好体位，使患者上臂外展90°，常规消毒、铺巾、穿刺点处B超引导下静脉穿刺、插入导丝、撤出穿刺针、穿刺局部麻醉、扩皮、置插管鞘、肝素盐水浸润PICC导管备用。撤出导丝，将导管缓慢匀速送入静脉，当导管进入长度b时，分别用两种方法阻断颈内静脉，当导管进入长度大于长度a时解除压迫，B超探头查看颈内静脉内有无导管异位，头部恢复至解剖体位，继续缓慢匀速将导管送至预测长度，撤出导丝及插管鞘，抽回血0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，接正压接头，正压封管固定。计时结束。嘱患者拍胸片以确认导管头端位置。

1.2.2阻断方法:①传统操作组。当导管进入长度时，嘱患者将头偏向术侧，下颌紧贴肩膀。②超声阻断组。当导管进入长度b时，嘱患者将头偏向非术侧，此时术侧胸锁乳突肌的胸骨端、锁骨端与锁骨之间形成一个三角形凹陷，B超探头平行锁骨放置在锁骨上缘凹陷处探及颈内静脉，并在B超直视下向内下压迫有效阻断颈内静脉入口。

1.2.3观察指标:观察2组患者在首次置管成功率导管异位率及置管操作时间方面的差异，其中置管操作时间指从开始送管到操作结束。

1.3统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者首次置管成功率比较传统操作组270例首次置管成功255例，成功率为94.44%;超声阻断组270例首次置管成功267例，成功率98.89%，超声阻断组明显高于传统操作组，差异有统计学意义(χ2=6.95，P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者首次置管成功率比较n=270，例(%)

2.22组患者导管异位率比较传统操作组270例导管异位13例，异位率为4.81%;超声阻断组270例导管异位3例，异位率1.11%，超声阻断组明显低于传统操作组，差异有统计学意义(χ2=5.73，P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者导管异位率比较　n=270，例(%)

2.32组患者置管操作时间比较传统操作组置管平均用时(5.35±1.13) min，超声阻断组置管平均用时(3.09±0.86) min，2组平均用时比较差异有统计学意义(t=13.102，P＜0.05)。

3　讨论

化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物常常会对外周静脉产生强烈刺激，导致患者不能耐受。通过外PICC应用于临床以来，以其低痛苦、对血管损伤小、并发症少的特点在肿瘤化疗中得到广泛使用，是一种较为安全有效的静脉输注手段。

改良的赛丁格穿刺技术、血管超声引导下穿刺使得PICC导管置管成功率明显提高［2］。但PICC为深静脉置管，易发生导管异位［3］，尤以颈内静脉异位最为常见，若不及时纠正可导致静脉炎、静脉血栓、导管堵塞，甚至造成颈部神经血管损伤等并发症［4，5］。导管异位率各家报道不一，可能与术者经验及定义方法不同有关。有报道称PICC导管异位发生率为6%～10%［6］。Trerotola等［7］报道，1 654例成功的床旁PICC置管中，163例头端异位，其中同侧颈内静脉异位36%。江群等［8］报道，662例PICC置管发生异位39例，其中颈内静脉异位25例，占64.1%。虽然导管异位后可以通过多种方法做到复位［7］，例如:嘱患者做跳跃动作或下楼梯，通过重力原理使导管回到无名静脉;指导患者取半坐卧位;转头法、手掌侧按压锁骨上窝法;持续推注0.9%氯化钠溶液法;放射线直视下送管法，但通常操作复杂，复位所需时间较长，危险性较大，不同程度上增加了患者的心理负担和操作者的工作量。

本研究表明超声探头颈内静脉压迫法为一种有效的PICC操作方法，B超直视下探头压迫法能够直观有效阻断颈内静脉，有效防止导管异位，而且一旦发生颈内导管异位，能够及时发现，快速处理，既提高了首次置管成功率，又节约了置管时间，不但减少了患者痛苦，而且减少了因反复送管造成的血管内膜损伤以及血管内血栓形成的几率，降低了手术并发症。同时，由于超声等辅助手段的充分利用，降低了PICC操作的技术门槛，增强了护理人员置管操作中对复杂情况的应对能力［9，10］，使PICC置管技术更易于在护理人员中推广。

参考文献

1王建荣，蔡虻，呼滨主编.输液治疗护理实践指南与实施细则.第版.北京:人民军医出版社，2009.21.

2张晓菊.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用.中华护理杂志，2010，45: 554-555.

3DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et al.Tip position of long term centr venous access devices used for parenteral nutrition.J Parenter Enter Nutr，2007，31: 382-387.

4Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter.Nursin Standard，2003，17: 39.

5宋林萍.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用.解放军护理杂志，2003，20: 50-51.

6Amerasekera SSH，Jonesa CM，Patela R，et al.Imaging of the compli cat ions of peripherally inserted central venous catheters.Clin Radiol，2009 64: 832-840.

7Trerotola SO，Thompson S，Chittams J，et al.Analysis of tip malpositio and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedsid by a dedicated nursing team.Vasc Interv Radiol，2007，18: 513-518.

8江群，廖丽，阳静，等.662例PICC导管尖端定位的研究.中国健康月刊，2011，30: 52-54.

9马宝红，唐记华，勘萍，等.军队医院护士应对方式特点的调查研究武警医学，2011，22: 889-891.

10邹艳玲，孔令霞，刘力婕，等.PICC与静脉留置针在肿瘤患者化疗效果中的应用比较.河北医药，2014，36: 635-637.

·病例报告·

(收稿日期:2014－12－29

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.057

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1435－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 473.5