急性心肌梗死伴EDTA依赖性假性血小板减少症一例

2015-04-05李得平吕静静

实用心脑肺血管病杂志 2015年12期

关键词：心肌梗死

李得平，吕静静

作者单位：450000河南省郑州市中医院

·病例报告·

急性心肌梗死伴EDTA依赖性假性血小板减少症一例

李得平，吕静静

作者单位：450000河南省郑州市中医院

【摘要】急性心肌梗死(AMI)起病急骤且病死率较高，因此患者入院后应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。为保证患者再灌注治疗的安全性，迅速评价溶栓禁忌证尤为重要。本文报道了1例AMI伴EDTA依赖性假性血小板减少症患者，临床医生结合不同检查方法迅速排除患者溶栓禁忌证，及时行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)治疗，患者最终好转出院。

【关键词】心肌梗死；依地酸；血小板减少

李得平，吕静静.急性心肌梗死伴EDTA依赖性假性血小板减少症一例[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：116-117.[www.syxnf.net]

Li DP，Lyu JJ.Acute myocardial infarction complicated with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：116-117.

流行病学调查研究显示，约50%的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者于发病1 h内发生院外猝死，死因主要为可救治的各种急性心律失常[1-2]。因此，临床医师应对急诊AMI患者做出迅速诊断并尽早给予再灌注治疗，尽量在10～20 min内完成病史采集、临床检查和18导联心电图检查。急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者应在发病后30 min内转入冠心病监护病房(CCU)进行溶栓治疗，或于90 min内行急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)治疗[3]。为进一步保证患者的生命安全，临床行再灌注治疗前应首先明确患者是否存在相关禁忌证，包括：(1)消化道溃疡或入院前两周内有活动性出血病史；(2)短期内行有创手术、活检术，有血管穿刺或创伤史；(3)出血性脑卒中史；(4)严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤等；(5)伴有血液系统疾病、出血性疾病等。严格掌握再灌注治疗的适应证及禁忌证是保证医疗安全及患者生命安全的重要前提。本文报道1例AMI伴EDTA依赖性假性血小板减少患者，再排除出血倾向后及时行PTCA治疗，最终好转出院具体报道如下。

1病例简介

患者，男，55岁，主因“突发心前区疼痛1 d余，加重2 h”由急诊于2015-02-16 00:56送入郑州市中医院。患者主诉1 d前无明显诱因间断出现胸闷、心前区压榨性疼痛，每次持续1~2 min，自行含服硝酸甘油后症状缓解。2 h前与家人打麻将时突然出现憋闷、呼吸困难、持续性胸痛等症状，立即给予舌下含服硝酸甘油等治疗，但症状无明显缓解。入院后急查心电图示：急性下壁心肌梗死；肌酸激酶295 U/L，肌酸激酶同工酶35 U/L，肌钙蛋白1.95 μg/L，肌红蛋白50.79 μg/L。查体：患者意识清楚，精神良好，发育正常，营养良好，体型壮实，全身未见出血点，皮肤未见青紫，双下肢未见水肿，心率82次/min，律齐，未闻及血管性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，肝脾肋下未触及。既往有高血压病史7年，未规律服用降压药，未监测血压控制情况。对阿莫西林、乙醇、羊肉、海鲜等过敏，否认有自身免疫性疾病及其他疾病。结合患者症状及实验室检查结果综合诊断为AMI，拟行冠状动脉造影及冠状动脉支架植入术。术前急查血常规、凝血功能、肝肾功能，结果示：血小板计数26×109/L，白细胞计数18.82×109/L，红细胞计数5.35×1012/L，血细胞比容43.9%，血红蛋白157 g/L，活化部分凝血活酶时间(APTT)15.6 s，凝血酶时间(TT)18.6 s，丙氨酸氨基转移酶(ALT)21 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)24 U/L,AST/ALT为0.8,总胆红素(TBIL)6.0 μmol/L,直接胆红素(DBIL)1.5 μmol/L,间接胆红素(IBIL)6.5 μmol/L,总蛋白(TP)67 g/L，清蛋白(Alb)40 g/L，球蛋白(GLB)23 g/L，ALB/GLB为1.3，血尿素氮(BUN)3.8 mmol/L，血肌酐(Scr)83 μmol/L。由于患者血小板计数低下，凝血功能不良未敢仓促行冠状动脉检查及支架植入术。为防止因实验室检查误差而影响治疗，遂复查血常规，结果显示：血小板计数2×109/L，白细胞计数24.38×109/L。与检验科医师沟通后再次以黑色采血管留取血液样本检测血常规，结果显示：血小板计数127×109/L，白细胞计数15.67×109/L，红细胞计数4.33×1012/L，血红蛋白129 g/L。血小板计数在参考范围内，行血涂片检测发现EDTA抗凝管血小板成堆聚集，采集末梢血涂片镜检发现血小板分布均匀。后采用不添加任何抗凝剂的采血管采血后立即进行血小板计数检测，结果显示血小板计数为140×109/L。补充诊断：EDTA依赖性假性血小板减少症。诊断明确后给予冠状动脉造影示多支病变，给予PTCA及抗凝抗血小板聚集等治疗，患者好转出院。

2讨论

AMI的典型症状为剧烈而持久的胸骨后疼痛，冠心病患者在受到某些诱因如过劳、情绪过于激动、寒冷等因素刺激时常可出现此类症状，且在休息及舌下含服硝酸酯类药物后仍无法完全缓解。AMI多因冠状动脉粥样硬化斑块破裂所致，血小板在破裂斑块表面聚集，形成血栓导致冠状动脉管腔闭塞，从而引起心肌坏死。AMI患者常并发休克、心律失常或心力衰竭，实验室检查可见心肌酶活性增高，且伴心电图异常。近年来我国AMI发病率呈明显上升趋势，患者若不能得到及时、合理的治疗则预后较差。目前多数大规模临床研究显示，早期再灌注治疗，包括溶栓治疗及直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗均能明显降低AMI的病死率并改善预后。

美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)1999年修订的“急性心肌梗死治疗指南”已明确AMI治疗时间窗对临床治疗的重要性。临床应根据AMI患者发病情况、临床症状及心电图检查结果在明确诊断后立即开展再灌注治疗，而溶栓治疗的明确禁忌证之一为凝血功能障碍，如本例患者，因此短时间内明确诊断血小板减少原因对临床实施再灌注治疗十分重要。临床引起血小板减少的原因较多，如血小板生成障碍、血小板破坏过多或消耗过多、血小板分布异常等[4-5]。本例患者入院后两次检测血小板计数均明显低于参考范围，但无任何相关症状和体征，亦无相关病史，肝肾功能等检查均无明显异常，此时应首先注意采血方法是否规范。EDTA依赖性假性血小板减少症是由于EDTA抗凝后血小板聚集导致血液分析仪检测血小板计数减少的现象。EDTA为白色无臭无味、无色结晶性粉末，该物质能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固，具有对白细胞、红细胞形态影响极小并可抑制血小板聚集等优点，因其性能稳定，常作为血常规检查的常用抗凝剂[6-8]。分析EDTA导致的假性血小板减少症的发生机制可能为：(1)部分患者曾经接触过EDTA-K2，从而发生特异性免疫，产生抗血小板抗体，当再次接触EDTA-K2时血小板发生抗原抗体反应，产生凝集现象；(2)EDTA-K2能改变血小板膜表面某种隐匿性抗原的表位构象，使血小板发生活化并改变其形态，改变后的血小板通过与血浆中的自身抗体结合，激活某些能活化血小板纤维蛋白原受体的物质，从而导致血小板凝集。凝集后的血小板在血常规检查过程中常被仪器识别为白细胞，从而造成血小板假性减少和白细胞假性增多的现象[9]。近年来，由EDTA依赖引起的假性血小板减少症的病例报道日见增多，因此临床发现患者血小板异常减少时，首先要注意排除是否存在由抗凝剂依赖引起的血小板聚集而导致的假性血小板计数降低，必要时应经手工计数、血涂片检查进一步证实，或换用其他抗凝剂以明确诊断。有临床研究显示，有患者的血液同时对EDTA-K和枸橼酸钠抗凝剂发生反应而引起血小板聚集，而在采用其末梢新鲜血稀释后检测血小板计数却在参考范围内，因此，对于同时对多种抗凝剂发生反应而引起血小板聚集的患者最好采用末梢新鲜血，与相应稀释液混匀后再经血细胞计数仪检测，其机制可能与血液立即稀释后血小板不容易发生聚集有关[10]。EDTA依赖性假性血小板减少症是一种发生率较低(0.07%~1.00%)的重型假性血小板减少症，因此临床常不会首先考虑，但也导致临床为寻求血小板计数减少的病因进行大量检查而延误治疗时间，因此对无出血症状、无相关病史但血小板计数减少者，为防误诊误治，建议采用不同的方法进行复查。

参考文献

[1]秦俊生，史冰洋，王晓艳，等.EDTA依赖性假性血小板减少症1例[J].现代检验医学杂志,2012,21(1):64.

[2]李国良,季先友,初春梅.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国伤残医学,2011,15(3):67-68.

[3]屈昌平,申圣春.急性心肌梗死静脉溶栓疗法的对比研究[J].临床和实验医学杂志,2012,7(6):15-16.

[4]杨宁.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效分析[J].中国现代医生,2014,47(24):107.

[5]刘子永，钟思干，李桂平.急性心肌梗死急诊溶栓治疗163例临床分析与探讨[J].河北医药,2011,28(5):361-362.

[6]陈尊发,陈德俊,陈炳海.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察[J].广东医学,2013,24(3):314-315.

[7]王宏,周芸,叶琴,等.EDTA依赖性假性血小板减少误诊1例[J].临床检验杂志,2011,29(4):275.

[8]陈先荣.EDTA依赖性血小板假性减少形成与抗凝时间的关联[J].中华实用医药杂志，2013,6(2)：235-238.

[9]李建华，刘万里.EDTA依赖性假性血小板减少研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(1)：6-8.

[10]左元玲，赵益明.血小板与内皮细胞相互作用的研究进展[J].中国实验血液学杂志，2013，21(4)：1078-1082.

(本文编辑：毛亚敏)