盆底康复低频电刺激治疗难治性产后尿潴留1例

李霞，李玉娥，钱哨

doi：(济南市妇幼保健院，济南250001)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.011

通信作者：钱哨

患者女，25岁，因“产后8 d，自解小便困难3 d”于2015年5月8日就诊我院。患者于2015年5月1日在我院应用分娩镇痛足月侧切分娩一女婴，体质量3 400 g。产后第5天自觉腹胀、排尿困难，每次小便仅有数滴，不能成线，伴下腹胀痛，未诊治，后自觉腹胀逐渐明显，无法自行排尿就诊。门诊彩超检查结果提示膀胱过度充盈。给予导尿2 100 mL后，B超测残余尿量约1 200 mL。入院后查体脐下两指可扪及膀胱，继续给予持续导尿，1次/2 h放尿，膀胱理疗、听流水声、热水熏洗外阴、穴位推拿针灸、开塞露肛入、甲硫新斯的明肌注、抗生素预防感染等，治疗7 d拔出尿管，患者仍不能自解小便，再次给予持续导尿，1次/2 h放尿，转入妇女保健科治疗。使用PHENIX USB 4通道的神经肌肉刺激治疗仪(广州杉山公司)进行治疗。将PHENIX通道的神经肌肉刺激治疗仪Al通道连接两个电极片，先使用下肢肌肉放松治疗：将2片电极分别贴敷于尿道口两侧大阴唇表面，确定开始测出患者的电流强度“基线值”。根据个体情况调整电流强度,开始先低电流，逐渐增加，范围17～26 mA，给予频率1 Hz、脉宽300 μs的电刺激10 min；再给予尿潴留方案：将2片电极分别置于膀胱区和第三骶骨，根据个体情况调整电流强度，开始先低电流，逐渐增加，范围22～25 mA，给予频率35 Hz、脉宽200 μs的电刺激20 min，1次/d。患者经治疗4 d后拔出尿管，已能自行排尿,尿流较细，开始时每次排尿结束后仍有尿意，通过B超测残余尿量150 mL，继续治疗7 d，B超监测残余尿量<50 mL，小便呈流，排尿后再无尿意。

讨论：产后尿潴留指产后6～8 h膀胱有尿而不能自行排出，而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 mL[1]。妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾排出，故产后1周内尿量增多，而这时如出现膀胱排尿功能暂时紊乱，毫无疑问会引起产后尿潴留的发生。如处理不当，不仅增加泌尿系统的感染机会，影响子宫收缩，增加产后出血的发生率，还可影响产后恢复及会阴伤口愈合，不利于产妇乳汁分泌。

产后尿潴留常见原因：①机械性损伤:产妇分娩时如第二产程较长，膀胱和尿道受胎先露压迫时间过久或反复阴道检查，均可引起膀胱、尿道黏膜充血水肿；②精神心理因素：产妇害怕排尿引起会阴侧切伤口或会阴裂伤缝合处的疼痛，或担心尿液造成伤口感染等，造成精神心理障碍，致排尿反射的高级中枢对排尿和储尿的调节作用出现暂时性的不协调；③药物因素：产前或第一产程潜伏期中大剂量应用解痉镇静药物；④麻醉因素：剖宫产术时腰麻、硬膜外麻醉等或分娩时局部阻滞麻醉的使用，排尿反射受抑制而引起尿潴留；⑤泌尿系感染：分娩过程中反复导尿及阴道检查易致泌尿系感染[2]；⑥膀胱膨胀感减退：产妇常无尿意以致存积过量尿液，引起尿潴留[3]。

产后尿潴留的治疗：①精神心理疗法：解除患者惧怕伤口疼痛不愿排尿等思想顾虑和紧张的心理压力，产后鼓励患者尽早起床自解小便，并提供隐蔽排尿环境，保护隐私。②诱导排尿法：a.熏洗外阴法：便盆内放入60 ℃热水，产妇坐于上面熏蒸会阴部，或用温开水缓缓冲洗尿道口周围，以缓解尿道括约肌痉挛，刺激膀胱收缩[4]；b.热敷腹部：用热水袋或热毛巾放置产妇下腹部耻骨联合上方15～30 min，利用热力促使腹肌收缩；c.听流水声法：让产妇听流水声，刺激大脑皮层及脑干等高级排尿中枢，利用条件反射缓和排尿抑制，使其产生尿意，促使排尿；d.按摩法：用手轻轻按摩产妇下腹部膀胱区膨隆处10～20次，然后再用手掌自产妇膀胱底部向下推移按压，以减少膀胱残余尿[5]。③电刺激疗法：通过电刺激膀胱及腰骶部等相关穴位，增强膀胱逼尿肌的收缩力，使其产生规律运动，改善和促进膀胱血液循环，缓解膀胱黏膜及其周围组织水肿，促进排尿的作用，缓解尿潴留症状[6]。药物疗法:a.甲硫酸新斯的明0.5～1 mg肌注或酚妥拉明10 mg肌注，兴奋膀胱逼尿肌，促其排尿。b.取开塞露纳肛，利用排便促使排尿的神经反射原理，促使逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛。④中医疗法:a.针刺法:针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位刺激排尿。b.口服中药法：中医认为蝉衣有通脬作用[7]，治疗尿潴留效果显著[8]。c.穴位按摩法：葱泥穴位贴敷法；穴位按摩法等。⑤导尿术：对于经上述方法治疗后不能自行排尿或膀胱充盈严重者，可采用导尿术。

近年来研究发现，妊娠和分娩过程可对盆底肌肉造成不同程度损伤，导致盆底功能障碍。盆底功能康复低频电刺激可使神经肌肉电生理改变，提高神经肌肉的兴奋性，促进神经细胞功能的恢复，从而恢复组织结构功能。对骶3神经的刺激能兴奋膀胱逼尿肌的收缩，促进排尿，同时，电刺激通过松弛盆底肌肉来缓解肌肉痉挛引起的疼痛[9]。

本例已用传统的膀胱理疗、听流水声、热水熏洗外阴、按压膀胱穴、新斯的明肌注、开塞露肛入、持续导尿等各种治疗方法，7 d拔出尿管后仍不能自解小便。我们考虑除有膀胱逼尿肌麻痹无力外还存在其他问题，如部分盆底肌肉痉挛，造成尿道出口梗阻，使尿道压力大于膀胱内压，导致患者出现有尿意而不能排尿的情况等。该患者尿潴留的原因：①患者孕期因身体重力轴线的前移，盆腹腔重力指向盆底肌肉，再加上增大的子宫，使盆底肌肉长期处于受压状态，造成盆底肌肉功能受损，部分盆底肌处于痉挛状态；②产时应用镇痛分娩，使支配膀胱的神经受到影响，而盆底肌肉恢复时间存在差异，兴奋性不协调，排尿反射受抑而引起尿潴留；③会阴侧切导致的疼痛致尿道口周围肌肉痉挛。同时侧切导致的疼痛，还会使患者在排尿时反射性的收缩盆底肌，启动排尿12个反射中的A3反射，抑制逼尿肌收缩，加重尿潴留。

传统的电刺激治疗仅将电极片放置在膀胱区及腰骶部的相关穴位，进行20～30 min电刺激治疗。本例我们选择给予PHENIX U4肌肉治疗仪中的下肢肌肉放松10 min+尿储留20 min的治疗方案。首先解除盆底肌肉的痉挛，使尿道压力下降，排尿阻力减小，利于排尿；同时，缓解疼痛，避免患者在排尿时因为疼痛反射性引起盆底肌收缩。之后，再使用尿储留方案：骶3+膀胱区电刺激，兴奋副交感神经抑制交感神经，患者排尿时使膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌放松，解除尿道出口梗阻，顺利排出尿液。

总之，盆底功能康复的电刺激应遵循个体化原则，根据患者产后尿潴留程度、肌电图的改变、治疗需求设定电刺激治疗参数[9]。

参考文献：

[1] 陶亚琴,史国芬.低频脉冲电治疗产后尿潴留的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(20)：3281.

[2] 许安珍.产后尿潴留临床特点与防治策略[J].医学信息，2012,25(6)：246-247.

[3] 杨秀瑾，王福玲，池旭英,等.预见性护理在产后尿潴留中的应用体会[J].齐鲁护理杂志，2006,12(7)：1245-1246.

[4] 冯美琴.产后尿潴留治疗分析[J].临床和实验医学杂志，2011,10(19)：1599-1560.

[5] 赵静.自然分娩产妇产后尿潴留的原因及护理[J].中国实用医药，2013，8(5)：225-226.

[6] 罗琳雪,陈丽芬,黄基梅.综合疗法用于产后尿潴留的效果观察[J].中华现代护理杂志，2010,16(24)：2956-2957.

[7] 丁玉华，葛东方，徐晓琴.30例产后尿潴留患者的中药治疗与护理[J].中国实用医刊，2009，36(8)：87-88.

[8] 牛跃华，陈锡林.中药蝉蜕传统应用和现代研究概况[J].浙江临床医学，2000，2(4)：281-282.

[9] 张巍颖,李云,胡艳.盆底功能康复低频电刺激治疗产后尿潴留[J].国际护理学杂志，2010，29(6)：943-944.

收稿日期：(2015-09-15)