展慧慧 王春生 北京市回民医院中医科(北京 100054)

王春生从肝脾论治慢性萎缩性胃炎经验*

展慧慧 王春生△北京市回民医院中医科(北京 100054)

王春生主任秉承家学，后又师从全国名老中医许彭龄先生，业医36载，是北京市第四批名老中医和全国第五批名老中医指导老师，善治脾胃病。对于慢性萎缩性胃炎，恩师提出其病机根本为脾虚，首要病因为肝郁，发病的关键因素是气机升降运动失衡。临床中尊师采用健脾、疏肝、调气之法治之，收效颇丰。

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是消化系统常见病与疑难病,是胃黏膜上皮受到侵害，固有腺体数量减少,可伴有肠腺化生的慢性炎性疾病[1]。属于中医“胃痞”、“虚痞”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴[2]。常表现为胃脘胀满、疼痛，可伴有嗳气、反酸、恶心、嘈杂、纳呆等。目前研究表明CAG的发病率，对于无幽门螺旋杆菌(Hp)感染者每年增加0.3%，有Hp感染者每年增加1.8%；每年的癌变率为0.5%～1%，伴肠上皮化生者癌变率约为1.9%[3，4]。中医药治疗慢性萎缩性胃炎能提高机体免疫功能，促进胃黏膜血液循环，消除肠化及异型增生[5]。实验研究EGF和EGFR-mRNA的过表达可能是CAG胃黏膜肠上皮化生、异型增生乃至胃癌发生的关键因素之一，中医药治疗可以降低其表达[6]。吾师发挥中医药优势治疗CAG，能明显改善患者症状，延缓萎缩及癌变速度，弥补西药治疗之副作用。现将尊师治疗经验归结如下，以飨同道。

CAG的演变规律通常为：慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→不完全肠上皮化生(IM)→中度或重度异型增生(Dys)→胃癌[7]。可见CAG尤其是伴有肠上皮化生者，通常被认为是胃癌癌前病变。由于CAG是一个漫长的形成过程，病程缠绵，迁延日久难愈，久病多虚，结合其病程长和病性特点，尊师总结出本病病位在胃，与肝脾关系密切；病机为本虚标实，本虚为脾虚，标实责之肝郁气滞、痰湿、湿热和血瘀，辨证重在“脾虚和气滞”。

1 治病求本-健脾 《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生”。后人更将脾胃视为后天之本。王师在古人基础上提出：百病皆从口入。随着生活节奏加快，很多人饮食结构不规律，加之生活习惯不良，长期忧思劳倦，易伤中焦脾土，正如《难经·四十九难》所言：“饮食劳倦则伤脾”。再者，CAG病程缠绵，胃病日久，久病多虚，易损后天。脾乃后天之本，若伤及，则运化失权，脾虚失运，痰湿内生，痰湿郁久化热，湿热从生，辗转日久，气机不畅，气滞推血不行，易致血瘀。所以，本病的病机根本为脾虚，脾虚可以产生痰湿、湿热、气滞和血瘀，这些标实的病理产物又可进一步加重脾虚之本，临床常表现为食后腹胀、胃脘痞满、纳呆、便溏等。因此，治疗着重在健脾，王老常用四君子以健脾气，充后天；痰湿者酌加半夏以燥湿化痰；湿热者佐以黄连以清热燥湿；气机不畅者加木香以快脾气、疏肝气、和胃气、顺逆气；血瘀者辅以丹参、赤芍以活血。

2 治病求因-疏肝 随着社会发展，竞争压力增大，很多人长期忧思恼怒，肝气不得舒发，易横逆犯胃，临床上常见于CAG初期或急性期。胃为土属腑，主受纳；肝为木属脏，主疏泄；胃腑腐熟水谷、有赖于肝脏之气疏泄，土得木而达，木赖土而荣，木得土而发。唐荣川在《血证论》中述：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”所以，食饮消化、脾胃的升清降浊有赖于肝气的疏泄，如若肝气长期郁滞，肝火旺盛，易损中焦。同样，肝失疏泄，气机不畅，推血不行，易致血瘀。中焦气机壅滞，则水易为湿，谷易为滞，内生湿浊、痰湿、热瘀、食积等；所以肝郁是引起CAG的首要病因。临床常见胃脘痞塞或胀痛、攻撑连胁、纳呆泛呕、嗳气反胃、情志失调则加重、便溏等肝胃不和或肝旺脾虚之证。因此，王老常运用柴胡舒肝散化裁治疗，验证了《临证指南医案》中所说：“治肝可以安胃”的论点。

此外，吾师在治疗上不仅运用药物，还常常循循开导患者，告慰患者情志调理的重要性，避免过度忧思焦虑，使之心情舒畅，治疗则易事半功倍。

3 治病求达-调气 由于本病病位在胃，与脾肝有关，而人体的生命活动离不开气机的升降运动，《医学求是·血症求原论》云：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋；中气败，则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”脾胃乃机体升降之枢纽，脾属脏，以升清为要，则水谷精微得以输布；胃属腑，以和降为顺，则水谷糟粕得以下行。脾胃是升清降浊的统一体，脾的升清与胃的降浊，二者相互为用。肝亦属脏，性喜条达而恶抑郁,主疏泄气机，在人体的气机运动中起着重要的调节作用。若人体气机失调，则变证由生，脾胃升降逆乱，则会发生胃脘胀满、泄泻等，正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”所以，气机升降运动的失衡是CAG发病的关键。因此，治疗中吾师尤重三者的气机调畅，以达周身。尊师在临床上常用辛开苦降之半夏泻心汤升清降浊,平调气机。

4 典型病例 病案1 杨某，男，35岁，河南人，2013年4月2日初诊。主诉：胃脘灼热7月余。现病史：患者2012年8月无明显诱因出现胃脘灼热，遂至某三甲医院，行胃镜检查示(2012年8月16日)：十二指肠球多发溃疡(A1期)，慢性萎缩性胃炎。胃镜病理显示(2012年8月20日)：(胃窦)慢性萎缩性炎轻度，急性活动性炎轻度，伴肠上皮化生中度及颈腺增生轻度。(胃角)慢性萎缩性炎轻度，急性活动性炎轻度，伴肠上皮化生及颈腺增生中度。口服雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd，硫糖铝混悬液5mL，1d3次治疗，2月后仍感胃脘灼热，在某三甲中医院口服中药汤剂治疗，效果不明显，遂求治于吾师。刻下：胃脘灼热，伴胀痛，进食油腻、米饭时加重，无明显反酸恶心，口干，纳眠可，大便溏薄，日一行，小便正常，舌淡暗，苔黄，脉沉细，双寸弱。察其形体偏胖。中医诊断：胃痞病。证候诊断：脾胃虚弱，胃失和降。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡。治法：健脾益气，和胃止痛。处方：党参、云苓、厚朴各12g，白术、壳砂、半夏、元胡各10g，丹参15g，黄连9g， 干姜、木香、炙草各6g。七剂，水煎服，日一剂，早晚食后温分服。 二诊(2013年4月11日)：患诉胃痛好转，胃脘灼热减轻，大便溏薄，日一行，口干，服上药后矢气多，纳眠可，小便正常，舌淡暗，苔黄，脉沉细，双寸弱。前方减黄连、干姜、木香、加白蔻、香橼各10g，生薏米30g，继服七剂。更依前法服药2月余，患者渐次好转，复查胃镜(2013年6月25日)：十二指肠球部溃疡(H1期)，慢性萎缩性胃炎。胃镜病理显示(2013年6月27日)：(胃窦活检组织2块)胃幽门腺黏膜组织呈中度慢性炎。后又继服半年汤药，诸恙递消，进食油腻、米饭之物亦无不适。随访半年，病情平稳，几无不适。

按： 该患经年劳倦，因工作之故，饮食不节，虽属壮年，但不注调养，久病多虚，致中焦失养，清阳不升、浊阴不降，则大便溏薄、胃脘胀痛；脾虚日久，气机不畅，郁而化热，则见胃脘灼热。方中投以四君子汤健脾益气；半夏泻心汤加减和胃降逆,平调气机；厚朴、木香和中降逆、辛散行气以除胀；丹参、元胡理气活血止痛。合方重健脾，佐以理气，善调气机，有效改善患者症状，逆转萎缩程度，防止癌变。

病案2 吴某，女，66岁，北京人，2014年3月11日初诊。主诉：胃脘疼痛间断发作2年，加重1周。现病史：2年前无明显诱因出现胃脘疼痛，伴反酸，无恶心呕吐，行胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎和反流性食管炎。间断服用中成药舒肝止痛丸等治疗，效果不理想。近一周因与家人生气后，胃脘疼痛较前加重，遂求治于吾师。刻下症：胃脘疼痛伴胀满、灼热，反酸，平素善生闷气，两胁胀痛，无口苦，口干不欲饮，纳眠可，二便调，舌紫暗，苔白腻，脉弦细。既往史：高血压病7年余，血压最高150/90mmHg，现服用代文1粒，1d1次。中医诊断：胃痛病。证候诊断：肝气犯胃，湿浊蕴脾。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎。治法：疏肝理气，健脾化湿。处方：柴胡、枳壳、白术、云苓、壳砂、白蔻、白芨、苏梗、半夏各10g，厚朴12g，木香6g，焦三仙30g。七剂，水煎服，日一剂，早晚食后温分服。二诊(2014年3月18日)患诉两胁胀痛减轻，无胃痛，仍感胃脘胀满，偶反酸烧心，纳眠可，二便调，舌暗，苔白，脉弦细。处方：党参、厚朴、云苓各12g，白术、壳砂、白蔻、半夏、白芨、郁金、佛手、丝瓜络各10g，木香6g。七剂，水煎服，日一剂，早晚食后温分服。后以四君子汤为基础方，佐以化湿之品治疗1月，患者症除。

按：该患老年女性，素体亏虚，因就诊前肝气郁滞，致使肝气横逆犯胃，而见胃脘胀痛，两胁胀痛，肝气郁久化热，横逆犯胃，胃失和降，胃酸上逆则见反酸、烧心。吾师遵循“急则治标，缓则治本”，先投以疏肝之品以祛病因，后以健脾以善其本，佐以调气之品以畅气机，取得良好的疗效。

[1] Rugge M,Correa P,Dixon MF,et al.Gastric mucosal atrophy:interobserver consistency using new criteria for classification and grading[J].A liment Pharmacol Ther,2002,16(7):1249-1259.

[2] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎的中医诊疗共识意见[J].中医杂志,2010,51(8):749-753.

[3] Kuipers EJ,Uyterlinde AM,Pena AS,et al.Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis.Lancet,1995,345(8964):1525-1528.

[4] Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC,Vandenbroucke-Grauls CM,et al. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis[J]. Scand J Gastroenterol Suppl,1997,223:28-34.

[5] 孙晓民,孟凡明,李丽晴.健脾活血方治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化增生55例[J].陕西中医,2011,32(1):11-12.

[6] 陈四清,蒋时红,王 琦,等.黄芪建中汤对慢性萎缩性胃炎大鼠表皮生长因子及其受体基因mRNA表达的影响[J].陕西中医,2007，28(4)：502.

[7] Tahara E.Genetic pathways of two types of gastric cancer[J].IARC Sci Publ,2004,(157):327-349.

(收稿2014- 09-12；修回2014-10-15)

胃炎，萎缩性 @肝脾论治 中医师 @王春生

R573.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.041

*北京市第四批老中医药专家师承“双百”工程

△通讯作者