人工髋关节置换术后翻修原因及临床疗效

2015-04-04郭文彤

实用临床医药杂志 2015年19期

人工髋关节置换术后翻修原因及临床疗效

郭文彤

(江苏省扬州市第二人民医院, 江苏扬州, 225002)

关键词:髋关节; 人工髋关节置换术; 并发症; 翻修术

人工髋关节置换术是一种历史较为悠久的手术，该手术方式对类风湿性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等治疗起到了关键的作用。但由于假体设计、假体质量、手术技术等方面的原因，患者在使用过程中逐步出现了髋臼磨损、假体松动、慢性感染等并发症而需要行人工髋关节置换术术后返修[1]。因此，人工髋关节置换术中约有10%返修患者，本院回顾性分析了2003年1月—2014年1月54例人工髋关节置换术失败而进行翻修患者的手术资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

本组54例患者为2003年1月—2014年1月在本院就诊的人工髋关节置换术失败需要进行术后翻修的患者，其中男31例，女23例，年龄57～86岁，平均年龄为(71.2±10.5)岁，初次手术距离翻修时间在2～15年，平均翻修时间为(10.9±4.3)年；5年内为18例，5～10年内为16例，10年以上20例；初次行人工髋关节置换术原因：股骨头坏死21例，股骨颈骨折21例，髋关节骨性关节炎5例，类风湿性关节炎5例，股骨粗隆肿瘤2例。初次关节置换材料:混合性全髋关节置换18例，骨水泥型全髋关节置换12例，非骨水泥型全髋关节置换10例，骨水泥型人工股骨头置换8例，非骨水泥型人工股骨头置换6例；翻修原因：感染12例，反复脱位6例，假体周围骨折8例，髋臼磨损10例，假体松动18例。骨缺损AAOS分类为：股骨缺损Ⅰ型24例，Ⅱ18例，Ⅲ型12例；髋臼骨缺损Ⅰ型12例，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例。股骨骨缺损采用自体或异体条状骨移植，髋臼骨缺损采用自体骨嵌压植骨。翻修假体：非骨水泥假体32例，混合性假体10例，骨水泥型假体12例。术前髋关节功能Harris评分在30～47分，平均Harris评分为(38.9±4.9)分。纳入标准: ① 男女不限; ② 均为人工髋关节置换手术失败，需再次行翻身者; ③ 精神状况良好，具有一定的认知能力；④治疗依从性高，配合本次研究; ⑤ 知情并签署同意书者。排除标准: ① 妊娠期或者哺乳期患者; ② 有精神病史; ③ 合并肿瘤等严重疾病者; ④ 中途退出本次研究者; ⑤ 临床资料不完整者。

1.2　方法

1.2.1术前准备: ① 术前评估病人身体情况，完善身体检查; ② 充分评估松动程度、骨缺损、骨溶解、假体型号等情况; ③ 术前拟定详细的翻修术计划; ④ 术前充分准备假体，准备好骨水泥、打压植骨器械、假体取出器等相关工具，并备用好螺钉、钢板、捆绑带、钢丝、骨源等; ⑤ 将手术风险、手术困难、预期效果告知患者及其家属; ⑥ 术前做好手术室各项准备工作，消毒好手术器械等。

1.2.2翻修手术:所有患者均采取健侧卧位，静吸复合全身麻醉，根据骨缺损情况恰当选择后外侧经转子或者后外侧入路，松解原置入假体周围瘢痕组织可将感染或松动假体拉出，确实取出困难者，可采用快骨刀经由假体与骨交界面凿出缝隙后取出，取出假体后应彻底清除髋臼和骨髓腔内的骨水泥残留、增生的肉芽组织和骨赘。对于未合并感染的髋关节翻修，应根据骨缺损程度决定手术，对于骨缺损严重、合并骨质疏松者，应采用骨水泥稳定后再行置入加长柄假体或者标准假体；对于单纯严重骨缺损者，应采用结构性骨移植或者钛网加植骨重建髋臼稳定性；对于一般骨缺损者，应采用自体骨嵌压植骨后再行髋关节置入；对于骨缺损不重，无骨质疏松者无需植骨，可将髋臼以及骨髓腔扩大到正常骨质后常规安放标准假体。对于合并感染者，有骨缺损者宜采用骨水泥型髋臼假体，无骨缺损或缺损较少者可常规防治生物型髋臼假体。翻修手术完成后，采用C形臂X线机了解假体位置并调整满意后，常规放置引流，逐层缝合皮肤，关闭手术切口，术毕。

1.2.3术后处理及康复训练:术后根据指证严格应用抗生素，麻醉完全恢复后进行患侧肢体的自主肌肉收缩活动或采用下肢功能训练器进行功能训练；术后2 d，若引流液无明显异常可拔管后下地活动，但尽可能避免患肢负重；术后7 d，可在助行器协助下下地行走，但应当避免过度负重；术后14 d，可予以伤口拆线，患肢部分负重行走；术后30 d，可尽量弃拐行走，逐渐完全负重。

1.3　疗效评估

采用Harris标准评分对髋关节功能恢复情况进行评分，分别于术前和术后12个月进行，总分100分(包括功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分)，其中60分以下为差，60～79分为可，80～89分为良好，90～100分为优。

2结果

人工髋关节置换术后翻修主要原因与患者自身因素及手术操作有关。术后无切口及深部感染。术前Harris评分为30～47分，平均(38.9±4.9)分；术后Harris评分75～98分，平均(91.9±5.2)分，显著优于术前评分(t=7.21，P<0.05)。术后Harris评分：优34例，良15例，可4例，差1例，优良率为90.74%。

3讨论

人工髋关节置换术对于重建髋关节的功能具有重要作用，随着该手术方式的广泛开展，各种原因导致的假体翻修总数目也逐年提高。

3.1　翻修假体的选择

3.1.1股骨假体的选择:随着骨水泥技术的持续进步，在股骨翻修时利用骨水泥固定假体的效果不断提高。这一类假体适合PaproskyⅢB型以及Ⅳ型骨缺损比较大、股骨峡部不完整、髓腔扩大、严重骨质疏松患者。正常情况下，长柄假体是首要选择，因长柄能够穿过比较薄弱的股骨处，可使正常股骨干和长柄远端结合良好，达到提高稳定性目的[2-3]。

3.1.2髋臼假体的选择:在翻修患者中骨水泥和植入床间较难达到良好附着，采用单纯骨水泥髋臼假体翻修往往出现较高失败率，但如果活动要求不高、骨质质量较差的老年病人则可选择性地应用骨水泥髋臼假体，能够得到即刻的稳定。对于部分患者出现严重骨缺损、骨吸收等情况，造成翻修时困难，翻修此类患者时应联合应用髋臼加强环、植骨等，因其能够给予假体最大支撑，以维持正确髋关节旋转中心，且可对植骨提供足够的机械性保护。

3.2　翻修相关原因

3.2.1假体脱位:假体脱位常见并发症，主要是因为假体放置位置不合适、肌力不平衡、髋关节周围软组织出现松弛等[4]。

3.2.2感染:感染，尤其是深部感染已经成为人工髋关节置换手术术后一种严重并发症，它也是导致术后翻修的主要原因。主要的感染致病菌是革兰阳性球菌，且以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为常见类型[5]。术后感染往往给予髋关节切开引流术、抗生素治疗等相关积极治疗方法，但治疗疗效不佳。

3.2.3无菌性假体松动:无菌性假体松动是引起翻修的重要原因。相关学者认为之所以出现无菌性松动，是因为出现界面生物化学因素、机械力学因素变化[6-7]: ① 生物化学因素：于磨损颗粒作用之下，会形成假体周围结膜组织，而骨膜内的成纤维细胞、巨噬细胞被激活后会合成与分泌多种酶类、细胞素，包括前列腺素E2、白细胞介素-1、白细胞介素-6骨胶原酶、组织蛋白酶等，这些成分会间接地或者直接地参与骨溶解、骨吸收过程，导致假体松动; ② 机械力学因素：界面微动：植入假体后，在骨-骨水泥-金属间因为弹性模量存在差异，导致界面间出现微动；当微动超过150 μm时会显著抑制假体微孔面骨的形成过程，造成界面间形成纤维膜；应力遮挡：植入股骨假体至髓腔后，会使股骨近端处正常应力分布出现改变，这就会使骨组织进行自我调节、重新塑型，骨组织开始吸收，导致股骨近端出现骨质疏松，扩大髓腔，造成骨皮质变薄等相关变化; ③ 磨损因素：磨损会破坏假体关节面，导致关节失去原有的运动形式，造成应力分布不均而发生松动，而且还会因为磨屑导致骨溶解，造成假体失去原有的骨性支撑，加快松动。

3.2.4髋臼磨损:对于老年股骨头颈囊内骨折患者，人工股骨头置换术是一个有效方法，然而当病人活动量过大或者患者自身存在骨质疏松表现，则手术后容易发生髋臼磨损，需行翻修治疗[8]。Jafari等[9]研究报道，高居初次人工髋关节置换术后的3种常见原因分别为：无菌性松动(47%～51%)、不稳定(15%～25%)、内衬磨损(10%～14%)。本研究中的发现假体松动、感染、髋臼磨损是最常见的翻修原因，而术后脱位、周围骨折、异味骨化是术后翻修的次常见原因，与Jafari研究基本符合。同时作者认为初次手术术前准备、手术技术操作也是造成术后翻修的一个重要因素。手术指证的放大化、操作粗暴、暴露欠佳等原因可造成组织损伤的加重、手术时间延长、骨保留程度减少、同时假体型号选择欠佳、股骨颈截骨预留长度太少或较多、骨水泥厚度不合适等也会造成术后翻修[10-14]。因此，作者认为充分术前准备、合适的假体类型、规范的手术操作过程、精心的护理、科学的康复训练有助于预防术后假体松动、感染、髋臼磨损等，有助于降低术后翻修率。

髋臼翻修手术的主要目的手术操作主要是解除、修复可能导致人工髋关节功能受限或稳定性的因素，从而恢复髋关节功能，针对髋关节假体的选择，一般认为翻修术中，股骨侧或者髋臼侧均应首选非骨水泥型假体，而假体松动、假体周围感染、骨质疏松严重者、骨缺损严重者应首选骨水泥进行翻修[11, 15-17]。本研究结果提示，术后翻修的优良率可达到90.74%，与何爱珊等[12, 18-20]研究结果基本吻合，也提示翻修手术确实可以做到有效清除各类病因，修复重建髋关节功能，改善患者的日常生活和工作，提升患者的生活质量的治疗效果[21-24]。

参考文献

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