肺部小结节CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜手术中的应用

马晓峰1, 孟宪平1, 顾娅婷1, 谢旭刚1, 朱建新1, 钟建峰1, 吴松1, 王林2

(1. 江苏省江阴市人民医院, 江苏 江阴, 214400; 2. 江苏省宜兴市第四人民医院 放射科, 江苏 宜兴, 214200)

关键词:肺小结节; CT引导下定位; Hook-wire; 胸腔镜手术

随着健康体检的日益增多，以及CT技术的飞速发展，肺部小结节(SPNS)被大量检出，肺部结节的诊断与处理是临床急需解决的问题，尤其对于不能排除恶性结节的患者，患者不接受随访。胸腔镜手术是多数患者的选择，精确定位是胸腔镜手术成功的关键。近年国内外文献报道SPNS CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜手术取得较好效果。本文回顾分析12例患者(13个结节)行胸腔镜切除术，行CT引导下Hook-wire定位，报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2014年3月—2015年6月12例患者(13个结节)行胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位，男7例，女5例，年龄35～71岁，平均55.8岁。12例患者中3例有恶性肿瘤病史，其中1例胃癌，1例结肠癌，1例有肺癌病史，其定位2个结节，8例无肿瘤病史。本组排除标准：病灶与胸膜距离小于1 cm,病灶直径大于1 cm；CT引导下Hook-wire定位过程中，记录肺小结节的直径，距胸膜的距离，记录定位过程中有无并发症。统计定位成功率，中转开胸比例，随访病理结果。

1.2　定位技术

12例患者分别应用美国GE LightSpeed16 CT机和荷兰PHILIPS Brilliance 256螺旋CT机，常规平扫定位，扫描参数：层厚1.25 mm或0.625 mm，重建层厚5 mm,电压120 KV，管电流150 mA。

术前准备：术前签署患者知情同意书。备好胸穿包，消毒剪刀，乳腺穿刺定位针(BARD公司生产的：YZB/USA 5979-2012 20Gx10.7CM, YZB/USA 5979-2012 20Gx13.7CM)，定位光栅，生理盐水及利多卡因等。

穿刺操作过程：根据患者影像资料，结合患者手术方案，选择适当的扫描体位，CT扫描定位,设计最佳进针路线后体表标记进针点，记录病灶的位置、大小及形态等影像特征，根据深度选择定位针的规格。训练患者呼吸,常规消毒，2%利多卡因局部麻醉后行CT扫描，在CT引导下，先将Hook-wire经皮经肺穿刺，首先将套管针成功穿刺到病灶侧方，重复CT扫描，若套管针成功穿刺灶病灶旁5～10 mm范围内，再将金属钩推进或固定金属钩后退套管针2 cm, 金属钩迅速膨胀打开，重复CT扫描，确定针尖位于病灶旁5～10 mm范围内，将套管针拔出。同时记录并发症情况，如气胸、出血等。将残留皮肤外的钢丝用消毒后的剪刀紧贴胸壁剪断，用无菌纱布覆盖包扎创面；操作完成后立即重建定位后图像，专门陪护人员将患者连同重建CT图像送手术室准备手术。

2结果

12例患者13个SPNS行CT引导下Hook-wire定位成功率100%；无症状并发症25%(3/12)，其中少量气胸2例，少量气胸、少量肺泡内积血1例，全组无严重并发症发生；无中转开胸病例。其中1例患者胸腔镜术中发现定位锚针脱离病灶，合并少量气胸，虽然未影响胸腔镜手术进程，但患者感觉胸部不适，呼吸时有疼痛感。本组穿刺定位平均时间(从患者躺上CT扫描床开始计时至离开CT扫描床为止)，(21±5) min(每个结节)。本组病灶平均直径0.78 cm(肺窗测量W∶1 500, L∶600),病灶最小直径0.5 cm,最大直径小于1 cm。术后病理诊断：转移性腺癌2例；原发性肺癌6例(其中肺泡癌4例，分化较好的腺癌1例，肺泡、腺混合癌1例)。非恶性结节4例(5个结节)，3例肺泡不典型增生(其中1例肺癌病史，定位的两个结节均为肺泡不典型增生)，1例为肺泡上皮轻度增生。本组结节的良恶性比5∶8, 恶性结节占结节总数61.5%。

3讨论

SPNS是指直径小于1 cm的圆形致密影[1]。随着人们生活水平的不断改善，健康体检愈发重视。高分辨率CT在胸部检查的应用提高了肺小结节的检出率，但是仅从影像学的角度很难分辨肺小结节的良恶性[2]。PET-CT敏感性虽高达88%,但特异性只有67%,而PET则对于孤立肺结节(SPN)的诊断敏感性较差[3]。肺部结节恶性的可能性直接与其大小相关，直径0.5～1.0 cm的孤立性肺结节恶性可能性约为35%[4]。本组12例患者13个SPNS恶性结节的概率61.5%,虽然本组病例数较少,受手术适应证把握的影响,数据有偏差。但SPNS恶性比率不低是大家的共识，尤其有固定形态的磨玻璃样SPNS，需要给予足够的重视。肺部结节的定性诊断和治疗是影像科以及相关的临床科室，所必需面对、不能回避的工作。中国的肺癌病死率在过去30年上升4.6倍，并已取代肝癌成为中国首位肿瘤死亡原因[5]。探索新的诊断方法、提高肺癌早期诊断率、正确进行肺癌分期等已成为改善肺癌患者预后的关键[6]。可见肺癌的早期发现，早期治疗的重要性，对患者的预后直接相关。随着人们自身的重视，以及高端设备和先进技术的应用，肺癌病死率会明显下降。

SPNSCT引导下Hook-wire定位的重要性： 由于SPNS的早期诊断非常困难，影像学缺乏特异性,其定性诊断金标准是病理学检查，以往通过CT引导下的肺穿刺活检，病灶较小，成功率较低。既使穿刺成功，由于标本量少，难以满足病理诊断要求，确诊率偏低。胸腔镜技术的发展，促使其广泛应用于SPN的诊断和治疗[7]。SPNS应用于胸腔镜手术的成功与否，术前定位是关键。本院前几年，尝试利用CT引导注射亚甲蓝、硬化剂来定位，也达到胸腔镜手术定位的目的，但有许多不确定的因素，操作比较复杂、繁琐，影响定位的成功率，部分患者感觉不适，如刺激性的咳嗽等。20世纪90年代开始，随着胸腔镜手术的发展，国外逐渐开始将Hook-wire用于肺部病变定位[8-9]。国内近几年广泛应用CT引导下Hook-wire定位技术，本组12例患者13个SPNS应用CT引导下Hook-wire定位进行胸腔镜手术,与以往的定位技术相比，定位的时间明显缩短，定位平均时间(21±5) min(每个结节)。成功率高(100%)，患者并发症(25%)明显减少，Hook-wire定位的应用使胸腔镜手术变得更加直观、易于操作。由于病灶微小和密度疏松，从术后标本中检出病变进行病理取材给胸外科和病理科医师带来挑战，有时甚至找不到病灶而不能进行准确取材和组织学诊断，影响患者的后续治疗[10]。由于定位导丝的帮助，缩短了快速病理的寻找病灶时间，同时缩短胸腔镜手术时间。可见CT引导下Hook-wire定位对SPNS定性诊断和决定患者预后的重要性。

SPNSCT引导下Hook-wire定位几点体会: ① 病灶较小,穿刺前训练患者平静呼吸,叮嘱患者保持固定的体位是非常必要的,尤其在穿刺针穿过胸膜的瞬间,会有疼痛感,提前向患者交代; ② 本组应用16层CT机和256层CT机定位扫描。根据256层CT各项同性数据采集和极速扫描的特点,利用任意角度多平面重建(MPR)技术,提高肺结节胸腔镜术前定位的准确率[11]。本组有5个结节应用256层CT机定位,应用快速成像以及各项同性MPR技术,有利于选择最佳的穿刺路径; ③ 本组应用定位针为双倒钩,打开后双钩尖的距离约2.0 cm,可以根据穿刺套管针和病灶的距离,调整穿刺尖打开的方向,可以弥补套管针相对不到位的病例，从而提高成功率; ④ 穿刺过程中,针芯不要后退太多,其双尖和套管平行最好,避免针芯不能完全填充套管,针道损伤严重,增加并发症。

SPNSCT引导下Hook-wire定位的局限性: ① 由于本组病例少，成功率较高,不同的研究报告其成功率在58%～95%之间,失败原因主要是金属丝脱位,位于肺内金属丝尖端至脏层胸膜的距离是脱位的独立风险因素[12-14]。也有作者[15-16]报道，术前定位简单易行，但容易移位脱落导致定位失败，甚至可出现断针残留。本组术中1例脱落, 该病例定位导丝在肺内只有1.5 cm, 穿刺路径经过肩部肌肉, 术后分析由于肺内导丝距离小,肩部肌肉反复牵拉所致脱落,如果选择腋下入路，避开血管、肌肉,虽然穿刺路径略远,增加了肺内径线(距离胸膜约2.0 cm),也许不会脱落; ② 术前CT引导下Hook-wire定位,是一项有创检查，可能带来一些并发症如出血、气胸、血胸、肿瘤播散和种植等[17]。本组无症状并发症25(3/12)，其中少量气胸2例，少量气胸、少量肺泡内积血1例，由于患者很快转胸腔镜手术，这些无严重并发症发生，临床医生和患者是可以接受的。

SPNS目前几种较先进定位技术的比较: ① 螺旋金属丝(Spiral-wire)定位技术与Hook-wire技术相比，其尖端螺旋状，可以牢固锚定在肺内，并发症较少[18]; ② 微弹簧圈(Microcoil)定位，从可靠性、经济性、安全性等方面综合考虑，CT引导定位诸多材质中，Microcoil法可能是其中的优选方法[19]; ③ 结合CT及DSA技术，应用血管栓塞弹簧圈，可以有效地肺小结节标记定位，开创性地联合复合手术室及电视胸腔镜，杂交手术是融诊断与治疗于一体的微创、精确的诊治肺小结节的新方法[20]。但该技术是设备依赖性，其广泛开展受条件制约。

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通信作者:孟宪平, E-mail: MenXP@sina.com

收稿日期:2015-07-20

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-116-03

DOI:10.7619/jcmp.201519041