Shinya Minatoguchi, Hisayoshi Fujiwara日本（著）

北京四环科宝制药有限公司（100070）魏丽莎（译）

(接4月下)

4 实验结果

4.1 每组患者的特征 对两组患者的临床和生理学特征进行了总结，并在附表1呈现。观察他们的背景，包括年龄，性别，是否存在风险因素，以及造影定量评估的冠状动脉狭窄的严重程度，结果显示无显著性差异。冠状动脉成形术在所有44例患者中是成功的。所有步骤中都无并发症，没有心电图或酶促证据表明心肌损伤。

4.2 尼可地尔对血流动力学的影响 尼可地尔对血液动力学的影响见附表2。注射尼可地尔并没有对收缩压、舒张压、心率，或者球囊扩张期间的压力速率产生明显的变化。这些值与对照组没有差别，表明两组之间的耗氧差没有差异。

4.3 ST段抬高的差异 无尼可地尔预处理组的ΣST：从0.25mV到3.4mV（平均值：1.89±0.85），尼可地尔组从0.54mV到1.7mV（平均值：1.24±0.57）。这种差异具有显著统计学意义（95%CI：低0.13，上0.95，P=0.0052）。

4.4 局部缺血严重程度的差异 无尼可地尔预处理组的99mTc鎝替曲膦的严重程度评分（SS）成像范围为16.3至136.5 （平均值：79.0±32.5），尼可地尔预处理组的范围为从16.0到170.9（平均值：98.7±48.9），差异无显著统计学。

4.5 ST段抬高与缺血严重程度之间的关系两组中SS与ΣST之间的密切关系，对照组的回归线比附图2所示的尼可地尔预处理组陡。多线性回归分析得到ΣST和尼可地尔预处理组之间显著相关关系，与SS一样，与双产品无显著关系（ΣST =0.010×SS +0.842×尼可地尔+0.00004× 双产品- 0.242，回归系数SE，标准化相关系数和P值; 严重程度评分：SE 0.002，SCC 0.555P<0.001，尼可地尔：SE 0.187， SCC 0.595P<0.0001，双产品：SE 0.00005 SCC 0.102，P=0.4）。

5 讨论

这项研究清楚地表明，在短暂的缺血期间静脉注射尼可地尔产生了一个抑制ST段抬高的现象，并且这种作用不完全归属于通过核法测定来提高灌注到缺血床。

5.1 心肌异常灌注和ST段转移之间的关系预处理现象的临床评价特别使用了经皮冠状动脉成形术模式。ST水平，这是我们作为对缺血的细胞反应指数，深受流向局部缺血床存在或缺失的影响。实验表明，在急性缺血期间，ST段变化的幅度反映缺血面积的大小。Pfisterer等人研究了在一个单一的近端左前降支病变选择期经皮冠状动脉成形术的25 个患者，并发现使用99mTc16获得的闭塞图像灌注缺损。他们发现近端和远端病变之间的显著差异，最重要的是，唯一有关灌注缺损的存在或缺失的因素是侧支血管。此外，我们最近展示了灌注在闭塞的高度相关的动脉侧支血流储备区域心肌缺陷的程度和严重性，这是一个在球囊闭塞期间从冠状动脉的压力计算得到的在理论上和临床上的侧支循环的验证指标，并可用于定量评估有意识人类的侧支血流。这项研究与血管造影研究结果一致，冠状动脉类似病变与高度可变的功能性严重程度可能会有所不同。

5.2 心肌灌注过程中评估经皮冠状动脉成形术与99mTc鎝替曲膦99mTc鎝替曲膦是一个可靠的心肌血流示踪剂，超过生理范围以最小的流速再分配，类似于鎝。示踪剂被细胞摄取是一个依赖于新陈代谢的过程，可能由于代谢阻断被抑制，但可能与三磷酸腺苷水平是不相关的，并且不涉及阳离子通道传输，包括KATP通道，这目前在缺血性前兆时发挥了举足轻重的作用。因此，即使在尼可地尔预处理组，注射鎝替曲膦的血管成形术过程中允许对心肌灌注的急性冠状动脉闭塞效果的准确评估。

5.3 由尼可地尔预处理抑制ST段抬高的机制 一些机制的提出用来解释灌注和ST段移位的差异与尼可地尔的关系减小。首先，本研究使用的尼可地尔剂量既不改变负荷也不改变速率压产物，其计算公式为心肌氧消耗的指数。后者参数的任何减少可以减弱预期局部缺血的总负担，然而，这与尼可地尔的情况不同。增强氧气输送至缺血心肌对于急性缺血心脏来说是一个潜在机制。动物实验和人类的研究已经产生尼可地尔可能诱发冠状动脉血管扩张和刺激侧枝血管恢复的药理证据。在目前研究中，两组之间局部缺血的严重程度没有观察到差异，表示在ST段抬高开始下降时氧传输的增强没有发挥重要作用。因此，尼可地尔主要的心脏保护机制可能是其对通过KATP通道心肌细胞的直接作用。

5.4 由尼可地尔诱导的细胞保护作用与以往的研究相比 以前的报告表明了在锻炼缺血性心脏疾病的患者过程中，尼可地尔对心室性能和缺血耐受的有益效果。我们先前的研究在人类中使用相同的经皮冠状动脉成形术模型，表明尼可地尔预处理的预先调节作用值得尽可能为缺血前3分钟的程度。然而，这些研究都没有解释对缺血的细胞保护作用侧支循环的混合作用，因为在缺血的时间没有确切的心肌血流量数据是可用的。只有两项研究表明尼可地尔延长心肌细胞到使用经皮冠状动脉成形术模型在临床抵御缺血的内在能力。在这些研究中，侧支循环的作用是通过使用远端病变到闭塞部位和心大静脉氧饱和度的冠脉血流量速度来消除。正如我们的研究，与对照组相比，尼可地尔预处理组ST段抬高反应在患者中显著减少，流速或心大静脉氧饱和度没有区别。相反，KATP通道与格列本脲抑制剂，KATP通道阻断剂，在动物中抑制尼可地尔，阿里卡林，和克罗卡林的心脏保护作用。此外，Tomai等人在人类经皮冠状动脉成形术观察到在连续球囊扩张期间当钾离子通道发生药理学阻断时，接受经皮冠状动脉成形术手术的患者缺乏获得对缺血的递增耐受。这些观察结果包括我们的研究明确支持KATP通道在这种保护作用中发挥关键作用这一假设。

6 研究的局限性

这项研究有一些局限。首先，并没有采用双盲安慰剂对照的设计。然而，客观心电图的选择和测量，以及缺血严重程度的微量图定量分析由尼可地尔预处理的患者信息未知的评估者进行。其次，近期心绞痛的患者被排除在外，以避免在日常活动中发生心肌的缺血性损伤。先前的报告表示大多数在正常活动中发作的缺血，其发生并无症状。虽然我们排除这些怀疑有不完全心绞痛预警系统的患者，如糖尿病，陈旧性心肌梗塞，和严重的多支血管病变患者（对只有近端左前降支狭窄而其他血管无显著狭窄的患者进行研究），这种方法学的限制可能影响我们的结果。最后，伴随药理学的药物阿司匹林，噻氯匹啶，钙通道阻滞剂和长效硝酸盐的存在是一个额外的混杂因素。但是，对照组和尼可地尔组之间在药理水平方面没有观察到差异。因此，这是不可能影响尼可地尔组和对照组之间结果的比较。

7 结论

这项研究的结果强有力地支持了尼可地尔具有心脏保护作用的假设，这表明用该药物进行药物预处理是有效的。由尼可地尔预处理引起的缺血性损伤的衰减似乎赋予接受经皮冠状动脉成形术与冠状动脉旁路移植术患者的保护作用。