北京市顺义区俸伯卫生院（101300）张士华 马万千

1 病因病机

马万千认为：喘症的病因主要有外感与内伤两大类。外邪的侵袭，内遏肺气，外闭皮毛，导致肺气不得宣畅，清肃失司或肺失宣降气逆而喘；饮食的不当，过食肥甘厚腻辛辣，以致脾失健运，痰浊内生，郁而致热，痰热交阻，肺失宣降，气逆而喘；或者体弱久病，年老气阴两亏，根本不固，气失摄纳，肺气上逆，及阳虚水泛皆可致喘。本病辩证分为虚喘和实喘，有邪者为实，无邪者为虚。

2 病案分析

2.1 痰热阻肺 李某，男，53岁，主因“咳痰喘憋，口干半月余”就诊。患者半月前出现咽喉不适，咳嗽痰多，继而喘憋等症状，曾自服中成药数种，症状未见好转，遂来我院门诊治疗。刻下症见：气急喘憋，咳嗽咯痰，痰色黄稠且粘，口干粘腻，咽喉不适，适当饮水后亦不缓解，纳可，小便黄，大便略干。舌红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，诊断为喘症、痰热阻肺症。治宜化痰清热，方用泻白散合贝母瓜蒌散加减。药用桑白皮10g，地骨皮10g，黄芩10g，黄连10g，全瓜蒌30g，川贝母6g，枇杷叶10g，天花粉10g，杏仁10g，生甘草9g，桔梗6g。水煎服，日一剂，早晚各一次，药进五剂。二诊，服药后，自觉喘憋明显好转，咳痰减少，口干粘腻亦较轻，舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑，纳可，二便亦调，疗效已显，上方加减继服，减黄连为6g，全瓜蒌为20g，加玄参20g，麦冬10g，养阴清肺。服用六剂而愈。随访一月未复发。

按：肺为娇脏，喜清肃而不耐寒热，痰湿热郁津液成痰，水津失布，故咳嗽咳痰，口干，痰浊阻肺，气机不降，上逆作喘。当清热化痰，开胸顺气。马老师运用泻白散清其在肺之热，用贝母瓜蒌散宽胸理气化痰，生津润燥。肺燥得润，而痰自化，清肃有权，而喘嗽自止。

2.2 上盛下虚，痰浊阻肺 张某，女，51岁，主因以“咳喘痰多胸闷，汗出气短一月余”就诊。患者素有喘疾，每遇风寒加重，平时虽注重避免风寒，但时有发作；凶险频发，常住院治疗。刻下症见：喘息痰多，胸闷呕恶，张口抬肩，呼吸窘迫，痰多粘腻，汗出多而恶风怕冷，自觉后背阴凉，口粘不渴，神情倦怠，身重乏力，且小便禁锢不住，晚间睡觉不能平卧，时常憋醒，不能连续睡眠，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。中医诊断：喘症，痰浊阻肺，肺脾气虚。治宜化痰降气平喘，敛阴止汗。方用：苏子降气汤加味。药用：苏子12g，陈皮12g，法半夏12g，当归10g，前胡10g，肉桂6g，厚朴15g，炙甘草10g，太子参30g，黄芪30g，瓜蒌30g，枳壳10g。水煎服，日一剂，分早晚两次服，服7剂。二诊，诸症均有所减轻，咽部略感干涩，前方加桔梗10g，白芥子10g，玄参10g继服7剂。三至五诊，症状逐渐减轻，唯睡眠不实，加菖蒲10g，郁金10g，天冬15g，服用21剂。至六诊，症状大有缓解，续用益气固表止汗，降气化痰之法，方用：二陈汤加三子养亲汤加玉屏风散加味。用药：陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草10g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子30g，黄芪30g，白术10g，防风10g，瓜蒌30g，服五剂，七至八诊，效如浮鼓，诸症悉轻，效不更方。至第九诊，患者自述精神极好咳喘已不见踪影，多年没有过之轻松感，神采奕奕，如同常人，腰围变小，体重减轻9公斤之多，手脚之前浮肿，现变瘦出现褶皱，后背已不再感觉阴凉，夜尿次数减少，且小便亦能禁锢，夜晚已能平卧且能连续睡眠，甚是高兴。告知避免外感，重视生活规律，防止发作因素，再加服药调理，虽然不能根治，但也可减轻病痛。

按：此例喘息之症，属“下虚上实”症，邪气尚实，正气已虚，属虚实夹杂之症，马老师以苏子降气汤降气化痰平喘，瓜蒌，菖蒲，郁金宽胸豁痰下气，桔梗与枳壳行气，一升一降理气开胸；黄芪，太子参补其气阴之虚，扶其正气。“肺主行水，肺为水之上源”，肺的宣发肃降，通调水道，皆依赖于气机的升降，气虚无权，导致水液代谢障碍，以致虚胖浮肿，小便固涩失禁。药用太子参，补而不燥，黄芪益气温阳，《景岳全书•肿胀》：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然”。肺脾气机气化正常，则水液代谢亦随之正常，故水肿消失，小便得固，后用三子、二陈祛痰利窍，宽胃肠降气；用药60余剂，终得喘停嗽止，气平汗收而收工。

2.3 气阴两虚 仇某，男，61岁，主因“喘憋半月”就诊。患者日常体健，于近期出现乏力，汗出气喘等症状。刻下症见：气喘嘘嘘，胸闷憋气，咳嗽咳痰，痰白稀稠，面色晃白，汗出气短，舌质淡，苔薄白，脉细数。中医诊断：气阴两虚之喘嗽。治宜益气养阴，宣肺化痰。方用：四君子合生脉饮加味。药用：党参12g，炒白术10g，茯苓10g，太子参30g，麦冬10g，五味子10g，炒芡实10g，法半夏12g，陈皮12g，炙麻黄10g，枇杷叶10g，苏子12g，水煎服，日一剂，早晚分服，服7剂。二诊，服药后喘症明显减轻，乏力明显改善，已无喘憋等现象发生，疗效大为满意。嘱上方再服七付，以巩固疗效，随访1个月未复发。

按：《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半”，患者年已六旬，脏腑虚损，《景岳全书•喘促》篇说“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。肺肾精气不足，气机出纳失常，肺气宣将失常，水津不布，炼液为痰，虚中加实为本病病机，马老师运用四君子汤合生脉饮，益气养阴，养肺补虚，二陈等化痰开闭为法，正气恢复，邪去身安。

2.4 肾不纳气，肾虚水泛喘症 李某，男，62岁。主因“喘逆胸闷，水肿一月余”就诊。患者素有喘疾，每于受冷着寒而发作频繁。刻下症见：喘逆，胸闷，张口抬肩，呼吸急促，汗出多，形寒肢冷，纳少无力，身体消瘦，眼睑及双足浮肿较重，舌质淡，苔白潤，舌面水液分布较多。脉沉细。中医诊断：肾虚作喘。辩证：肾气虚，肾不纳气；肾阳虚，阳虚水泛。治法：补肾纳气，温阳利水。方用：真武汤合五苓散加味。药用：川附片10g（先煎），炒白术12g，白芍10g，炙甘草6g，茯苓20g，泽泻10g，桂枝10g，猪苓10g，车前子10g，生黄芪10g，泽兰10g，生姜3片，大枣10g，七付，水煎服，日一剂。二诊，服药后，喘憋及水肿诸症均有所减轻，饮食较前有所增加，效不更方。至四诊，喘逆已息，水肿消退，诸症悉平。

按：本例患者素有喘疾，久病及肾，导致肾气虚衰；形寒肢冷张口抬肩，呼吸急促，乃肾不纳气，阳气虚衰；阳虚水泛，阳不治阴，水汽凌心以至水肿及心胸憋闷，舌质脉象亦是阳虚水泛之象。马老师运用“壮水之主，以至阳光，益火之源，以消阴翳”之法，运用真武汤，五苓散，温补肾阳，利水消肿，补肾纳气。加生黄芪，泽兰补肺脾之气，助利水消肿，正复邪去，应手而效，取得较好疗效。

总之，马老师认为：喘症，主要累及于肺脾肾，治疗时，“急则治其标，缓则治其本”。重视气机，五脏虚实及脾胃肠的调理。临症时，需审症求因，分辩虚实与主次，治疗过程中注意正虚与邪实的转化以及药物的加减，注意寒热的转化，权衡主次轻重来处方用药。这对指导临床用药具有实践意义，每运用于临床，多获佳效，值得我们学习和研究。