定向软通道治疗高血压脑出血并发症的护理对策

2015-04-03徐爱萍,杨明霞,叶建兰

实用临床医药杂志 2015年16期

徐爱萍, 杨明霞, 叶建兰

(江苏省泰兴市第二人民医院护理部, 江苏泰兴, 225411)

关键词:定向软通道; 高血压脑出血; 并发症; 护理

高血压脑出血(HICH)占全部脑卒中的10%～30%, 一旦发病，患者预后较差，病死率和致残率达50%[1]。早期手术治疗清除颅内血肿是治疗HICH成功的关键[2]。与传统的开颅手术方法比较，方体定向置软管脑内血肿穿刺技术因其定位准确、操作简便、损伤小、术中出血少等优点已经在临床上广泛应用，而术后积极预防和治疗并发症对改善疾病治疗的预后和提高患者的生命质量起着重要的作用[3]。本院2012年1月—2015年1月收治的27例定向软通道治疗高血压脑出血患者中，12例患者术后出现并发症，通过积极的治疗和护理，取得了良好疗效，现将术后并发症的护理体会汇报如下。

1临床资料

本组病例27例中，男16例，女11例；年龄46～82岁，平均67岁；均有高血压病史，所有患者发病后均经头颅CT证实为脑出血，出血量20～50 mL；出血部位：基底节内囊出血9例，丘脑出血2例，脑叶出血10例，小脑出血1例，脑室出血5例。所有患者均有不同程度的意识障碍及肢体功能障碍，均采用定向软通道技术手术治疗。12例患者术后出现并发症，其中发生再出血、颅内高压5例，颅内积气1例，低颅压1例，肺部感染2例，上消化道出血1例，中枢性高热2例。27例患者中，术后恢复良好、生活基本自理4例，轻残、生活部分自理19例，重残及死亡4例。

2术后并发症的观察及护理

2.1　手术相关并发症

2.1.1再出血、颅内高压：为最严重的并发症，可分为术中再出血及穿刺术后再出血。术中再出血发生的原因可能是由于手术操作粗心，定位不准，术中强行过度抽吸、抽吸速度过快引起[4]。术后再出血可能是血压过高或血压大幅度波动、术后挤压引流管及冲洗引流管时压力过大诱发出血。患者出现头痛或出现新的神经症状如意识障碍、原有体征加重、术侧瞳孔散大。防治及护理: ① 手术者对脑血管解剖位置认识清晰，避免穿刺损伤，严禁强行抽吸[4]; ② 术后床头抬高15～30°, 以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，减少管源性水肿，血压控制在(140～160)/(90～100) mmHg，降压不超过患者原血压的25%[5]; ③ 寻找并解除引起躁动的原因，适当使用镇静剂，保持患者轻度镇静，不盲目使用镇静剂或强制性约束; ④ 观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，注意患者有无意识障碍加深、血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢、头痛、呕吐等症状，进行动态GCS评分[6]; ⑤ 严密观察并记录引流液的量及性质，如发现引流管内有新鲜血液有再出血的可能，每小时挤压引流管1次，挤压时引流管置于掌中，4个手指对掌同时挤压，防止负压过大。

2.1.2伤口及颅内感染：颅内感染是颅内血肿穿刺较严重的并发症，主要原因是无菌操作不严或术后引流管护理不当、放置时间过长引起。穿刺口感染表现为穿刺口有脓液，局部肿胀，可挤出脓液。颅内感染表现为头痛、发热、呕吐、颈强直等症状，脑脊液白细胞升高。防治及护理: ① 严格执行无菌操作是最有效的预防措施。术后保持伤口敷料干洁，灌注尿激酶操作时注意无菌操作，防止污染; ② 每日更换无菌引流袋，操作时严格无菌操作，用碘附棉签2次消毒引流管外径、横断面、内径; ③ 引流管保持通畅，搬动患者时应暂时关闭引流袋，防止引流袋逆流入颅而造成感染[7]; ④ 避免剧烈咳嗽和用力排便，以免颅内压增高，脑脊液自未愈的伤口溢出，增加颅内感染的机会[8]; ⑤ 发生颅内感染时应及时进行脑脊液和血液的细菌培养及药敏试验。

2.1.3颅内积气：是由于抽吸过量，长时间低位过度引流致颅内负压，气体进入颅内，或者更换冲洗器及冲洗时注射器残留空气进入颅内所致。小量积气一般无任何表现，只在复查CT时发现，大量积气可表现为头痛、恶心呕吐、烦躁等类似颅内压增高的表现。防治及护理：控制抽吸量，调整引流袋高度，冲洗时排空注射器内空气，注入液化剂时先将导管关闭，注入药物前先回抽管内的空气，可防止颅内积气的发生。小量积气无须处理，严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可于颅内积气的高位处行钻孔穿刺抽气、引流[9]。

2.1.4低颅压：是由于抽吸过多、引流过度、长时间的低位引流引发的，患者表现为头痛、躁动不安，神经症状无好转，临床症状有时难与颅内压增高鉴别。防治及护理：当术后出现上述症状难以鉴别时，应及时复查CT。引流期间开放侧管并抬高，出现引流液面回流说明有低颅压存在，调整引流袋高度症状会得到缓解。在治疗过程中注意观察颅内压变化，适时调整引流袋位置可避免其发生，血肿腔内引流将引流袋置于低于头额15 cm的床头旁，脑室内引流将引流袋最高处应不低于颅中心10 cm, 密切观察脑室引流量，每日引流量应少于400 mL[10]。

2.2　非手术相关并发症

2.2.1急性上消化道出血：出血损伤早期机体处于应激状态，神经内分泌发生紊乱，使胃黏膜损伤出血；另外急性下丘脑损伤也是发生消化道出血的主要原因[11]。患者可出现呕血、柏油样便，或从胃管内引流出大量咖啡色液体，出血量多时有血压下降、皮肤湿冷等末梢循环衰竭表现。防治及护理: ① 处理原发病灶，解除脑积水，减轻下丘脑损伤; ② 保持水电解质平衡，维持血氧浓度，解除机体的应激状态; ③ 昏迷患者早期留置胃管，引流胃液，降低胃黏膜表面的酸度; ④ 可预防性使用质子泵抑制剂; ⑤ 发现出血后应停用皮质激素、抗凝药，经胃管注入抑酸药或冰盐水去甲肾上腺素溶液，严重者需行胃镜下止血治疗。

2.2.2肺部感染：患者因常存在意识障碍，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不能排出；呕吐物误吸，肠内营养者胃内容物反流；人工气道的建立如气管插管、气管切开，破坏了正常气道的防御功能，有利于细菌生长；吸痰时无菌操作不严或吸痰雾化装置消毒不严，以上原因都可能造成肺部感染。患者呼吸道分泌物增多，痰液呈脓性，呼吸音粗糙，伴有痰鸣、呼吸困难、发热、血象增高等。防治及护理: ① 保持呼吸道通畅，如呼吸道梗阻，应及早作气管切开，使用一次性气管切开导管，保持适宜的气囊压力，可防止上呼吸道分泌物及胃内容物反流入下呼吸道[12]; ② 按需吸痰，注意气道湿化，吸痰时无菌操作；③保持病室内适宜的温湿度，每2 h翻身叩背1次，正确的叩背方法可预防卧床患者坠积性肺炎的发生，清醒患者鼓励其咳嗽、咳痰、深呼吸; ④ 根据细菌培养及药敏试验结果使用抗生素。

2.2.3中枢性高热：损伤下丘脑体温调节中枢时可引起中枢热，临床特点为起病早，持续高热，体温多在39 ℃以上，头、胸部发热出汗，肢体无汗，四肢温度低于躯干[13]。防治及护理：应用解热剂无效，主要以物理降温为主，可头部置冰袋、冰帽或使用颅脑降温治疗仪，必要时给予人工亚冬眠。

2.2.4深静脉血栓形成(DVT)：是脑卒中常见的周围血管并发症，最常见于瘫痪的下肢。危险因素包括静脉血流淤滞、静脉内皮损伤、血液高凝状态。大多数DVT无明显症状，有症状的DVT仅有2%，表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张，DVT最严重的并发症为肺栓塞。防治及护理: ① 对于瘫痪程度重、长期卧床的患者应重视预防，鼓励患者尽早活动，瘫痪侧下肢做踝关节的被动运动、腓肠肌挤压、髋及膝关节的被动运动，穿弹力长袜; ② 避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体; ③ 双下肢每日2次空气压力波治疗可有效预防下肢深静脉血栓的形成。

参考文献

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[2]王长青, 汤数.立体定向及简易定位钻孔手术治疗高血压脑出血疗效比较[J].实用医院临床杂志, 2013, 10(6): 198.

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[4]何黎明, 刘保国, 肖罡, 等.双软通道置管抽吸并尿激酶治疗高血压脑出血疗效分析[J].现代医院, 2013, 13(4): 34.

[5]邓丽贵. 定向软通道治疗高血压脑出血的观察和护理[J].海南医学, 2011, 22(24): 133.

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[11]罗珲. 急性脑卒中合并上消化道出血危险因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(7): 52.