季敏莉, 杨力敏

(沈阳军区总医院 泌尿外科, 辽宁 沈阳, 110840)



后腹腔镜下切开取石后置入双J输尿管支架管的围术期护理体会

季敏莉, 杨力敏

(沈阳军区总医院 泌尿外科, 辽宁 沈阳, 110840)

摘要:目的总结后腹腔镜输尿管切开取石后置入双J输尿管支架管的围术期护理体会。方法收集20例输尿管上段结石患者的病例资料，总结心理护理、一般护理、感染护理以及围术期的护理体会和患者的转归情况。结果所有患者随访6～12个月，平均(9.6±1.8)月。术后3个月内尿路感染2例，双J管脱出1例。结论合理有效的综合护理干预能够明显提高整体护理服务水平，其对治疗效果、促进患者康复均起到重要的作用。

关键词:后腹腔镜; 双J管; 护理; 切开取石

后腹腔镜下输尿管切开取石术作为一种新的微创疗式，增加了输尿管上段结石治疗的安全性[1]。取石后放置双J输尿管支架创伤小、恢复快，疗效较好，是最常见的引流和治疗方式[2-3]，已被越来越多的人所接受。现就该手术围术期护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集本院泌尿外科2013年1月—2014年6月共20例输尿管上段结石患者的病例资料。术前均经泌尿系彩色多普勒超声或CT证实有结石存在，伴同侧输尿管不同程度的扩张及肾盂积水。其中男12例，女8例；年龄18～62岁，平均(40.4±10.6)岁；左侧病变11例，右侧病变9例；除1例肾功能轻度损害外，其余肾功能正常。所有病例均经保守治疗无效后行后腹腔镜下切开取石，后置入双“J”输尿管支架管。

1.2　手术方法

采用全身麻醉。手术路径均为后腹腔径路，常规建立3个操作孔，用中弯血管钳钝性撑开肌肉至腹膜后隙，食指推开腹膜建立后腹腔，一手食指作导引将2个 Trocar放入肋缘下(套管针)，1个Trocar最后放入髂嵴上缘处，快速进气后进镜。置入超声刀及分离钳，沿腰大肌寻找、游离出输尿管，根据X片及术中所见确认结石位置后，用抓钳于结石近端控制输尿管，电钩纵向切开，取石。使用已连接好的套装可调控输尿管支架管(可调控双J管)，经Trocar将支架管远端置入后腹腔视野，此时支架管远端仍位于体外。在视野中，直视下将支架管远端经输尿管切口向输尿管远端插入直至膀胱(导丝全长及连接推进杆在体外)，然后再向下插入，直至支架管与推进杆连接部在输尿管切口处仅余1 cm，体外拔除内置导丝并操作推进杆，断开与支架管的连接，以直角钳顺输尿管管腔将支架管近端持续向输尿管近端牵引直至置入肾盂。

2结果

所有患者均获随访，随访6～12个月，平均(9.6±1.8)月。术后3个月内尿路感染2例，双J管脱出1例，余无并发症发生。

3护理

3.1　心理护理

术前向患者介绍疾病和后腹腔镜手术的相关知识和其优点，告知围术期可能出现的并发症及护理措施，减轻患者焦虑，降低心理压力，增强治疗成功的自信。对于术前严重焦虑影响睡眠者，若心理疏导无效且无禁忌证，可给予口服地西泮5～10 mg。

3.2　一般护理

术后常规给予心电监护，持续低流量吸氧，记录四大生命体征的变化。去枕平卧6 h, 头偏向一侧。鼓励患者早期活动，深呼吸、深咳，鼓励患者早期下地活动。对于术后疼痛患者，给予镇痛治疗。朱寅杰等[4]报道，采用帕瑞昔布钠治疗，以改善留置双J管术后相关症状。

3.3　引流管护理

妥善固定腹膜后引流管及导尿管，并每日更换引流装置。保持引流通畅，防止折叠、扭曲、受压，观察并准确记录引流液颜色、性状及量，尤其是进行性增加的血性引流液。留置导尿管期间给予会阴护理，导尿管在术后24h拔除，鼓励患者多饮水，保证每日尿量2 000 mL以上，达到尿路冲洗预防感染的作用。拔管困难时，切勿盲目、暴力拖拽，应努力查明原因，根据不同原因， 采取最有效的处理方案[5]。

3.4　出血的观察及护理

出血是较常见且严重的并发症，术后继发性出血多为术后感染、引流不畅或剧烈活动引起。置管后早期出现肉眼血尿，一般考虑手术创伤所致，后期血尿多因双J管活动摩擦引起。术后应密切观察记录导尿管内尿量、性质。发生明显出血时，常表现为血尿，尿中伴血凝块，当伴有血压下降、心率增快、面色苍白、口渴等表现时，应立即报告医生，积极输液、输血、应用止血药物，严格制动、镇痛，保持引流管及导尿管通畅，加强抗感染。

3.5　感染的观察及护理

感染是术后常见并发症。尿液混浊或继发血尿，实验室检查每高倍视野白细胞阳性，均提示发生尿路感染。感染的原因可能与输尿管置管、手术时间长、肾盂内压力过高、排尿不畅有关。医生应尽可能缩短手术暴露时间，此外，保持引流通畅是降低感染的有效办法。术后保持导尿管、双J管的引流通畅，能降低术后肾盂内压的压力，可以有效降低感染的发生几率。因此，术后要每30 min挤压1次引流管，此工作由患者家属完整，因而需向患者及家属教授挤压的方法，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液的通畅引流和碎石的排出。若体温持续高热达 39 ℃以上，伴尿液混浊，即有泌尿系感染的可 能。应告知医生，复查尿常规及尿培养[5]。

3.6　输尿管支架管综合征的护理

3.6.1膀胱刺激征：内置管后较为常见的症状，临床表现为膀胱刺激征。研究[7]显示，双J管置入4周后80%的患者膀胱输尿管抗反流机制消失，膀胱内尿液可随着膀胱压力的升高而反流至肾盂，增加肾脏的逆行感染机会，从而出现上尿路感染、腰部酸痛、膀胱刺激等症状。由于型号选择不当致膀胱内导管过长或双J管过硬，刺激膀胱三角区或后尿道为主要原因。故预防时首先要选择型号合适的双J管，黄绍明等[8]报道输尿管结石术中明显有碎石情况下选用小号双J管更有利于碎石排出；其次置管后加强心理疏导，每天饮水2 000～3 000mL。发生后可口服解痉剂缓解症状，必要时可调整双J管的位置。国内[9]报道, α受体阻滞剂可以用于输尿管支架管相关症状的治疗和预防，对于留置输尿管支架管的患者在手术后可以适当服用预防尿路刺激症状。

3.6.2腰部酸痛：可能的原因为：尿路感染、导管直接刺激、输尿管反流。特别是输尿管反流引起的，置管后常规留置导尿3～7 d, 降低膀胱内压，拔除导尿管后指导患者多饮水、勤排尿，勿用力排尿、排便，以免尿液反流。

3.6.3双J管回缩移位：与置管时双J管下段在膀胱内过长或肾端长度不够未能入肾盂、女性尿道短和置管期间剧烈活动有关。双管上移一旦发生，应在输尿管镜下拔出。双J管脱出尿道口，切勿自行送回膀胱内，应及时报告医生，将脱出部分消毒后送入膀胱或拔管。

3.6.4双J管钙盐沉积：不良后果主要是因堵塞易致感染。临床常见主要是留置时间过长，因异物长时间刺激可诱发结石形成。提醒患者要按时拔管，在不影响疗效的情况下，尽量缩短置管时间，以免拔管困难或诱发感染。分析双J 管结石成分，发现主要为磷酸盐结石及磷酸镁胺结石为主。而磷酸镁胺结石与泌尿系感染有关[10]。

3.7　出院指导

患者住院期间，由于疾病、医务人员等因素，患者治疗的依从性较高；出院后由于缺乏医务人员的督促和技术指导，其治疗依从性较低，自我护理能力降低[11]。出院前详细向患者说明输尿管内放置双J管的适应证及必要性，以及该导管所需留置的时间，以取得患者的配合，告知患者在带管期间可能发生的各种不适症状，如疼痛、血尿及尿路刺激症状等，待导管取出后上述症状可消失，消除患者的恐惧心理；同时嘱患者平时注意多饮水，定时排空膀胱，注意休息，避免剧烈活动(如跑跳运动)等。应完善体内双J管登记制度，包括患者一般情况，特别是登记2个电话号码，注明双J管置入时间、位置、单侧还是双侧，最后对超出时间仍未来院拔管患者，需做好跟踪随访，问清楚体内双J管是否已拔除[12]。林媛珍等[13]报道，出院后电话回访服务可明显提高患者的依从性，有效预防因延迟拔除双J管导致的相关并发症。

4讨论

输尿管支架管有助于防止继发黏膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，尤其可防止排石过程中石阶造成的感染或肾功能减退。同时输尿管支架管有引流和支持输尿管的作用，且小的结石可顺着输尿管支架管下滑。双J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者尽快恢复和方便经济的优越性[14]; 同时利于伤口愈合，减少术后狭窄的发生几率。护理干预结合临床治疗能够较为有效地帮助患者减轻痛苦，有效治愈，使其早日康复[15]。护士应做好针对性的心理护理措施，并掌握相关的临床和护理知识，有利于及时观察到术后并发症，并及时与医生沟通，提高医疗服务质量，避免严重并发症的发生；同时做好术后患者的管道护理、健康教育和预防并发症的措施。合理有效的综合护理干预能够明显提高整体护理服务水平，其对治疗效果、促进患者康复均起到重要的作用。

参考文献

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Perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy

JI Minli, YANG Limin

(DepartmentofUrinarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110840)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy. MethodsClinical materials of 20 patients with upper urethral calculi were collected. Nursing experience such as psychological nursing, general nursing, nursing for infection and perioperative nursing as well as the patient′s prognosis were summarized. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months with an average level of (9.6 ±1.8) months. In the 3 months after operation, there were two cases of urinary tract infection and one case of double “J” urethral prolapse. ConclusionReasonable and effective comprehensive nursing intervention can significantly improve the overall level of nursing service. These nursing measures play an important role in promoting the effect of treatment and patients′ rehabilitations.

KEYWORDS:retroperitoneal laparoscopy; double “J” urethral stent; nursing; ureterolithotomy

收稿日期:2015-04-05

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)16-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201516024