微创置软管血肿清除术治疗高血压少量脑出血的临床疗效

2015-04-02王智勇罗兴武艾昌淼朱颂国

神经损伤与功能重建 2015年2期

王智勇，罗兴武，艾昌淼，朱颂国

王智勇，罗兴武，艾昌淼，朱颂国

微创置软管；内科保守治疗；高血压；少量脑出血

2012年1月至2013年6月我院神经外科及神经内科收治高血压少量脑出血患者62例，均经CT证实，出血量为20～30 mL；有明显神经功能缺失症状；既往有明确原发性高血压病史；排除严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍及颅内、全身感染者，且无凝血功能障碍。全部患者分为2组：①微创组32例，男20例，女12例；年龄36～76岁，平均（55.88± 10.96）岁；壳核出血23例，丘脑出血6例，脑叶出血3例，破入脑室3例；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）10～12分22例，13～15分10例；语言欠清晰6例，对侧肢体偏瘫12例；②内科组30例，男18例，女12例；年龄33～74岁，平均（54.53± 10.26）岁；壳核出血21例，丘脑出血7例，脑叶出血2例，破入脑室1例；GCS 10～12分19例，13～15分11例；语言欠清晰8例，对侧肢体偏瘫10例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组均给予吸氧、脱水降颅压、平稳控制血压、止血及防治并发症，后期给高压氧、针灸理疗等治疗。微创组还在平稳控制收缩压为140～160 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）后进行微创置软管血肿清除术：根据三维立体定位原理，选择血肿最大层面进行图像标定，靶点选择在血肿最大层面中心点，可由相互垂直的三个平面（矢状面、水平面、冠状面）来确定，将脑内血肿形态投影在头颅前额部、颞侧和顶部，确定入颅点、入颅路径及深度；入颅点及入颅路径避开重要功能区、血管等；手术在心电监护下进行；术野消毒局麻后，切开头皮1.0 cm切口，颅骨锥打开2.5 mm骨孔，并穿破硬脑膜，将直径2.0 mm硅胶引流沿预定的入颅路径导入靶点，缓慢轻柔抽吸血块，术中抽吸负压宜小（负压在抽吸的注射器2 mL以内），抽吸瘀血块达总量的20%～60%就中止，同时注入少量（5 mL左右）生理盐水充填血肿腔，固定引流管；术后6～12 h后注入尿激酶3～5万U（溶于生理盐水2 mL），夹闭2 h后开放，每天1～2次；血肿破入脑室患者同时行侧脑室穿刺及联合腰大池引流；复查头颅CT显示血肿清除80%以上即可拔除引流管。疗效评定指标：①血肿完全清除或完全吸收，以头颅CT检查作为判断脑内积血清除的指标；②治疗后3个月，生存患者按日常生活能力分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级为植物生存状态；Ⅰ级为治愈，Ⅱ～Ⅲ级为良好，Ⅳ～Ⅴ级为病残。采用SPSS 17.0统计包处理数据，计，t检验，秩和检验，计数结果采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

微创组：手术后3 d内血肿清除干净10例，1周内清除干净16例，2周内清除干净4例，4周内清除干净2例；术中出血0例，术后血肿增加2例；术中术后无死亡；血肿清除时间3～18 d，平均8.2 d。内科组：治疗后1周内血肿吸收引流干净0例，2周内血肿吸收6例，4周内血肿完全吸收22例，4周以上血肿完全吸收2例；血肿吸收时间13～24 d，平均18.3 d。与内科组比较，微创组的血肿吸收时间较短，有显著性差异（x2=45.074，P＜0.01）。治疗3个月后随访，微创组治愈6例，良好22例，病残4例，死亡0例；内科组治愈5例，良好13例，病残11例，死亡1例，2组疗效比较差异有统计学意义（x2=5.490，P＜0.05）。

高血压少量脑出血（20～30 mL）一直是神经内、外科治疗的重点，近十年来发病率呈明显上升及发病低龄化趋势。脑出血后通常在发病后20～30 min即形成血肿停止出血，血块形成时，凝血酶原被激活转变为凝血酶后具有较强的神经毒素作用，可导致脑水肿，引起颅内高压，加重脑组织功能损害[1]；有研究指出，脑出血后继发脑水肿所致的损害比出血本身严重[2]，且实验说明高血压脑出血病变使患者的血脑屏障完整性受到破坏，早期微创手术治疗及时清除病灶，可减轻血脑屏障的损害，减轻脑水肿[3]。

有研究表明，血肿造成不可逆脑实质损害多在出血6 h以内，同时脑出血后除血肿所致原发性损害外其造成的继发性损害更为严重，手术时机主张超早期，减轻血肿压迫对脑组织的继发损害，更好地改善预后[4]。现阶段尿激酶是临床上常用的一种高效的血栓溶解剂，是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，进而加速血凝块溶解，经基础与临床证实是溶解血肿的一种安全有效的生物化学制剂，局部用有较强的优越性，可达到局部溶解血肿的效果，对全身其他系统无明显影响[5]。尿激酶灌注时严格无菌操作，由于反复灌注尿激酶，增加了颅内感染的机会，建议穿刺引流后接三通旋塞开关，此法灌药时旋转开关，不仅操作简便，而且减少了人为再污染的几率。微创置软管血肿清除术是目前广泛应用在高血压脑出血外科治疗的微创方式，其中也包括少量脑出血，既达到早期清除血肿、挽救患者生命的目的，又明显改善术后生存质量，降低了高血压脑出血患者的死亡率及致残率，扩大了手术适应证的范围，克服了传统内科主要依靠药物治疗的局限性和外科开颅手术创伤大、适应证窄及预后差的缺点[6]。术中清除血肿量以达到充分减压前提下的次全清除血肿的原则，术中血肿清除量要适可而止，清除量达总量的20%～60%为宜，不求一次性彻底清除血肿，达到降颅压救治患者生命的第一目的，同时注入少量（5 mL左右）生理盐水充填血肿腔，防止血肿腔压力过低引起再出血而造成预后不佳[7]。

本组中的微创组大部份病例手术时机是在出血后3～6 h内完成，术中未出现再出血，术后CT显示明显脑水肿8例，血肿量增加2例，说明严格掌握手术操作要领，术中或术后引起再出血的机率较低，微创穿刺引流术未增加治疗脑出血的风险，相对内科保守治疗仍然安全有效，具有一定的临床价值[8]。本组微创组采用微创置软管血肿清除术，联合尿激酶溶解血块，可在脑水肿高峰期到来前大部份清除血肿，减轻血肿及血肿产生的毒性物质对脑组织的继发性损害，降低颅内压，减少并发症的发生。本组微创组中有6例丘脑出血，采用上述微创方法治疗，为避免抽吸过程中诱发颅内再出血，遵循“少抽多溶”的原则，且抽吸动作宜缓慢、间断、不损伤脑组织，每次抽吸量约5～10 mL即可达到减压目的，同时加强尿激酶溶解次数，促使血块液化排出，均取得良好效果。由于少量脑出血患者的出血量较少，血肿体积不大，因此行微创手术治疗时穿刺应更加精确，手术难度相对较大，同时也应作好术中术后再出血的预防。这就要求术者术前必须准确读懂患者的CT片，严格根据三维立体定位原理，准确定位血肿中心靶点、入颅点、入颅路径及深度；术中抽吸负压宜小（负压在抽吸的注射器2 mL以内），缓慢抽吸，不能抽吸的血块用尿激酶溶解；术中术后均须平稳控制血压，可把收缩压维持在140～160 mmHg左右，这样可保证脑灌注[9]，如果过高会增加脑水肿和再出血的危险，过低又可引起脑供血不足[10]。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-866.

[2]李鑫,赵继宗,赵元立.自发性脑出血后继发性脑水肿机制的研究进展[J].中华医学杂志, 2007,87:1365-1368.

[3]刘中华,王少娜,吴文军.立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].广东医学,2009,30:1143-1144.

[4]田红英.高血压脑出血穿刺引流术最佳治疗时间窗的临床研究[J].微创医学,2013,8: 323-324.

[5]孙茂林,张杰,胡忠春.脑室内灌注尿激酶与非灌注尿激酶治疗原发性高血压脑室出血的比较分析[J].医学研究杂志,2006,35:83-84.

[6]骆锦标,孙树杰,彭彪,等.方体定向置软管血肿排空术与开颅术救治重型高血压脑出血的比较分[J].大连医科大学学报,2009,31: 299-302.

[7]缴焕财,孙树杰,于海良,等.定向微创置软管吸引术治疗高血压脑出血[J].中国社区医师(医学专业半月刊),2009,11:35-36.

[8]刘志广,许峰,朱文浩,等.微创穿刺引流术与内科保守治疗基底核区中等量自发性脑出血的对照研究[J].神经损伤与功能重建,2013, 8:202-204.

[9]孙树杰.高血压脑出血急诊综合治疗[J].中华医学信息导报,2011,26:13-14.

[10]赖智勇,李光勤,付敏,等.微创穿刺治疗大量脑出血的临床效果研究[J].中国全科医学, 2012,15:996-998.

（本文编辑：王晶）

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