朱俞岚，孙莉敏，张备，白玉龙

下肢矫形器在小儿脑性瘫痪的应用研究进展

朱俞岚，孙莉敏，张备，白玉龙

小儿脑性瘫痪主要存在运动功能不良和姿势协调障碍，主要表现为肌张力和肌力的异常。脑瘫儿童的下肢运动功能障碍可严重影响患儿的站立和行走能力，并可导致肌肉挛缩和关节畸形。合理运用下肢矫形器是改善患儿下肢功能障碍的有效方法之一。本文就近年来小儿脑性瘫痪运用下肢矫形器的康复治疗研究进展进行综述。

脑瘫；下肢矫形器；康复；评定

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。CP的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知，和（或）行为障碍、和（或）癫痫、和（或）继发性肌肉骨骼障碍[1]。CP是目前我国儿童发生肢体残疾的主要疾病之一，给社会、家庭与个人带来极大的经济负担与心理压力。CP儿童康复的终极目标是使患儿获得自由移动的功能，生活自理，最终能够回归社会。但多数CP患儿在行走、移动方面存在运动功能障碍。

随着康复医学的发展，康复工程的矫形治疗在CP康复中发挥极其重要的作用。查阅近几年有关的国内外文献，总结小儿CP下肢矫形器的康复评估和主要几种下肢矫形器的临床应用研究进展，现综述如下。

1 小儿CP下肢存在的主要问题及对策

1.1 髋关节内收

CP患儿由于大脑损伤，产生高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵张反射过强或过于敏感[2]，表现出痉挛型的运动模式，其继发表现有肌肉挛缩、骨骼畸形和异常步态形成[3]。剪刀步态发生就是由于股薄肌或内收肌或两者均有痉挛所产生的结果[4]。剪刀步是CP最常见的临床症状之一，长期大腿内收肌和小腿后肌群肌肉痉挛会导致足跟肌键韧带挛缩，继而引起髋关节内收，还可导致骨盆发育倾斜和脊柱侧凸[5]。因此临床上一般采用髋关节外展矫形器，可限制矫正髋关节内收肌群痉挛而出现的髋内收不良姿势，还可防止和治疗继发性髋关节（半）脱位。夜间佩戴时，可利用具有一定硬度的梯形软垫放置于大腿内侧，使髋关节保持外展姿势。还有一种下肢扭转矫形器（twister orthosis）利用有弹性的绑带螺旋式环绕大腿至足踝，使其处于外展位[6]。但矫形的力量较轻，一般适用于年龄较小、痉挛不严重的患儿。在患儿站立和行走时可佩戴髋膝踝足矫形器（hip knee ankle foot orthosis，HKAFO），也称长下肢矫形器。此矫正器自身重量较重，佩戴步骤较为复杂，需要他人帮助才可完成。患儿需积极配合，同时患儿必须锻炼躯干和下肢的肌力才能适配矫形器。

1.2 膝关节屈曲和过伸

膝关节的屈伸活动在站立和步行中对站立平衡和步态有重要的影响。当CP患儿腘绳肌、腓肠肌张力增高时，膝关节屈曲挛缩[7]。有些患儿，髋屈肌紧张导致脊柱前突和股四头肌痉挛，将导致膝反张。而原始运动模式中的下肢伸肌模式多存在股四头肌高度痉挛状态，痉挛的股四头肌使得患儿膝关节处于僵硬的伸直位，不能保持膝关节的轻度屈曲，从而导致膝关节在站立或行走时处于过伸状态[8]。另外，感知觉异常的CP患儿踝关节以上本体感觉减退或丧失，引起膝关节前后肌群收缩不协调从而导致膝过伸[9]。临床上CP患儿多使用膝踝足矫形器（knee ankle foot orthosis，KAFO），多用热塑性塑料板材按患足的石膏模型制成，肢体服帖性好、穿着更舒服轻便、易清洁，已经广泛被患儿及其家长接受。但存在制作适配矫形器时，对于膝关节处于屈曲或过伸位时矫形角度的拿捏和下肢佩戴时的适宜控制，需要较长时间的调整适应。

1.3 踝关节挛缩

CP患儿最常见踝背屈障碍，这些患儿大多在婴幼儿期即有明显的足下垂表现，年长后常见踝关节挛缩，CP患儿由于肌力不平衡和小腿三头肌的痉挛，最易出现功能性尖足姿态。若此种姿态长期得不到纠正，将形成结构性尖足畸形和外翻平足畸形[10]。痉挛占优势导致骨盆前倾（髋屈肌痉挛）或后倾（腘绳肌痉挛）倾斜。如伴有内收肌、股四头肌、小腿三头肌和（或）腹壁肌肉的痉挛，则导致所有下肢关节排列紊乱。通常见到髋内旋、内收、膝外翻和马蹄足的明显增加[11]。因此，临床上较为常见的CP下肢矫形器就是踝足部矫形器（ankle foot orthosis，AFO），包括各种定制的矫形鞋、足托、矫形鞋垫等。通过改变体重传递方式、稳定踝足关节，使踝足具有正常的承重力线，进而改善矫正足内外翻、平足等足踝问题。CP患儿多采用静态踝足矫形器（solid ankle footorthosis，SAFO）和动态踝足矫形器（dynamic ankle foot orthosis，DAFO），来抑制足踝肌张力。DAFO通常选用薄而软的塑料板模塑制成，能与足部全面接触，有较强矫正足内外翻和平足畸形的作用，保持足部处于正常的承重力线，同时让踝关节在行走运动时具有一定的活动范围。但是佩戴此款矫正器需要配有较为宽松的鞋子，同时由于塑料板材透气性差等缺陷，对患儿长期使用会带来一些不适感觉。

2 下肢矫形器的康复评定

CP患儿下肢矫形器的康复评定一般采用患儿步态分析评估和机体各项功能评估的两种类型。

2.1 步态分析评估

Abel等[12]报道给35例CP痉挛型双瘫患儿佩戴双下肢AFO，通过Expert Vision系统或Vicon370系统收集三维步态数据。所有时相（或节律）和动力学数据用临床Vicon管理计算机软件获得。评定方法是将15个反射性标记物放置在特殊的解剖标志处，用摄像机记录标记物空间位置的改变，通过压力板测定足底压力。收集数据期间，共进行10～20次步行试验，先裸足行走，再安装AFO后行走。至少分析3个步态周期，数据取左右侧平均值，研究的变量包括步速、步长、步频和站立相时间及骨盆、髋、膝、踝矢状面动力学。多次测量值的方差分析用于比较两种情况（裸足和AFO）。吴卫红等[13]报道5例痉挛型双瘫的CP患儿在原有康复治疗的基础上，穿戴髋关节矫形器（hip orthosis，HO）纠正剪刀样步态。采用数字视频和数字图像处理的二维步态分析系统，对患儿步行时额状面的双膝（K）与双髂前上棘（I）之间的距离比（K/I）进行测评。穿戴矫形器随访1年后，K/I较穿戴前有显著性差异（P＜0.05）。研究发现HO能限制髋关节内收、改善异常剪刀样步行模式、增强步行稳定性。张旻等[14]研究报道采用Vicon三维步态分析系统及Kislter测力台分别测评16例痉挛型CP患儿在裸足、佩戴SAFO及DAFO三种条件下的下肢关节运动学、动力学以及时间空间参数，并进行比较分析。Degelean等[15]报道AFO对20例痉挛性CP双瘫患儿的躯干摆动和下肢协调性影响的研究中，采用三维步态分析躯干运动和大腿、小腿和踝及AFO，分为裸足、佩戴矫形器两组进行，记录2组分别在矢状面躯干位移和角速度变化。周安艳等[16]报道采用足底压力步态分析系统对21例能独立行走的痉挛型CP患儿进行步态分析，主要分别记录同时间段、相同身体状态下裸足和佩戴AFO步行时每个CP患儿步态分析数据，包括时间参数、运动学参数以及各参数的绝对对称性指标，双足的足底压力重心偏移轨迹，并进行对比。江晓峰等[17]报道AFO对CP患儿异常步态的影响研究中采用步态分析法[18]。本实验采用美国Peak运动解析系统和JVCGR-D90US数码摄像机，对受试者进行配戴AFO和裸足状态下的站立位和行走过程进行记录并根据视频图像进行分析研究，选取的步态参数主要包括时空参数和髋膝踝的关节角度参数，以及取矢状面上髋关节、膝关节、踝关节角度变化范围进行分析。Caliskan等[19]研究报道比较下肢矫形器对48例CP患儿能量消耗的影响，在裸足行走和佩戴不同类型矫形器时，测量能源消耗指数。在康复训练时，能源消耗指数测量被认为是一项有用的选择适当的使用矫形器类型的测量方式。

步态分析作为临床评估的重要组成部分，在CP儿童的康复训练及矫形支具适配的评定中发挥重要作用。目前，有关三维步态分析评估在CP患儿中信度和效度的研究比较少，主要通过各项参数的改变情况来判断各项干预的疗效。由于步态分析属于运动功能测量，故许多因素均有可能对步态分析数据产生影响。如三维测力台测试对被检者的诸多检测要求可能会影响其自由步态的客观表达，其步态数据的不连贯性也对步态分析产生限制，所以如何获取连续性的步态数据并进行分析是今后步态运动力学分析发展的方向。下肢佩戴矫形器后，步态分析时解剖体表标志点会发生一定的位移，对获取数据的准确性存在一定的偏差。目前，关于下肢佩戴矫形器后的步态分析，没有统一的标准，因此对生物力学方法改善下肢运动及痉挛障碍的康复研究有待进一步发展。此外，尽管三维步态分析在评价CP患儿的步态方面敏感度和精确性较高，但是由于三维步态分析需要特定的装置和经过特殊培训的测试人员，设备价格昂贵，因此并不是所有的医疗机构康复医学科、康复中心都有能力采用三维步态分析，很大程度上限制了该技术的应用发展。

2.2 机体功能评估

有多项研究报道在AFO痉挛的CP患儿治疗时，均采用粗大运动功能评定表（gross motor function measure，GMFM）评定[20-25]。GMFM-88中的D区站立及E区走跑跳评价患儿佩戴下肢矫形器前后站立和走跑跳两大运动功能。站立功能总分39分，走跑跳功能总分72分。每项完全不能完成0分，完成不到10%为1分，完成10%～99%2分，全部完成3分。各功能区实际得分/各功能区总分×100%。王玉霞等[26]报道早期使用AFO对80例CP患儿随机分组对照的临床观察，采用残疾儿童综合功能评定量表，内容包括5个方面：认知功能、言语功能、运动能力、自理动作和社会适应能力。主要观察指标是残疾儿童综合功能评定量表总分和5个方面前后评分变化。陈秀恩等[27]报道选用AFO在26例痉挛型CP患儿临床运动与疗效观察中，采用修订的Ashworth量表[28]并用关节角度测量尺测量足背伸角，评估各组肌张力及关节活动度的变化，把改良Ashworth量表中Ⅰ+定为1.5分，其余的0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级定为0、1、2、3、4分；双侧瘫取双侧足背伸角的平均值为足背伸角度；采用日常生活能力量表，此量表共有14项，包括躯体自理量表6项，工具性日常生活能力量表8项，采用4级评定法：1分为完全自理；2分为稍有些困难；3分为需要帮助；4分为根本没办法做。金建华等[29]报道对36例迟缓型脑性瘫痪患儿随机分组，评定佩戴AFO前后的步行功能，其步行功能主要分为独立步行、监视下步行、辅助步行、乘坐轮椅和卧床5级[30]。黄宏亮等[31]报道对180例痉挛性CP患儿佩戴AFO前后进行足印分析法[32]，主要评定设备为在宽阔平整地面上铺设宽0.45 m，长11 m的白纸或胶般，中间6 m作为正式步态分析用。受试者裸足，足底粘上颜料，以自然行走方式走在白纸上。记录并测量走过中间6 m所需要的时间。根据有关数据计算步速，步长、步频。佩戴AFO后经1周的训练适应，再进行佩戴AFO后的足印分析测量并进行比较。王景刚等[33]报道利用Berg平衡量表进行平衡功能评定，利用踝关节活动范围角度的改变进行关节活动度（range of motion，ROM）评定。

CP的功能评估手段中有不少属于残障评价，即从机体受损方面特别是骨骼和肌肉的解剖学特征改变状况进行评价。常用的有以下几种：肌张力、关节活动度、挛缩或变形的状态等。随着评估对象的年龄以及障碍程度的不同，这些评估方法可以单独使用，也可以与其他方法结合应用。目前，临床上运用比较普及的是GMFM量表，由于其主要重点观察是被评估者的完成粗大运动的质量，对于佩戴矫形器可以独立步行的CP患儿敏感度度相对较低。因此，是否可以开发专门用于穿戴矫形器后的功能评定量表。另外，可在关于CP儿童佩戴矫形器前后的耐力和速度改变方面加以更多关注。

3 下肢矫形器的临床运用

程晶等[22]报道AFO结合低频神经肌肉电刺激治疗对改善患儿下肢痉挛及运动功能效果良好。两者结合可能具有协同递进作用，可以更有效地抑制痉挛、预防肢体挛缩变形、提高患儿行走稳定性，在提高平衡功能、改善异常步态方面起到十分重要的作用。汤健等[34]报道推拿疗法结合AFO在缓解CP患儿下肢痉挛模式和提高疗效方面有重要作用，治疗组在采用Bobath训练法的基础上对痉挛的下肢加用推拿手法，主要是推拿各手法作用于足三阳、足三阴经所对应的穴位和体表肌肉上，每天1次，每周5次，平时要求患儿佩戴AFO每天8 h以上。推拿和AFO的结合可使患儿在主动和被动的情况下增加ROM，有效抑制患儿肢体挛缩，步态得到改善，能量消耗小，使患儿身心功能提高。马彩云等[35]报道对24例痉挛性CP患儿接受A型肉毒素神经阻滞注射后2 d开始综合康复治疗并配戴AFO进行步态训练，患儿在接受注射后很快肌张力减低，关节活动范围扩大，减轻在训练中因为痉挛而产生的疼痛，同时提高对矫形器的耐受性，通过徒手功能训练和佩戴AFO结合，全面积极矫正患儿的髋关节内收内旋、尖足、踝阵挛的不良姿势，增加了A型肉毒素注射后康复的良好效果，从而推迟甚至避免了外科矫形手术的干预，减轻患儿的痛苦和家庭经济负担。Druzbicki等[36]报道在一项502例痉挛性CP患儿参与的随机对照研究中，研究组采用机器人Lokomat矫形器辅助患儿进行步态训练。项目完成后，两组均行走速度略有改善。研究组的髋关节内收的平均值下降，平均步行速度的增加。Meyer-Heim等[37]报道22例CP粗大运动功能分级Ⅱ～Ⅳ的CP患儿（平均年龄8.6岁），采用机器人驱动的步态矫形器干预：3～5次/周，每次30～60 min，训练3～5周，平均最大步行速度和粗大运动功能测量（GMFM-66）D区（站立项）有显著改善。Borggraefe等[38]报道双侧痉挛性CP儿童和青少年在在机器人辅助治疗下站立与行走，3周后运动功能得到提高。Druzbicki等[39]又报道了痉挛型CP患儿使用机器人下肢矫形器Lokomat进行康复，利用Stabilometric平台进行主动的平衡能力评估，治疗后显著改善。但是，机器人下肢的步态矫形装置费用非常昂贵，需要由专人负责调试与协助康复，难以在我国城市中绝大部分社区及偏远地区实施。

4 探索与展望

CP患儿的康复是一个复杂的过程，矫形器在康复治疗过程中发挥着积极的作用。但是如何认识和评价矫形器在CP的治疗与康复中的作用仍然是一个值得继续研究的课题。在欧洲已经出现了关于以社区为基础的偏瘫型CP患儿上肢康复矫形器的样本调查与人口登记。在某一社区中所有需要矫形器的CP儿童进行人口登记，记录观察指标包括临床检查、动作与处理技巧评估、儿童认知评估、生活自理能力评定等，以便及时进行配置、调整、废弃CP儿童的矫形器的处理[40]。矫形器在CP患儿及其他残疾儿童中的运用与普及，还需要来自社区、家庭、儿科医师、儿科骨科医师及康复工程师等多联合团队的合作努力，合理良好的配置使用矫形器有待在我国CP儿童社区康复中运用[41]。

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（本文编辑：王晶）

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2015年3月

R741;R742.3;R493

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.019

复旦大学附属华山医院康复医学科
上海200040

上海市残联科研基金资助项目

（No.K2012010）；上海市闸北区卫生系统科研课题

（No.2011ZD07）

2014-08-12

白玉龙

dr_baiyl@126.com