韩昭昭

(国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心，北京100044)

ToRCH,即弓形虫 (Toxoplasma，TOXO)、 风疹(Rubella virus，RV)、 巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)及单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus，HSV)四种病原体的缩写形式。这组病原体存在以下几个共同点：(1)可以通过胎盘垂直传播，引起胎儿宫内感染。(2)宫内感染后可导致流产、早产、死胎和畸形。(3)病原体感染对胎儿造成的危害，与孕妇感染的孕龄相关。为引起围产医学家和优生优育学家的关注，将四种病原体组合在一起，以ToRCH命名[1-3]。

ToRCH抗体检测试剂，主要检测的免疫球蛋白为ToRCH特异性IgG和IgM。在病原体感染的初次体液免疫应答中，特异性IgM抗体首先出现，但存在时间较短，通常为数周到数月。病原体特异性IgM抗体阳性常提示早期感染，可用于感染急性期的辅助判断。特异性IgG抗体，在免疫接种后、原发性感染及再次感染时都可检出，且较长时间存在。

在感染过程中特异性抗体对抗原亲合力随感染时间的延长而不断升高，检测IgG抗体亲合力，能够较准确地判断感染时间，可作为ToRCH抗体检测的一种补充，高IgG抗体亲合力可辅助排除近期原发性感染[4-6]。

不同类型的ToRCH特异性抗体检测结果，在ToRCH病原体感染的辅助诊断及免疫状态的评估中，起着重要的指导作用，因此ToRCH特异性抗体检测的准确性至关重要。

2007年国家人口计生委发布了 《国家人口和计划生育委员会关于开展出生缺陷一级预防工作的指导意见》[7]，明确了出生缺陷一级预防技术流程图，并以附件的形式单独详尽地对孕前常见病原体抗体检测技术指导意见进行了阐述。2010年国家人口计生委又发布了 《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范(试行)》[8]，正式将RV、CMV和TOXO检查列为对计划怀孕妇女进行的实验室常规检查病毒。

根据临床需求，众多体外诊断试剂生产企业生产并申报了一系列ToRCH抗体检测试剂，目前已批准上市产品数量已逾千件。然而此类产品质量良莠不齐，尤其是ToRCH特异性IgM抗体检测试剂，不同生产企业产品间检测结果一致性较差，存在较高的假阳性风险；HSVⅠ和Ⅱ抗体检测存在交叉反应，影响临床治疗措施的制定。

根据此类体外诊断产品应用的预期人群、发病率和常见干扰因素等，本文对目前ToRCH抗体及IgG抗体亲合力检测的商品化试剂盒新产品在申报前进行临床研究的相关问题进行说明。

1 临床试验方案的要点

1.1 基本要求 此类体外诊断试剂临床试验的临床机构选择和试验设计原则应符合 《体外诊断试剂临床试验技术指导原则》[9]要求。

1.2 ToRCH特异性IgM检测试剂特殊要求 根据特异性IgM检测的临床意义，误诊或漏诊对孕妇或胎儿可能造成更大的伤害，假阳性结果可能导致患者接受不必要的抗病原体治疗，而假阴性结果则有可能造成患者治疗的延误[10]。因此对于此类检测试剂应额外增加对急性期患者样本进行考核试剂与参考方法的一致性研究，以评价考核试剂的临床灵敏度和特异性。样本可选择处于感染急性期患者的新鲜采集样本，综合考虑自然发病率和统计学要求，TOXO IgM项目感染急性期患者样本例数不少于10例，其他三项不少于30例；如临床试验过程中未收集到足够数量的感染急性期样本，也可选择SeraCare Life Sciences等公司生产的商业血清转化盘(不少于5套)；或者选择新鲜采集样本联合商业血清转化盘的方式进行评价。目前参考方法可以采用用于感染急性期判断的方法，例如：ToRCH特异性IgG抗体的血清学转换 (动态监测2份或以上的血清IgG，恢复期与急性期比较IgG呈4倍以上升高)、核酸检测或直接抗原检测等方法，对于ToRCH感染急性期的判断应密切结合患者的临床诊断综合进行。TOXO感染的诊断“金标准”为Sabin-Feldman染色试验(DT)方法结合间接免疫荧光法[11]，但目前可以进行染色试验的临床试验机构较少，建议企业尽量选择“金标准”方法进行一致性研究，如无法实现亦可选择其它可有效诊断的方法进行研究。

1.3 病例选择要求 根据此类试剂的检测预期人群，试验应选择包括高流行率地区育龄妇女及孕妇、具有ToRCH感染症状/体征、相似症状或与传染源有密切接触史等的人群，作为研究对象。对于ToRCH特异性IgG半定量和/或定量检测试剂，样本待测物浓度应覆盖检测范围。

鉴于临床中ToRCH特异性IgM抗体阳性的急性感染期样本较为少见，尤其是在育龄及孕妇人群中更为罕见[12-14]，因此对于此类试剂临床试验对阳性样本例数的要求，不同于一般病原体检测试剂要求，ToRCH特异性IgM抗体阳性样本例数，不少于120例即可。

在我国人群中CMV、RV和HSVⅠ的感染率极高，病原体特异性IgG抗体在正常人群中阳性率可高达80%～90%[15-17]，对于此类病原体特异性IgG抗体检测试剂临床试验中阴性样本相对难于获得，结合统计学对最低样本例数的一般要求，特异性IgG抗体阴性样本例数应不少于120例。

对于感染率较高的ToRCH特异性IgG阳性的样本，若随机收样进行IgG抗体亲合力检测，很难获得近期感染的低亲合力样本。因此，建议先对入组样本进行有针对性地筛选，如：选择同一厂家的配套试剂盒检测ToRCH特异性IgG抗体，选择高浓度的IgM抗体、低浓度的IgG抗体作为亲合力检测的入组样本；或者，选择同一厂家的配套试剂盒检测ToRCH特异性IgM和ToRCH特异性IgG抗体，二者同时为阳性的样本可作为亲合力检测的入组样本。建议在临床报告的试验设计和研究结果中对入组样本的筛选过程进行详细描述。ToRCH IgG抗体低亲合力样本为例数不少于90例，且每家医院的阳性和阴性样本例数应尽量考虑样本的分布。

对于阴性病例的选择，应考虑对交叉反应和干扰因素的评价，企业应选择除靶病原体之外的其他易混淆的病原体感染患者、自身免疫性疾病患者、溶血、脂血、黄疸样本进行检测，以从临床角度考察其分析特异性。

2 临床试验数据的统计分析

对临床试验结果的统计应选择合适的统计方法，如检测结果一致性分析和阴性/阳性符合率等。对于本类定性检测试剂对比实验的等效性研究，常选择配对2×2表的形式总结两种试剂的定性检测结果，对定性结果进行χ2检验或kappa检验以检验两种检测试剂检测结果的一致性。统计学分析应可以证明两种方法的检测结果无明显统计学差异，并验证其一致性是否具有统计学意义。以kappa检验为例，除应计算kappa值外，还应对总体kappa值与“0”之间的差别是否具有统计学意义进行假设检验。

对于半定量检测试剂对比实验的等效性研究，应在上述统计分析的基础上，根据临床试验数据分布特点，采用Person相关系数等统计方法对考核试剂检测值与对比试剂检测值线性相关关系进行分析。在临床研究方案中应明确统计检验假设，即评价考核试剂与对比试剂是否等效的标准。对于定量检测试剂对比实验的等效性研究，用回归分析验证两种试剂结果的一致性，建议统计学负责人根据试验设计特点，选择适用的回归分析方法，如Deming回归、Passing-Bablok回归分析等。

体外诊断试剂上市前的临床试验是验证试剂性能的重要证据，是产品上市前评价的重要内容。ToRCH抗体及IgG抗体亲合力检测试剂在对育龄妇女及孕妇相关病原体感染的辅助诊断中发挥着重要作用，生产企业应根据国家颁布的相关指导文件准确定位产品预期用途，切忌滥用筛查用途，合理组合ToRCH抗体联合检测项目，给并根据预期用途制定合理的临床试验方案，应用科学的统计学分析方法，对临床试验数据进行分析整理。

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[8]国家人口计生委.国家人口计生委关于印发国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范(试行)的通知(国人口发[2010]31号)[S/OL].(2010-05-15)[2015-04-08]http://www.moh.gov.cn/fys/s3589/201307/4bad01a08a07468e87b583b28f082d53.shtml.

[9]国家食品药品监督管理总局.关于发布体外诊断试剂临床试验技术指导原则的通告 (国家食品药品监督管理总局2014年第16号通告)[S/OL].(2014-09-11)[2015-04-08].http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0087/106241.html.

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