云小琴 综述，肖 军 审校

(1.泸州医学院神经病学专业2012级硕士研究生班，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

阿尔茨海默病照顾者负担的相关因素及干预措施研究进展

云小琴1综述，肖 军2审校

(1.泸州医学院神经病学专业2012级硕士研究生班，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

随着人口老龄化进程的加快，遭受阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)折磨的患者越来越多。疾病的逐渐恶化带给社会、家庭及个人沉重的负担，特别是照顾者承受着来自经济、心理、躯体等多方面的压力。关注AD患者的同时，我们也应重视照顾者的健康水平和生活质量。本文总结了国内外研究者有关AD照顾者负担及相关因素的研究结果，归纳了相应的干预措施，重点介绍了药物干预及心理社会干预，为减轻照顾者负担提供一定的支持。

阿尔茨海默病；照顾者；药物干预

阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)是老年人常见的神经系统变性病，主要表现为进行性智能衰退，多伴人格改变，到疾病晚期，患者可能出现精神行为症状，且日常生活能力明显下降，需要他人照料[1]，给照顾者带来巨大负担。在美国，预计到2050年每33秒就有1例患者被诊断为AD[2]。AD多见于40岁以上的中老年人[3]。在我国，60岁以上的老年人达 1.78亿人，其中65岁以上的老年人为1.19亿人[4]，AD患者逐年增加，且超过90%的AD患者在家由亲属照顾[5]。随着痴呆严重程度的增加，照顾者负担逐渐增加[6]，尤其是来自经济、心理及躯体健康方面的负担，常常使照顾者处于身心疲惫的状态[7]。因此关注AD照顾者负担刻不容缓，已成为优化AD管理的重要组成部分。现就AD照顾者负担的相关因素及干预措施进行综述。

1 AD患者的照顾现状

有研究表明，我国96%的患者在家由亲属照顾[5]，主要以家庭成员为核心。这与在医疗服务体系较完善的美国，AD患者主要在家由亲属照顾的现状是一致的[8]。照料者以子女/媳婿及配偶为主，其中子女/媳婿占47.2%[9]，而且主要照顾者以女性为主，占60.7%，大多数年龄在40岁以上[10]，这可能与女性细腻的性格及长期以来在我国传统文化背景下的地位有关。

2 照顾者的主要负担

由于照料的长期性，使得照顾者长期处于高照料负荷的状态下，沉重的负担严重影响其生活质量。有报告显示，照顾者负担依次为经济负担、心理负担及躯体健康[7]。

2.1 经济负担 经济负担分为两部分：直接经济负担和间接经济负担。前者包括直接医疗相关费用和直接非医疗费用如营养费用、特殊装备所需费用等。后者主要包括患者本人因疾病而不能工作所造成的损失及照顾者(特指无偿的非专业照顾者)因照顾患者造成的工作时间减少、收入减少[11]。王晓成等[12]在太原市进行的一项包含168例AD患者及其主要照顾者的调查显示，AD患者直接医疗费用均值和直接非医疗费用均值分别为7708元/年和1525元/年，间接费用为6516元/年。家庭人均月收入低者，负担较月收入高者重[13]。最新报告显示，在美国，年龄65岁及以上的痴呆患者的总医疗费用，2014年预计为2140亿美元[2]。

2.2 心理负担 由于AD具有持续进行性智能衰退的特点，到疾病中晚期时，患者可能出现精神行为症状，对照顾者的要求和依赖不断增加[1]，并作为应激源作用于照顾者，最终导致照顾者的心理健康水平下降[14]。国内多项有关看护者心理健康的调查结果显示：焦虑及抑郁在照顾者中的发生率较高，严重影响其生活质量[10，15]，这与国外报道的50%以上的照顾者表现出较高的焦虑和抑郁得分是一致的[16]。照顾者心理健康水平下降，直系亲属照顾者所承受的心理负担比非亲属照顾者的负担大得多[17]，除焦虑抑郁症状外，多伴有躯体不适感[7]。同时由于社会及家属对AD的认识不足，或疾病特殊性所表现出的某些异常行为及睡眠障碍，使得照顾者在照料过程中表现出紧张、生气、难堪、怕羞、自卑、自责、伤心、恐惧不安等负面情绪[9，17]。

2.3 躯体健康 疾病进展的同时AD患者日常生活能力逐渐丧失，照顾者需协助患者完成诸如吃饭、穿衣、洗澡等个人生活，使得照顾者在承受经济、心理负担的同时，也得完成照顾患者的体力劳动，导致其体力透支[17]。照顾者的生理职能及一般健康均受损显著，应引起关注[18]。杨振等[9]的研究中43.2%的照顾者表明照顾患者使得自己的身体健康受损。这与西班牙一项研究中得出的46%的非专业照顾者遭受着与健康有关的问题相类似。同时该研究还指出在照顾依赖性极大的患者时，发生健康相关问题的概率高出22%[19]。

2.4 其他负担 诸如社交生活受到影响、自我的时间不够用、生活不如期望的好等均带给照顾者不同程度的负担[9]。有报道称97.3%的看护者存在不同程度的家庭负担[13]，50.54%的照顾者家庭功能存在障碍，其中22.58%的家庭存在严重功能障碍[18]。

3 影响照顾者负担的主要因素

3.1 患者因素 国内外诸多研究表明，影响照顾者负担的主要因素为患者痴呆的严重程度、功能状态及是否存在神经精神症状。有研究指出：照顾者负担与患者痴呆的严重程度及功能障碍的严重度相关，且随着严重度的增加，照顾者负担逐渐增加[6，20，21]。低MMSE得分(低认知功能)与照顾者经济负担密切相关，尤其是对非医疗费用的影响[22]。而功能障碍的出现及加重在影响照顾者躯体健康的同时，也导致其心理健康水平的下降，负担加重[17，23]。国外文献报道[24，25]，患者神经精神症状(BPSD)如妄想、幻觉、异常行为及睡眠障碍等的增加与照顾者负担的加重相关，其中以异常行为最显著。BPSD除了与医疗费用相关外，还带给照顾者巨大的心理压力[10，22]。Kang等[20]认为患者的抑郁症状得分越高与照顾者负担越重相关。此外，负担与患者年龄存在相关性。患者年龄越小，其家庭负担越重[13]。然而在有关负担与认知之间关系的研究结果中，也存在一些分歧：Yeager等[26]认为认知与负担没有显著相关性。

3.2 照顾者因素 在分析影响照顾者负担的相关因素时，除了应该关注来自于患者疾病本身的影响外，一些研究者也发现，照顾者与患者的关系(角色)、在看护过程中应对问题的策略、对疾病的态度及其性别等均与负担存在相关性。一项为期18个月的前瞻性观察性研究指出，与配偶照顾者相比，成年子女承受着更高的负担水平，而且与患者同住者负担会更重[6]。这可能与在照顾患者的过程中，成年子女的生活方式被破坏，同时既要照顾父母，又要承担其他的家庭责任有关。其次，就性别而言，女性照顾者比男性更容易出现焦虑负面情绪，产生心理压力[27]。究其原因可能是，在应对患者相关问题时，女性主要采用情感为中心的应对策略，而这种策略与抑郁程度相关[21]。再者，国内一项研究[13]显示照顾者的文化水平及健康状况与负担呈负相关。文化水平较高的照顾者可能会正确认识疾病，能较好地掌握照顾相关的技能知识，应对问题的能力较强，故其负担相对较低。同样，对AD的负面态度也影响着照顾者的负担，它们之间呈正相关性[27]，诸如照顾者的耻辱感会增加看护者的负担[28]。因此作为照顾者，摆正心态，积极面对问题或许能有助于减轻其负担。

4 干预措施

影响照顾者负担的因素主要来源于患者及照顾者两方面，而减轻照顾者负担的相关措施也是从这两方面入手的。

4.1 患者的药物干预

4.1.1 胆碱酯酶抑制剂(CHEI)和NMDA受体拮抗剂 CHEI(如：多奈派齐、卡巴拉汀)和NMDA受体拮抗剂(代表：美金刚)是目前已被诸多临床试验证明能有效延缓疾病的进展、改善AD症状的抗痴呆药。多奈派齐对AD患者的精神行为症状及认知功能有显著改善作用，能提高患者的生活自理能力，且安全性良好[29，30]。在德国，一项纳入1113例AD患者的前瞻性多中心研究发现，卡巴拉汀能有效改善患者的认知功能[31]。总之，CHEI的使用与功能终点和死亡时间的延迟有关[32]。Meta分析显示美金刚有改善中重度AD患者认知功能及日常生活能力的作用，且病情较重者疗效更显著[33]。

目前多数学者已经注意到患者的认知功能状态及神经精神症状与照顾者负担有明显相关性。因此，从理论上讲，CHEI及NMDA受体拮抗剂通过改善患者的认知功能、精神行为症状能起到减轻照顾者负担，提高患者及照顾者的生活质量的作用。基于此，采用对AD患者进行药物干预的方法来减轻照顾者负担的相关研究已经展开。一项在加拿大、澳大利亚和法国进行的双盲、随机试验中，多奈派齐组与安慰剂组相比，显著减缓了中重度AD患者工具性生活和日常性生活能力的下降。并且多奈派齐组的照顾者压力较轻，其在帮助患者完成日常生活活动方面花费的时间显著减少[34]。而且剂量从5 mg/d增加到10 mg/d后，照顾者的压力平均值比剂量增加前明显下降[35]。但高剂量的多奈派齐的安全性、耐受性和有效性仍需进行进一步的临床试验[36]。治疗有行为障碍的中度AD患者时，卡巴拉汀能显著减少看护时间，从而降低照顾者负担，改善其健康状况及生活质量[37]。其透皮制剂的使用，改善胃肠耐受性的同时，提高了患者的依从性和治疗的满意度，能更好地减轻照顾者负担[38]。有研究指出[39，40]，NMDA受体拮抗剂盐酸减少了中重度AD患者的激越、攻击等精神行为，改善了患者认知功能(MMSE得分增加)，并减少了抗精神病药物的使用，照顾者负担显著改善(NPI评分及照顾者苦恼分级评分显著降低)。

4.1.2 其他药物 患者神经精神症状是影响照顾者负担的主要因素之一，因此在运用抗痴呆药物改善患者行为症状的同时，使用抗精神病药物辅助改善患者行为症状，减轻照顾者负担也十分重要。王玉凯等在研究中指出：利培酮在改善痴呆患者生活自理方面无明显疗效，但可明显减少患者的BPSD，改善患者生活质量[41]。同时，有报道称，维生素E在轻中度AD患者的治疗过程中，能使患者获得功能下降减缓，其照顾者负担下降的益处[42]。

4.2 患者的物理干预 国外研究显示：有氧运动能改善患者的神经精神症状，减少功能的下降，同时减轻照顾者负担[43]。这与国内王英等[44]的研究结果(中高等强度有氧运动对患者的认知功能和精神神经症状有明显改善作用)是一致的。但这类研究大多样本量较少，或设计不完善，故需进一步进行大样本、更科学的临床试验。

4.3 照顾者的社会心理干预

4.3.1 心理辅导 照顾者在照料患者的过程中承受着巨大的心理压力，适当的心理干预能提高照顾者心理健康水平及生活质量，减轻照顾者负担。目前心理干预主要集中在对照顾者的辅导教育方面。国外文献报道[45]一项多中心、前瞻性、随机对照研究，以会议的形式，向照顾者提供有关AD进展的相关知识，帮助照顾者学会如何控制紧张及压力，训练其掌握认知重建技术，及应对患者行为问题的策略、解决问题的能力。结果显示，经过这种心理训练干预，照顾者负担减轻，幸福感知方面显著改善，生活质量及自觉健康状况提高。

4.3.2 社会支持 我国医疗保健体系脆弱，社会支持系统不健全。针对如何减轻照顾者负担，有学者[13]指出可成立喘息服务机构、应急支援中心及多元化服务的福利机构等，使照顾者需要短暂休息时能找到替代及依靠，在患者出现生活意外或明显激越行为时，照顾者能得到及时救助等。赵玉梅等[14]的研究指出，社区卫生服务为照顾者提供集体干预，以讲座的形式进行，为看护者提供了相互交流的机会，在扩大人际交流的同时也使得心理压力得以宣泄，从而减轻了照顾者的负担压力。

5 小结

AD在我国逐年增加，在影响社会及家庭的同时，带给照顾者巨大的经济、心理及躯体健康负担，影响其对患者的照顾。研究者在关注疾病的同时也越来越重视照顾者负担。通过研究发现，影响照顾者负担的主要因素为疾病的严重程度、功能状态及神经精神症状，同时与照顾者的性别、角色及应对问题的策略也存在相关性。但针对各具体因素的研究结果仍存在争议，如认知对负担的影响。在干预措施上，药物治疗(主要为CHEI和NMDA受体拮抗剂)显示出明显而确切的效果，这与药物改善认知功能及精神行为症状后所表现的间接效果相关。针对服药期间患者因出现不良反应而影响干预效果的问题，研究者从改变剂型出发，通过临床试验证实了透皮制剂对患者及照顾者的益处。但药物干预目前多局限于单药治疗对照顾者的影响，在如何个体化用药及如何联合用药来减轻照顾者负担方面，目前研究尚不足。同时有报道称抗痴呆药的应用与医疗费用有关[22]，药物干预会增加照顾者直接医疗费用，因此该干预策略减少照顾者负担的原因可能在于其减少看护时间，减轻照顾者心理及躯体等方面的负担，有待进一步的临床研究来分析药物对具体负担的效果及综合影响。因此，应把药物对照顾者负担的影响作为评估药物疗效的一个重要方面。此外，针对照顾者进行的心理教育辅导及社会支持策略在减轻照顾者负担上，也起到了积极的作用。因此，探索个体化的用药方案，权衡药物对负担各因素的影响，充分发挥药物在减轻照顾者负担方面的积极作用，配合积极的心理及社会干预可能会使照顾者获得更大的益处。

[1] 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2012：331-336.

[2] Alzheimer’s Association.2014 Alzheimer’s disease facts and figures[J].Alzheimers Dement，2014，10(2)：e47-92.

[3] 陈世友，黎晓绮，陈坚.阿尔茨海默病流行病学特征及其危险因素研究[J].中国卫生产业，2014，(28)：72-73.

[4] 作者.中国特色老年化社会六大特点[J].党政论坛，2011，(24)：5.

[5] 张振馨，陈霞，刘协和，等.北京、西安、上海、成都四地区痴呆患者卫生保健现状调查[J].中华医学科学院学报，2004，26(2)：116-121.

[6] Reed C，Belger M，Dell'agnello G，et al.Caregiver Burden in Alzheimer’s Disease：Differential Associations in Adult-Child and Spousal Caregivers in the GERAS Observational Study[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra，2014，4(1)：51-64.

[7] 何国琪.老年性痴呆患者亲属照料负担与心理健康的相关性分析[J].中国慢性病预防与控制，2009，17(2)：184-185.

[8] Thies W，Bleiler L.2013 Alzheimer’s disease facts and figures[J].Alzheimer’s and Dementia，2013，9：208-245.

[9] 杨振.我国五省(市)老年痴呆患者照料现状和照料者负担及相关对策研究[D].安徽医科大学，2013.

[10]胡芳英.阿尔茨海默病住院患者主要照顾者负担及影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志，2012，28(11)：23-24.

[11]王刚，程琦，陈生弟.阿尔茨海默病疾病经济负担的国内外研究比较和分析[J].内科理论与实践，2009，4(4)：275-277.

[12]王晓成.阿尔茨海默病疾病负担研究[D].山西医科大学，2012.

[13]丁燕.长沙市老年期痴呆的疾病负担调查及社会支持对策建议[D].中南大学，2012.

[14]赵玉梅，杨春杰，任芳.社区老年痴呆患者家属照料者的心理干预[J].现代中西医结合杂志，2012，21(9)：1005-1006.

[15]周芳，胡惠惠，杜长明，等.居家老年痴呆患者家庭看护者精神健康状况及生活质量调查分析[J].齐鲁护理杂志，2012，18(33)：3-4

[16]García-Alberca JM，Lara JP，Berthier ML.Anxiety and depression in caregivers are associated with patient and caregiver characteristics in Alzheimer’s disease[J].Int J Psychiatry Med，2011，41(1)：57-69.

[17]白姣姣，丁俭，王峥.对老年痴呆亲属照顾者真实体验的质性研究[J].中华护理杂志，2006，41(12)：1065-1069.

[18]雷兰英，曹日芳.阿尔茨海默病照料者家庭功能和生活质量调查研究[J].浙江预防医学，2014，26(6)：569-580.

[19]Pena-Longobardo LM，Oliva-Moreno J.Caregiver Burden in Alzheimer’s Disease Patients in Spain[J].J Alzheimers Dis，2014，26：起止页码.

[20]Kang HS，Myung W，Na DL，et al.Factors associated with caregiver burden in patients with Alzheimer’s disease[J].Psychiatry Investig，2014，11(2)：152-159.

[21]Iavarone A，Ziello AR，Pastore F，et al.Caregiver burden and coping strategies in caregivers of patients with Alzheimer’s disease[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2014，10：1407-1413.

[22]安翠霞，王学义.痴呆照料者经济负担因素的多元分析[J].中国健康心理学杂志，2010，18(4)：392-394.

[23]兰志敏，冯锋.痴呆照料者照料负担及其影响因素分析[J].海军医学杂志，2008，29(1)：66-68.

[24]Conde-Sala JL，Turro-Garriga O，Calvo-Perxas L，et al.Three-year trajectories of caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].J Alzheimers Dis，2014，42(2)：623-33.

[25]Allegri RF，Sarasola D，Serrano CM，et al.Neuropsychiatric symptoms as a predictor of caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2006，2(1)：105-10.

[26]Yeager CA，Hyer LA，Hobbs B，et al.Alzheimer’s disease and vascular dementia：the complex relationship between diagnosis and caregiver burden[J].Issues Ment Health Nurs.，2010，31(6)：376-84.

[27]Zawadzki L，Mondon K，Peru N，et al.Attitudes towards Alzheimer’s disease as a risk factor for caregiver burden[J].Int Psychogeriatr，2011，23(9)：1451-1461.

[28]Werner P，Mittelman MS，Goldstein D，et al.Family stigma and caregiver burden in Alzheimer’s disease[J].Gerontologist，2012，52(1)：89-97.

[29] Lockhart IA，Orme ME，Mitchell SA.The efficacy of licensed-indication use of donepezil and memantine monotherapies for treating behavioural and psychological symptoms of dementia in patients with Alzheimer’s disease：systematic review and meta-analysis[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra，2011，1(1)：212-227.

[30]张淑萍，王昆祥，李凤君，等.安理申治疗阿尔茨海默病的临床研究[J].黑龙江医药科学，2010，33(5)：33-34.

[31]Seibert J，Tracik F，Articus K，et al.Effectiveness and tolerability of transdermal rivastigmine in the treatment of Alzheimer’s disease in daily practice[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8：141-147.

[32]Zhu CW，Livote EE，Scarmeas N，et al.Long-term associations between cholinesterase inhibitors and memantine use and health outcomes among patients with Alzheimer’s disease[J].Alzheimers Dement，2013，9(6)：733-740.

[33]何饶丽.一项美金刚治疗轻/中-重度阿尔茨海默病疗效评价的 Meta 分析[D].福建医科大学，2013.

[34]Hancock G，Charlesworth G.Donepezil slows decline in daily life activities in people with moderate to severe Alzheimer’s disease and alleviates caregiver burden[J].Evid Based Ment Health，2004，7(1)：20.

[35]Nakamura K，Watanabe N，Ohkawa H，et al.Effects on caregiver burden of a donepezil hydrochloride dosage increase to 10 mg/day in patients with Alzheimer’s disease[J].Patient Prefer Adherence，2014，8：1223-1228.

[36]Indrapal S，George T.Grossberg.High-dose donepezil or memantine：Next step for Alzheimer’s disease[J].Current Psychiatry，2012，11(6)：20-29.

[37] Kolykhalov IV，Rassadina GA，Gavrilova SI，et al.Cholinergic therapy of Alzheimer’s disease and its effect on health and quality of life of caregivers to the patients[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2010，110(5 Pt 1)：33-38.

[38] Adler G，Mueller B，Articus K.The transdermal formulation of rivastigmine improves caregiver burden and treatment adherence of patients with Alzheimer’s disease under daily practice conditions[J].Int J Clin Pract，2014，68(4)：465-470.

[39] Herrmann N，Cappell J，Eryavec GM，et al.Changes in nursing burden following memantine for agitation and aggression in long-term care residents with moderate to severe Alzheimer’s disease：an open-label pilot study[J].CNS Drugs，2011，25(5)：425-433.

[40] 张毅，刘学军，张生林，等.美金刚对阿尔茨海默病伴精神障碍患者治疗的研究[J].中国药物与临床，2012，12(10)：1261-1263.

[41]王玉凯，任丽，黄铭娜，等.美金刚联合利培酮治疗老年期痴呆患者行为和精神症状的疗效[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(1)：64-65.

[42] Dysken MW，Sano M，Asthana S，et al.Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease：the TEAM-AD VA cooperative randomized trial[J].JAMA，2014，311(1)：33-44.

[43]Stella F，Canonici AP，Gobbi S，et al.Attenuation of neuropsychiatric symptoms and caregiver burden in Alzheimer’s disease by motor intervention：a controlled trial[J].Clinical Science，2011，66(8)：1353-1360.

[44]王英，沈飞飞，朱奕，等.中高强度有氧运动干预阿尔茨海默病的临床研究[J].中国临床神经科学，2014，22(5)：504-509.

[45] Martin-Carrasco M，Martin MF，Valero CP，et al.Effectiveness of a psychoeducational intervention program in the reduction of caregiver burden in Alzheimer’s disease patients' caregivers[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(5)：489-499.

Advances in Alzheimer’s disease caregiver burden related factors and interventions

YUN Xiao-qin，XIAO Jun

R742

B

1672-6170(2015)06-0164-05

2014-12-24；

2015-04-20)