陈玉龙(郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052)

医源性应激
——夸大幽门螺杆菌感染风险与心身疾病

陈玉龙
(郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052)

1982年，澳大利亚医生Barry.J.Marchall和J.Robin Warren 分离出胃里有幽门螺杆菌(H.pylori)，研究了这种微生物在胃里的重要作用，发现感染H.pylori的人除了罹患消化性溃疡、慢性胃炎的风险较高，而且还可能引发一种最常见的胃癌。于是，就开始用抗生素根除这种细菌。然而，他们发现随着H.pylori的消失，胃溃疡和胃癌的发生率也在下降。虽然几乎所有发展中国家的成年人都携带有这种细菌，但在发达国家其流行率却降低了许多，同时酸反流病和食管癌却有剧增的现象。许多证据显示，这些疾病的上升与H.pylori的消失有关。研究还发现，由于担心癌变的发生，在部分特定人格的人群中发生了情绪障碍，抑郁和焦虑。这种细菌可能会保护人体免于食道疾病。因此目前根应该重新评估除胃部H.pylori的现代抗生素疗法，以免其伤害大于效益。

幽门螺杆菌；胃癌；食道癌；情绪障碍；医源性应激；心身疾病

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)是人类最古老且最密切的伙伴之一，然而科学家费了一个多世纪才认识它们。早在1875年，德国解剖学家就发现了寄居在人体胃黏膜层的螺旋样细菌，但是由于无法培养出纯细菌株，这项结果遭到忽视而遗忘。直到1982年，澳大利亚医生Barry.I.Marchall和J.Robin Warren才分离出这种细菌，使H.pylori在胃内作用的研究得以开展。接下来的10年里，研究者发现胃里带有这种微生物的人，罹患消化性溃疡(胃壁或十二指肠壁破损)的风险较高，并且H.pylori还可能引发一种最常见的胃癌。

然而，正当科学家逐步认识到H.pylori的重要性的时候，他们发现这种细菌的据点正在逐渐失守。虽然几乎所有发展中国家的成年人都携带有这种细菌，然而在发达国家它的流行率却低了许多。美国的流行病学家相信，由于公共卫生的改善和抗生素的广泛使用，阻碍了细菌的传播，使得在过去100多年来，发达国家的H.pylori正在逐渐消失。随着H.pylori的消失，胃溃疡和胃癌的发生率也跟着下降；然而与此同时，食道疾病(包括胃酸反流和一种特别容易致死的食道癌)却有剧增的现象。有广泛而充足的证据显示，这些疾病的上升与H.pylori的消失有关。

自远古以来就生活在人体胃部的幽门螺旋杆菌，其消失对公众健康是好是坏呢[1]？这种细菌可能会保护人体免于食道疾病，这有着重要的意义。例如，对于目前用于根除胃部H.pylori的现代抗菌素疗法，应该重新评估，以免其伤害大于效益。为充分了解H.pylori对健康的影响，研究者必须深入了解这种微生物与宿主之间复杂的互动网络。同时，对H.pylori的研究，可以帮助我们了解寄居在人体内的其他细菌，以及人体和细菌发展出如此密切关系的进化过程。

1 H.pylori理论的现状——过分渲染H.pylori感染的风险带来的医源性应激[2]

H.pylori感染的确与慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等多种疾病密切相关，目前主流理论都认为，根除了H.pylori就可以治愈慢性胃炎、胃溃疡，甚至防止了癌变等疾病的发生，同时关于 H.pylori感染引起疾病的报道也越来越多，H.pylori 成了万恶之源。例如， 某医学广告这样宣传：“H.pylori除与消化系胃炎、胃癌有关外，还与心血管疾病、动脉粥样硬化、血液科的ITP、原因不明的缺铁性贫血、皮肤科的荨麻疹和酒糟鼻、口臭和牙周疾病、儿童和胎儿生长发育迟缓、妇科宫颈炎、盆腔炎、胆结石和胆囊炎等有关”。“一人感染，全家感染；全家感染，全村感染。敬请各位都来检查！” 以至于使H.pylori感染者及家属惶恐不安，不敢哺乳、共餐、接吻、过性生活，更有甚者因担心癌变而轻生者也有之。在这种严峻的情况下，有学者提出“H.pylori感染者无论有无症状均应进行根除”，似乎只要根除了H.pylori，与此相关的所有疾病都会消失。但在国内外主流理论一片喊杀声中，有人勇敢提出H.pylori可能对人类是有益的，我们能否姑且饶它不死？ 研究发现H.pylori它还有着鲜为人知的有益的一面：①HP感染可降低食管腺癌的风险[3]；②H.pylori感染与儿童哮喘呈负相关，提示幽门螺杆菌可减少哮喘的发生。这可能因为H.pylori可抑制脂多糖(LPS)诱导的专职提呈抗原的树状突细胞(DCs)的成熟，进而减少效应T细胞活化，抑制过敏反应发生。③推测H.pylori感染可能是IBD的保护因素之一。有研究发现亚洲IBD患者明显高于非洲IBD患者，而非洲的H.pylori感染率远高于亚洲。以上研究均支持H.pylori对人类存在着有益的一面，我们不应该滥杀无辜。

2 从临床实践看H.pylori感染

2.1 慢性胃炎H.pylori是病因，但临床症状严重度与其感染不成正相关 H.pylori阴性的患者，或者经根治Hp已经转阴的一些患者，上腹不适症候群并未消失；而另一些H.pylori阳性的患者并无任何临床症状。说明这些慢性胃炎(chronic gastritis，CG)的患者的症状与H.pylori感染无关[1]。不论有无H.pylori感染，只要难治，大多要考虑伴发焦虑，其中33.3%焦虑抑郁的发生，与担心H.pylori 导致癌变有关[2]。

2.2 根除H.pylori可以导致肥胖和糖尿病 肥胖的发生可能由幽门螺杆菌缺失导致。肥胖和超重的发生率与幽门螺杆菌的发生率呈明显的负相关(r=0.29，P< 0.001)[1]。降低肥胖激素(Leptin：给大脑以停止进食的信号)；升高血浆饥饿激素(ghrlin：刺激人的胃口)。研究结果发现，根除H.pylori的患者与对照组相比，体重增加明显，患肥胖和糖尿病的明显增多[1]。

2.3 难治慢性胃炎仅关注根治H.pylori是单纯的生物医学模式思维 大部分CG没有症状，有症状的CG主要表现为消化不良，且为非特异性，消化不良症状的有无和严重程度与内镜所见及病理组织学分级无明显相关性[4]，与FD的症状相同，二者无法区分[5]。但难治性CG与FD之所以“难治”是单纯生物医学思维模式，只注意到CG和H.pylori感染及FD的上腹部症状群，如：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐不适等躯体症状，没有从生物-心理-社会医学思维模式去认识慢性胃炎，忽略了对三大症状群的关注。

3 被忽略的疾病(有主观感受的不适，缺乏客观检查的病理等证据)症候群

①心理症状群：焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状、自杀观念与行为。②躯体症状群：睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、晨重夜轻、精神运动型迟滞或激越、自知力。非特异性躯体症状(如上所述)。③核心症状群：情绪低落(绝望，无助，无用)；非特异性躯体症状：兴趣缺乏，乐趣丧失，精力丧失，疲乏。

4 从流行病学上看根除H.pylori可能的影响及困惑

2005年Blaser曾公布一项1900～2000年的历经100年的流行病学资料，发现随着抗生素的应用出现了两项下降，即H.pylori感染率下降，胃癌发病率下降。同时出现了三项升高，即胃食管反流病发病率升高，Barrett’s食管发病率升高，食管下段腺癌每年以7%～9%比例升高。因为H.pylori的基因型为CAgA的致癌致病的毒性强，但又有抗食管反流的强大作用。2005年Whiteman等[3]报道，H.pylori感染可以减少食管癌的发生。这就给医患带来很困惑的问题，根除H.pylori可以减少胃癌的发生，但又引起食管癌的发病率上升，到底对H.pylori感染是杀还是不杀？

4.1 H.pylori感染与癌变 H.pylori感染可以引起胃癌吗？第八届国内H.pylori西安论坛，争论更加激烈，正方支持H.pylori感染引起癌变，反方认为胃癌的发生是多因素的：①环境、饮食及遗传等因素影响癌变的发生，高H.pylori感染区，胃癌发病率并不高。②胃癌发病率高的日本人移民到夏威夷以后，第二代胃癌的发病率下降[6]。

4.2 从医学哲学角度看H.pylori问题的争鸣[4]根据我们实践中的体会，绝大部分CG没有症状，无需治疗，有人建议甚至胃镜检查对浅表胃炎不下结论，免得造成医源性恐慌和急慢性应激。经内镜诊断为胃炎的人即便有轻微症状，经解释，症状消失，无需治疗。患者有要求，只做对症处理。我们认为，CG症状的有无，特别是难治的CG，与人格、慢性应激相关性较高，与根除H.pylori无因果关系[2]。如果能够正确看待，规范治疗CG，减少医源性应激，无疑是患者的福音。

4.3 用胃镜并不能判定根除H.pylori后胃黏膜慢性炎症的真实改变 这是由于根除前后的活检部位在定位上是一个困难的事情。因此，病理活检这一定性金标准在此就不具有代表性。

4.4 胃黏膜更新与根除H.pylori的判定发生矛盾H.pylori寄生在胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。人的胃黏膜每2～4天更新一次，提示胃黏膜强大的修复能力。H.pylori根治疗程至少7天，此时胃黏膜自我更新已达2次以上，因此，根治治疗前后胃黏膜的情况并不具有可比性。很难确定慢性胃炎与H.pylori之间的因果关系。

4.5 内镜检查结论存在主观差异 实践中常见到一个医院与另一医院或者同一医院的不同一医生，检查结论也是不同的。给患者带来极大的困惑，甚至有的医生认为胃镜下检查结果正常，但以后万一有问题怎么办？不得不违心的下CG结论。但不管怎样，我国内镜CG检出率几乎是100%。一旦检出，不管根除H.pylori用PPI或胃黏膜保护剂或促动力剂等，似乎永远改变不了CG的结局。所以“根除了H.pylori就能治好CG”的理论几乎成了一种空话。虽然更换根除H.pylori的药物种类可以使H.Pylor转阴，但再感染和耐药还会使H.pylori转为阳性，这对患者的精神再次造成应激，加重焦虑抑郁，这就是CG伴有H.pylori感染的当前临床现实。

5 如何评价一个理论

如上所述，既然对这一理论，百花齐放，国内外争论如此众多，那么如何判断一个理论的正确与否呢？ 当然，判断的基础是理论的解释程度和对实际效果的预测程度。还有其他一些可供参照的标准。例如H.pylori感染引起癌变，有人主张“逢幽必杀”，不仅不负责任， 而且是一种单纯的生物医学思维模式，违背了生物-心理-社会医学模式的思维，带给H.pylori感染者本不该出现的社会心理创伤，引起抑郁焦虑和难以预测的后果。还有一些标准，如马迪(Maddi)在1980年提出了评价理论的四点标准：①理论应该是重要的，它不能限制在狭窄的范围之内(过分依赖经验或动物实验都会受到批评)。②理论应该是节俭的，但过分节俭又不严格，因为现在的诸方面的知识远未完善，今天看起来节俭的理论，可能根本无法说明明天的发现；而今天看起来过分复杂的理论，也许才能说明明天的发现。然而，过多的理论包袱，确实是一个值得注意的问题。③理论应该具有可检验性(可重复性)，也就是说，它应该提供一种可能性，让人们去证实。要能被证实，其重要的一点就是要明确。优秀的理论应该能让根本不相信这个理论的人也能容易地使用它。④一个好的理论应该有刺激性，他能引起人们的兴趣和热情，使人们为之激动；或者使人们痛恨不已，而努力证明它的荒谬绝伦。激起这两种反应的任一种都可以，因为这都使人们努力证明这个理论到底有没有价值。然而，刺激性这一标准更具有主观性，仅仅具有刺激性是不够的。马迪认为，一个理论无论多么刺激，如果没有达到上述其他几项标准，也不是一个好理论。因此，最好把刺激性的标准作为通过了上述几项标准之后的一个附加标准。

H.pylori的理论显然不具备以上标准，而且争论越来越多[7]，甚至弊大于利。因此其信度(指事件的连续性，稳定性)和效度(用实践证明，H.pylori的理论与实践结果越匹配，越一致，其效度就越高)都有问题。过度渲染H.pylori癌的理论变必然造成过度应激，通过神经-内分泌-免疫系统导致抑郁、焦虑甚至自杀，癌变尚未发生，就引起心身疾病，这种危害远大于癌变，如果发生重症抑郁，其自杀成功率可达15%。那么，H.pylori感染理论难道还值得继续下去吗？

6 不同的观点

David Y.Graham博士近期在Gastroenterology杂志上表明立场，认为以上数据均不可靠。究竟孰是孰非，还需要更全面的研究、更有力的数据来给H.pylori一个公正的判决。因此，有关H.pylori的争论，从无到有，从小到大，单一的声音已经过去，争论虽然将会继续下去，但即便某些方面有利，而从另一方面带来的弊更大时这种理论就不得不被人们所抛弃。

[1] Blaser MJ.胃里的幽门螺杆菌[J].科学美国人(中文版)，2005，(4)：22.

[2] 王霞，陈玉龙.慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染患者情绪障碍的临床诊断与治疗[J] .中华诊断学电子杂志，2015，3(3)：214-217.

[3] Whiteman DC， Parmar P， Fahey P，et al.Association of Helicobacter pylori infection with reduced risk for esophageal cancer is independent of environmental and genetic modifiers[J].Gastroenterology， 2010，139：73-83.

[4] 胡伏莲，从医学哲学角度看幽门螺杆菌争鸣[J].中华消化杂志，2014，34(12)：862-863.

[5] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.慢性胃炎患者消化不良症状、胃动力功能及有关因素的多中心调研[J].中华消化杂志，2006，26(9)：602-605.

[6] Maskarines G， Noh JJ.The effect of migration on cancer incidence among Japannes in Hawaii [J].Ethn Dis， 2004， 14(3)：431-439.

[7] 陈玉龙，慢性胃炎和功能性消化不良诊治的心身医学观[J].中华消化杂志 2015，35(9)：577-579.

Iatrogenic stress—exaggeration of helicobacter pylori infection risk and psychosomatic disease

CHENYu-long
(DepartmentofGastroenterology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

In 1982， Australian doctors Barry J.Marshall and J.Robin Warren isolated the Helicobacter Pylori(H.pylori)and investigated the role of H.pylori in the stomach.It was discovered that people carrying the organisms had an increased risk of developing peptic ulcers or chronic gastritis(CG)and that H.pylori could also trigger the onset of the most common form of stomach cancer.Thus， it began to eradicate H.pylori with antibiotics.Afterwards， it was discovered that incidence of peptic ulcers and gastric cancer was decreased with H.pylori disappearance and the bacteria are losing their foothold in human digestive tract.Nearly all adults in the developing countries still carry the organism， but its prevalence is much lower in developed countries.However， at the same time， the disease of acid reflux disease and a particularly deadly type of esophageal cancer have increased dramatically.There are broad and sufficient evidences indicating that the rise of these illnesses is related to disappearance of H.pylori.The studies also found that some populations with specific personality produce the mood disorders， anxiety and depression due to fear of cancer.H.pylori may actually protect people from disease of the esophagus.Therefore， it should be reevaluated for current antibiotics therapy of gastric helicobacter pylori eradication in order to avoid that its harm is greater than the benefits.

H.pylori；Gastric cancer；Esophageal cancer；Mood disorder；Iatrogenic stress；Psychosomatic disease

陈玉龙，男，教授，主任医师。西部精神医学协会消化心身健康专业委员会主任委员，中华医学会消化分会心身协作组顾问，中国中医中药协会心身学组副组长，第14届亚洲心身医学大会副主席，郑州小组(Zhengzhou Group，ZZG)组长，河南省心身学会原主任委员。研究方向：消化系统医疗、教学、科研。近20年对伴有焦虑抑郁情绪的消化心身疾病有较多研究。

R749.92；R735.2

A

1672-6170(2015)06-0009-03

2015-10-05)