王云海(四川省天全县人民医院骨科，四川 天全 625500)

股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间及转子下骨折失败原因分析

王云海
(四川省天全县人民医院骨科，四川 天全 625500)

目的 探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间及转子下骨折失败的原因。方法 我院使用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间及转子下骨折失败患者9例，采用logistic回归分析探讨失败的原因。结果 9例患者中3例术后出现螺钉断裂，3例出现近端螺钉切出，1例出现钢板断裂，2例出现螺钉松动伴髋内翻畸形。股骨近端小转子的复位是股骨近端锁定钢板治疗失败的独立危险因素(P< 0.05)，年龄、性别、糖尿病、体重指数、吸烟、骨质疏松不是股骨近端锁定钢板失败的危险因素(P> 0.05)。结论 股骨近端小转子复位是股骨近端锁定钢板失败的重要危险因素。

股骨；骨折；锁定钢板；失败；并发症

近年来，锁定钢板越来越广泛地应用于股骨近端复杂骨折的治疗[1，2]。然而临床研究显示，即使是经验丰富的骨科医生，股骨近端锁定钢板仍有较高的失败率[3，4]。本研究探讨股骨近端锁定钢板治疗失败的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年1月我院采用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间及转子下骨折失败的9例患者，其中男4例，女5例；年龄55～79岁，其中<60岁5例；采用美国创伤协会(OTA)分类[5]，4例为转子间骨折，5例为转子下骨折；体重指数≥28 kg/m24例；合并糖尿病4例，骨质疏松7例；有吸烟史2例；采用小转子复位4例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均进行患肢的正侧位X射线片、三维CT及骨密度检查，手术均由经验丰富的医师完成，使用标准的股骨近端锁定加压钢板。患者在全麻或椎管内麻醉成功后，采取仰卧位，行股外侧入路，显露近端骨折，克氏针或钢丝捆扎临时固定骨折断端，C臂透视下见骨折复位满意后，放置钢板，钢板远端采用经肌肉下插入，近端至少使用3个锁定螺钉固定，明显分离的大转子骨折块使用钢丝捆扎固定在钢板上，骨折远端至少使用4个锁定或非锁定螺钉。术后患者下地负重时间由主刀医师决定，每个月复查患肢的正侧位X射线片，直至骨折愈合或出现并发症为止。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。危险因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床结果 9例患者术后随访6～24个月，平均11个月，均诊断为股骨近端锁定钢板治疗失败，其中3例术后出现螺钉断裂，3例出现近端螺钉切出，1例出现钢板断裂，2例出现螺钉松动伴髋内翻畸形。8例患者股骨近端锁定钢板治疗失败发生在术后6个月，1例患者发生在术后1年。

2.2 危险因素分析 将患者的年龄、性别、糖尿病、体重指数、吸烟、骨质疏松以及小转子复位情况作为危险因素纳入Logistic回归模型，结果显示股骨近端小转子的复位是股骨近端锁定钢板治疗失败的独立危险因素(waldχ2=7.33，P< 0.05，OR=1.02，95%CI：0.76～5.30)，而年龄、性别、糖尿病、体重指数、吸烟、骨质疏松不是股骨近端锁定钢板失败的危险因素(P> 0.05)。

3 讨论

生物力学研究显示，与其他内固定物比较，股骨近端锁定钢板提供了相似或更强的力学稳定性[2，3]。然而Streubel等[6]却报道，使用股骨近端锁定钢板治疗30例股骨转子间不稳定骨折，术后1、2、6、12个月的累积失败率分别达到10%、20%、27%和33%，随访20个月时，累积失败率达到37%。同期Wirtz等[7]使用股骨近端锁定钢板治疗19例股骨近端骨折，其中7例发生并发症而需二次内固定或假体置换，并发症发生率为36.8%。本研究结果显示，股骨近端小转子的复位是股骨近端锁定钢板治疗失败的独立危险因素，而年龄、性别、糖尿病、体重指数、吸烟、骨质疏松不是股骨近端锁定钢板失败的危险因素，这与文献报道一致[6～8]。

关于锁定钢板，Strauss等[17]认为在简单骨折类型中，可以把股骨近端锁定钢板作为锁定加压钢板，通过骨折块的轴向加压而实现骨折块的稳定性，从而达到骨折的一期愈合，而在复杂骨折类型中，可以利用其角稳定性而把股骨近端锁定钢板作为桥接钢板，达到骨折的二期愈合。同样，该原理适用于股骨近端锁定钢板的应用。研究表明，由于股骨头的轴向负荷，股骨近端外侧承受着巨大的张应力，而内侧承受着同样大的压应力[2，10]。这充分强调了恢复后内侧支撑结构的重要性，从而达到稳定骨折断端的目的。股骨近端锁定钢板，由于其更长的力臂使股骨近端外侧承受着更大的张应力，因而，内侧支撑结构的准确复位可以减少骨折愈合的并发症。Wieser等[4]报道了4例股骨近端锁定钢板失败病例，发现存在完整后内侧支撑结构的股骨近端骨折使用股骨近端锁定钢板， 能够实现骨折块的加压而正常愈合，而后内侧支撑结构丢失的股骨近端骨折，由于高负荷轴向弯曲力导致髋内翻畸形，进而出现内固定物的失败，因而，他们指出后内侧支撑结构的丢失是内固定物失败的一个重要危险因素，这与本研究结果相同。Streubel等[6]研究显示在年轻患者中最常见的是螺钉松动或断裂，而在老年患者中常常是螺钉切出。由于应力过度集中于股骨近端，常常导致锁定钢板近端第一和第三个螺钉断裂，而关于锁定钢板远端螺钉的断裂，在目前研究中还没有相关的报道，最可能的因素是骨与内固定物的接触面和近端固定物承受较大的负荷，近端螺钉的尺寸和数目可能太小而不能对近端骨折块提供坚强的固定，另外加上长的力臂不能为早期部分负重提供一个足够的接触面，导致螺钉切出和松动，改进松质骨螺钉的尺寸和提供近端螺钉多轴向的固定可以使近端骨折块更加稳固。另外，使用锁定钢板治疗股骨近端骨折时，一个重要条件是骨折断端必须有骨痂形成时，才能允许患者进行有限负重行走，然而，这对长期卧床的老年患者而言较难实现，如果有长期饮酒史和术前合并其他部位骨折，患者将会有更差的依从性。

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Analysis of its failure in proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures

WANGYun-hai
(DepartmentofOrthopedics，TianquanCountyPeople’sHospital，Tianquan625500，China)

Objective To analyze the reasons of proximal femoral locking plate failure.Methods Multivariate logistic regression model was used to analyze the seasons of 9 patients with proximal femoral locking plate failure.Results Of the 9 patients，there were 3 cases with screw fracture，3 with proximal screw cutout，one case with steel plate fracture and 2 with loose screw with hip varus deformity.Restoration of femoral proximal small rotor was an independent risk factor for the failure (P< 0.05) while age，gender，diabetes，body mass index，smoking or osteoporosis were not failure seasons (P> 0.05).Conclusion The restoration of femoral proximal small rotor is an important risk factor for proximal femoral locking plate failure.

Femur；Fractures；Locking plate；Failure；Complications

R683.42

A

1672-6170(2015)06-0058-02

2015-06-02；

2015-08-10)