关　博

(国家发展和改革委员会 社会发展研究所, 北京　100038)



俄罗斯医疗保障制度改革的经验与启示

关博

(国家发展和改革委员会 社会发展研究所, 北京100038)

摘要:分析了俄罗斯医疗保障制度的现状和改革内容,指出近年来俄罗斯不断优化完善医保制度设计,提高基金统筹层次,强化再分配机制,完善公立医院改革和药品流通改革,取得了较好的成效。俄罗斯的多层次医疗保障体系以强制医疗保险为基础,为全民提供了免费的基本医疗。应借鉴俄罗斯相关经验,加强我国医保制度的整合和衔接,强化财政对低收入群体的倾斜力度,做好医保改革与医疗机构改革、药品流通改革的统筹和配套。

关键词:俄罗斯; 医疗保障制度; 经验

一、 俄罗斯医保制度现状

经过20年的改革,俄罗斯已经建立起了多层次的医疗保障体系,基本摆脱了苏联时代财政包干的色彩,社会保障开始承担主体保障责任。在不断扩大保障覆盖范围的基础上,继续坚持“免费医疗”,确保基本医疗服务较为公平的普惠全民。

1. 社会保险承担主体保障责任

1993年1月,俄罗斯正式实施了《联邦居民医疗保险法》,放弃了由财政预算支撑的国家医疗保障模式,建立起以强制医疗保险为基础的多层次医疗保障体系。强制性医疗保险基金的供款来源包括三部分:企业需要交纳的统一社会税,税率为单位工资总额的34%,其中5.1%进入强制医疗保险基金;联邦和地方财政预算拨款支持老年人、儿童和无工作者的医疗费用支出;对自雇者和灵活就业者,个人缴费参加强制医疗保险。随着社会保障制度筹资水平的提高和覆盖面的扩大,强制医疗保险已经取代直接财政拨款成为俄罗斯医疗保障制度的主要融资来源,2013年强制医疗保险基金占公共融资渠的比重超过了60%[1]。

2. 全民免费的基本医疗

以联邦政府确定“免费医疗供给包”为基础,所有强制医疗保险的参保者可以免费在公立医疗机构获得基本的医疗服务而无需支付任何费用。目前俄罗斯所提供的免费医疗供给包不仅包含了门诊诊疗,还包含住院医疗和康复治疗,但药物、整容、非正规疗法、代偿工具安装、非正规机构康复等内容被排除在免费医疗门槛之外。在联邦保障线基础上,各个地方可以根据地方医保基金的收支和财政能力情况进行适度扩展。

从政策运行效果看,免费医疗起到了托底保障作用,确保了国民不会因为支付能力不足或者无经济收入而丧失救治机会,实现了基本公共医疗资源分配的“底线公平”。世界卫生组织认为,俄罗斯的免费医疗制度避免了该国的公共卫生状况因20世纪90年代的经济转轨而显著恶化[2]。

二、 俄罗斯医保制度改革的主要内容

近年来,为了克服医疗保障制度建设中发生的分权化、碎片化和弱势群体保障不足的问题,俄罗斯采取“小步快跑”的方式,通过不断对制度设计进行再优化、再调整,整合了制度结构,拓展了服务范围,提升保障水平。

1. 提高基金统筹层次

在改革之初,为适应地方分权化的行政管理趋势,全俄有538家医保公司参与强制医疗保险运营,同时1 160家地方医保基金分支机构负责基金管理,由此产生了不同地方医保待遇不均衡的问题,特别是经济困难地区,往往难以落实联邦规定的基本医疗保障线为了克服医疗保险制度的碎片化,俄罗斯通过逐年增加医疗保险基金中的联邦基金的占比的方式提高基金统筹层次,最终实现了全国统筹。在最初引入强制医疗保险的时候缴费比例为3.4%,绝大部分供款进入了地方医疗基金,进入联邦医疗基金的仅有0.2%。从2001年开始,联邦基金占比不断调高,到2012年,全部医疗保险供款进入联邦基金[3]。由此,联邦财政成为了强制医疗保险的唯一财务管理人,拥有更多的财力进行跨地区基金调盈补缺,特别是能够更充分地支持经济不发达、地方财政吃紧的边疆区。

2. 加大对于社会弱势群体的保障力度

为实现全民皆保的目标,联邦财政对退休者、失业者、婴幼儿和低收入者参加强制医疗保险提供参保补助,目前财政补助水平与工薪参保者的实际缴费水平大致相当。考虑到强制医疗保险保障内容不包括药品报销,2005年俄罗斯建立了以孤残儿童、伤残军人等社会福利人群为对象的补充医疗保障制度,为他们免费提供基本药物,同时对其中因患有血友病、囊胞纤维症、脑垂体侏儒、高雪氏症等非常见病发生的,超出一般免费医疗保障的医疗需求予以补充保障。2010年俄罗斯的补充医疗保障受益对象超过400万人,支出总额约为849亿卢布,全部来自于联邦财政转移支付。

3. 加强对药品流通领域改革

为了将药价控制在一般民众可以承受的水平,防止因药价过高导致的看得起病却买不起药现象的发生,2002年俄罗斯正式公开发布了药品价格管制目录,对纳入目录的药品执行最高限价管理。目前最新修订的管制目录包含522种药品,其中国产药物比重超过50%。为确保药物获得的可及性,俄罗斯医疗和社会发展部还在2005年颁行了“最小基本药物目录”,要求全俄所有药房必须配齐目录规定药品。目前列入最小基本药物目录的药品共209种,其中大部分都是补充医疗保障的规定用药和价格管制药品。实践表明,俄罗斯加强药品管制对遏制医疗费用快速上涨取得了一定的效果。从1994年到2009年,俄罗斯的药品价格上涨了7.2倍,但是个人门诊自付费用仅上涨3.3倍,个人住院自付比例从55%下降至34.3%。

4. 建立合理的公立医疗机构补贴机制

为解决原来苏联体系下医疗服务机构供方激励不足、运行效率低下的问题,2006年开始,俄罗斯启动了“国家健康优先计划”,加大了联邦财政的直接投入力度,特别是对建立高技术医疗中心和进口新设备的投入,提升地方医疗服务的供给能力。财政的充足保障遏制了医疗服务机构逐利动机,目前全俄医疗机构的自我投资比例仅为7.1%,财政融资比例超过了80%,其中联邦财政的投资超过了1/4[4]。

2008年,俄罗斯启动了针对医疗技术人员的工资体系改革。将以年资、职级为基础的固定工资体系,改为参考服务条件、服务绩效的混合型工资体系。在新的工资体系下,医技人员的收入水平能够提升30%以上,新增开支由联邦财政和地方财政按比例分担。同时,针对从事基本预防保健、急诊服务的医生和护士,建立了额外的津贴机制。工资改革极大地改善了医疗领域长期存在的“寻租”问题,根据俄罗斯卫生和社会发展部的跟踪调查显示,门诊中的“红包”等非正规支付行为比例由2001年的52.1%下降至2009年的28.6%。

三、 俄罗斯医保制度改革对我国的启示

为落实十八届三中全会提出的建立更加公平、可持续的社会保障制度的改革要求,应学习借鉴俄罗斯在医疗保障制度建设中的经验,不断加强医保制度整合,加大对弱势群体的倾斜保障力度,统筹推进医疗卫生事业改革。

1. 加强制度整合,建立全民统一的医疗保障体系

俄罗斯在制度建立之初就明确了不走欧洲国家社会保障制度“碎片化”的老路,而要走制度一体化发展的全民医保道路,即不同地区、不同职业、不同群体的国民都适用于统一的医保制度。这样的制度安排既能提升医疗基金的利用效能,又增强了制度的公平性,确保基本医疗保障待遇的均等化。

目前,我国社会保障“碎片化”问题较为严重,在医疗保障领域尤为突出,不仅城镇职工、城镇居民、新农合、公费医疗等多套制度分行并立,每个制度内部又被大大小小的统筹单位切割。不同医保制度之间待遇水平差异显著,同一制度下的各个统筹单元起付线、封顶线和报销比例也有高有低,社会医疗保障的社会属性和公平性有待进一步提升。应借鉴俄罗斯的制度整合经验,逐步提高各类医保基金统筹层次,实现在较大区域内统一医保政策、统一经办管理流程、统筹调剂基金。同时不断加强城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医疗的衔接与配套,加快改革公费医疗制度。在财政、基金管理等条件适宜的时候,全面推进医保制度的全面整合,形成覆盖全民的国民医疗保障体系,使全体居民更加公平、均质的享受到基本医疗保障服务。

2. 明确财政责任,确保“底线公平”

俄罗斯在1993年的《联邦居民医疗保险法》中就明确了财政对于医保制度的筹资责任。根据世界卫生组织2011年统计,俄罗斯人均医疗卫生支出为866美元,在原苏联国家中居于第一位,其中政府公共部门支出负担占比为65.6%,在原苏联国家中居于第三位。由于政府财政承担了主要的融资责任,大大减轻了俄罗斯居民的医疗负担。2012年俄罗斯个人实际自付比重仅为28.3%,其中还包括了“红包”等非正式医疗支出和购买自愿医疗保险的间接医疗支出,如果仅计算购买医疗服务和药品的“直接支出”,个人自付比例会更低[5]。

俄罗斯经验表明,充足的财政转移支付是降低居民自付比例,减轻低收入群体医疗费用压力的基本前提和制度基础。以此为鉴,我国应进一步明确财政对于各类医疗保障制度的筹资责任,不断提高对新农合和城镇居民医疗保险制度的补贴水平,缩小制度待遇差距。科学测算我国医保基金未来需求和实际结余情况,避免基金过度沉淀。在确保基金长期收支平衡的条件下,适度提高报销比例,取消封顶线设计,并降低缴费费率,减轻个人医疗负担和企业税负压力。加大医保制度对于享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的老年人和未成年人等社会弱势群体的倾斜力度,探索建立差异化报销政策,提高低收入者和长期患病人群的报销比例和报销范围。进一步强化医疗救助机制的兜底保障功能,对于符合条件的救助对象,由医疗救助基金补助起付线以下、封顶线以上和其他应由个人承担的自付部分,消除他们接受必要的医疗服务的经济门槛。

3. 坚持三医联动,整体、系统推进改革

俄罗斯医疗服务的供方机制尽管存在效率低下、供给能力不足等弊端,但其值得肯定的一点是保留了苏联时代的公立医疗机构属性,医疗机构的服务成本由医保基金全额补偿,医技人员的工资纳入了财政保障,在这样的支付机制下,医疗机构与医技人员的收入与服务数量没有直接关联,不会产生加开大处方、大检查的诱导需求动机。我国过去的改革经验也表明,医疗保障制度与医疗卫生服务机构建设和药品流通领域三者密切关联,只针对其中一个领域进行改革并不能取得良好的收效。如果医疗机构变成逐利的企业,药品流通放任自流,那么医保领域投入再多,医保基金也只会是成为任人宰割的“唐僧肉”。

我国的医疗制度改革应坚持三医联动的改革思路,做到医疗、医药和医保改革统筹兼顾、综合协调。一是加快理顺公立医疗机构的费用补偿机制,使公立医院回归公益。实行医药分开结算,取消药品加成销售制度,彻底改变长期存在的“以药补医”利益关联机制。以支付制度改革为突破口,综合运用按病种、按人头、总额预付和按照疾病分类组付费等支付方式,有效控制医疗费用,规范对于高价值医疗耗材和大型检查设备的使用,合理弥补医疗卫生机构所发生的服务成本,消除其逐利动机和逐利条件。二是加快推进医技人员收入方式改革,改变医疗服务定价过低的现状。在推进医事服务费改革的同时,增设药事服务费和技术服务费,合理体现医技人员的劳动价值。在公立医院全面建立绩效工资制度,将医技人员的收入水平与其服务质量、工作成绩、社会效益相挂钩,在工资分配上向高层次人才倾斜,向在艰苦地区、基层地区服务的医技人员倾斜,约束地区间、医院间、科室间的不合理收入差距。三是推进药品流通领域改革。不断完善基本药物目录,提高基本药物使用率,优化用药结构。配合医药分离改革,培育选择有一定实力和较强社会责任感的药品零售企业承接医院药事服务。

参考文献:

[1]PopovichL,ShishkinS.HealthCareSysteminTransition:Russia[R].WHO:EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies, 2009:13-67.

[2]BurgerEJ,FieldMG,TwiggJL.FromAssurancetoInsuranceinRussianHealthcare:TheProblematicTransition[J].AmericanJournalofPublicHealth, 1998,88(5):755-758.

[3]陆南泉. 转型以来的俄罗斯社保制度改革[N]. 经济观察报, 2013-12-06.

[4]PerlmanF,BalabanovaDina,McKeeM.AnAnalysisofTrendsandDeterminantsofHealthInsuranceandHealthcareUtilisationintheRussianPopulationBetween2000and2004:The“InverseCareLaw”inAction[J].BMCHealthServicesResearch, 2009,9(4):1-11.

[5]童星,林闽钢,周薇,等. 社会保障国际比较[M]. 北京:科学出版社, 2011:256-27.

【责任编辑孙立】

ReformationofMedicalSecuritySysteminRussia:ExperienceandEnlightenment

Guan Bo

(InstituteofSocialDevelopment,NationalDevelopmentandReformCommission,Beijing100038,China)

Abstract:The current situation and reforming of medical security system in Russia are analyzed. This paper points out that, recently, Russia government keep going on improve the medical security system, upgrade fund management, speed up reforms in public hospital and Pharmaceutical field. The multi-level medical security system in Russia which basing on Mandatory Health Insurance offers free service for all citizens. As a reference, China should promote social medical insurances integration, strength the financial security and plan health reform as a whole.

Key words:Russia; medical security system; experience

中图分类号:840.684

文献标志码:A