张永明 裴荣权 孟令文 徐欣 马亮 俞凯文 汪潇

颅内动脉瘤是常见的脑血管病，其病理表现为脑动脉壁上形成的异常膨出，在蛛网膜下腔出血的病因中，脑动脉瘤是最主要的原因［1］。脑动脉瘤一旦破裂，形成的蛛网膜下腔出血严重威胁患者生命，存活下来的患者生活质量严重下降，给患者及其家属今后的生活带来了极大的负担［2］。脑动脉瘤的发生，除了先天性血管畸形外，高血压是脑动脉瘤形成的重要因素，在高血压的基础上所发生的局部脑血管局部变形的病理过程，在病情的发展过程中，血压升高或血管代偿能力下降时，最终导致脑动脉瘤破裂出血的发生，患者预后往往较差［3］。大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)约占颅内动脉瘤的20%［4］，由于MCA供血的区域多数是大脑重要的功能区，一旦破裂出血，严重影响了患者的正常生理功能［5］。M1段分叉部是MCA动脉瘤最好发的部位，然而该部位解剖位置复杂，按照血管分支的不同可以分为上壁型及下壁型，目前首选显微外科手术治疗［6］。然而患者的术后神经功能的恢复却有很大的差别，加上动脉瘤破裂后发病急、危险性高且易形成颅内血肿等特点，筛选出影响大脑中动脉动脉瘤术后恢复的主要因素，进行快速准确的术前评价对于该段动脉瘤的治疗尤为重要［7］。我们总结了本科室4年多收治的M1段动脉瘤临床病例，探讨并分析了M1段动脉瘤临床特点及影响其术后神经功能恢复的主要因素，为后续更好治疗该段动脉瘤提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2009年1月至2014年6月我院收治的112例M1段动脉瘤患者，其中男47例，女65 例，男女之比为1∶1.38;年龄28 ～79 岁，平均年龄52岁。除M1段动脉瘤外存在其他影响神经功能和预后疾病的患者均不纳入本研究。所有患者入院时根据神经功能状态进行了Fisher分级(1级为未出现蛛网膜下腔出血的影像学表现;2级为在影像学上出现了广泛的蛛网膜下腔出血，但是没有形成血凝块;3级为在影像学表现上，出现了血凝块，或者是出现了在脑裂与脑池中出现了大于1 mm的血肿;4级为在影像学上发现了在脑内和/或脑室中的血肿)。术前均进行了数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和计算机断层扫描(computed topography，CT)，用于评估动脉瘤的体积。

1.2 治疗及术后评价 患者确诊后及时进行经翼点开颅动脉瘤夹闭术，M1段动脉瘤破裂的患者在确诊72 h内进行。术后6 h及一周常规进行CT扫描，住院期间若有神经功能状态的恶化，均及时行CT扫描。术后第6个月常规进行神经功能评估及CT扫描，以第6个月进行的Glasgow预后评分［8］作为临床预后标准，Glasgow预后评分主要提供五种不同的预后结果，以规范疗效评价，由低到高依次为1分(死亡)、2分(植物生存，仅有眼睛睁开等最小反应)、3分(重度残疾，表现为清醒，残疾，日常生活需要照料)、4分(轻度残疾，表现为残疾，但可以独立生活)和5分(恢复良好，尽管有轻度的缺陷，但可以正常生活)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料进行单变量分析，分类变量之间的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 年龄分布方面，呈现出中间多，两边少的形态，年龄主要集中在41～60岁，随着年龄的增大，预后良好率呈现下降趋势，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。男女性别比女性略多于男性，男女之间的预后良好率对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者年龄和性别分布表

2.2 术前合并高血压对临床预后的影响 根据患者入院时的临床资料，术前合并高血压52例，预后良好48例，预后差4例;未合并高血压60例，预后良好60例，预后差0例。统计学显示合并颅内血肿预后差于未合并血肿者，差异有统计学意义(χ2=4.786，P ＜0.05)。见表2。

表2 术前脑内血肿发生与预后的关系表 例(%)

2.3 Fisher分级对预后的影响 Fisher分级中1～3级患者预后上的差异无统计学意义(P＞0.05)，但与4级患者相比，差异有统计学意义(P ＜0.05)，在1～3级患者的预后与4级患者相比较，均比4级患者有显著优势，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.983、19.412、17.391，P ＜0.05)。见表3。

表3 Fisher分级及与预后的关系表 例(%)

2.4 动脉瘤大小对预后的影响 术前通过DSA或者CT等检查方法对动脉瘤体积进行计算，≤6 mm为小型动脉瘤，6～15 mm为中型动脉瘤，≥15 mm为大型动脉瘤，小型动脉瘤的预后良好率虽略高于中型与大型动脉瘤患者，但差异无统计学意义(P＞0.05)，说明动脉瘤大小不影响患者的预后。见表4。

表4 动脉瘤数量对预后影响关系表 例

3 讨论

随着未来人口老龄化的加剧，对脑血管病的诊断、预防和调养显得尤为重要。脑动脉瘤是脑血管病在全球常见死亡原因之一，脑动脉瘤破裂是致残的主要原因［9］，早期诊断与介入栓塞治疗对于患者预后具有重要意义［10］。大脑中动脉起始于颈内动脉分叉部，是颈内动脉最大的一条终支［11］。其中M1段的分支的解剖特点多样，是最容易发生动脉瘤的一支，因此，在做临床研究的时候，通过观察大脑中动脉M1段的动脉瘤手术患者预后的影响因素对于指导其他部位脑动脉的治疗具有重要的参考价值。我们的研究表明性别和年龄不同对于预后的影响差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究结果表明30～79岁，虽然预后随着年龄的增加有变差的趋势，但青年组和中老年组的患者预后差异无统计学意义(P＞0.05)。可能原因是我们试验中，各年龄段入组患者的一般情况存在很好的可比性，匹配性较好。

本研究结果表明，术前合并高血压的患者预后差于无高血压的患者，差异存在统计学意义(P＜0.05)，该结果与之前的研究结果［12］一致。高血压导致预后差的主要原因是高血压造成的原发性脑血管损害，导致动脉硬化等血管不良病理改变，因此对于伴高血压的M1动脉瘤，需有充分的认识，选择合适的降压方式，以减少动脉瘤破裂出血的发生。

本研究结果显示，入院时进行的Fisher分级与患者的预后有很大的关系，Fisher分级中1～3级患者预后上的差异无统计学意义(P＞0.05)，但与4级患者相比，预后差异有统计学意义(P ＜0.05)，在1～3级患者的预后与4及患者相比较，均比4级患者有显著优势(P ＜0.05)。赵继宗等［13］对1041例手术治疗的颅内动脉瘤进行了回顾性分析认为，术前Fisher分级同预后密切相关，这也与我们的研究结果相一致。因此，如何进一步提高Fisher分级为4级的M1段动脉瘤患者的手术疗效，对M1段动脉瘤手术治疗的整体预后意义重大。

小型动脉瘤的预后良好率虽略高于中型与大型动脉瘤患者，但差异无统计学意义(P＞0.05)，说明动脉瘤大小不影响患者的预后，动脉瘤体积与患者预后影响不显著，在总结影响患者预后的危险因素时可以排除在外。

综上所述，患者入院时候的Fisher评分及高血压的有无是影响M1段动脉瘤患者手术临床预后的重要因素，在手术前应对这两个方面的指标进行重点监测。

1 胡军民，秦尚振，马廉亭，等.破裂大脑中动脉动脉瘤的临床特点和治疗(附139例报告).中国临床神经外科杂志，2011，16:711-713.

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3 王业忠，雷霆，陈劲草，等.126例颅内动脉瘤破裂的早期显微外科治疗.临床外科杂志，2008，16:545-547.

4 于兰冰，王硕，赵继宗.微创治疗老年颅内动脉瘤的预后分析.中华医学杂志，2006，86:2209-2211.

5 刘相轮，高成，陈会荣.开颅手术夹闭颅内多发动脉瘤的方法与疗效分析.中国脑血管病杂志，2005，2:539-543.

6 顾宇翔，毛颖，宋冬雷，等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗.中华外科杂志，2006，3:412-415.

7 宋锦宁，刘守勋，王拓，等.破裂性大脑中动脉瘤的临床特点及血管内栓塞治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7:13-16.

8 吴鹏飞，吴安华，王运杰.颅内动脉瘤的危险因素.中国微侵袭神经外科杂志，2008，11:331-333.

9 李进，牛游潮，贺民，等.大脑中动脉动脉瘤伴脑内血肿的显微手术治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13:304-306.

10 潘辉，陈广永.大脑中动脉动脉瘤的显微手术及综合治疗.中国医药指南，2012，10:190-191.

11 隋强波，丁璇，王成伟，等.大脑中动脉动脉瘤手术探讨.实用医学杂志，2008，24:3020-3021.

12 陆明雄，李进，贺民，等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗(附72例报告).中华神经外科杂志，2010，26:716-719.

13 赵继宗，李京生，王硕，等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究.中华医学杂志，2003，83:6-8.