李梅英 艾秀娥 刘敬 郭上玮

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指新生儿围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的脑损伤［1］。据统计，我国新生儿 HIE的发病率为3‰ ～6‰，其中15% ～20%的患儿会在新生儿期死亡，存活者中20%～30%可遗留神经系统后遗症［2］。其中早产儿由于神经系统发育不全且脑血管调节功能低下，其发病率又明显高于足月儿。随着影像学技术和医疗水平的发展，CT检查逐步成为HIE的诊断过程中十分重要的影像学检查项目，但对其诊断价值目前尚无定论;高压氧疗法已开始应用于HIE的临床治疗，但对其治疗效果和安全性仍存在争议。笔者对早产儿HIE的CT诊断及高压氧治疗进行了研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011至2013年在河北省衡水市桃城区妇妇幼保健院住院治疗的全体患儿中选取124例早产儿作为研究对象，采用随机数表法将患儿随机分入观察组和对照组，每组62例。观察组中，男40例，女 22例;患儿胎龄33～37周，平均(35.4±1.3)周;患儿体重2 533 ～3 798 g，平均体重(3 042 ±343)g;胎儿分娩方式为:经阴道分娩25例，产钳助产17例，剖宫产20例;患儿HIE临床分度为:轻度15例，中度42例，重度5例。对照组中，男36例，女26例;患儿胎龄33～37 周，平均(35.3 ±1.1)周;患儿体重2 510～3 744 g，平均体重(3 005±335)g;胎儿分娩方式为:经阴道分娩23例，产钳助产15例，剖宫产24例;患儿HIE临床分度为:轻度12例，中度44例，重度6例。2组患儿的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已报医院伦理学委员会批准并备案，所有参与试验的患儿家属对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 采用中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》［3］对患儿进行诊断:(1)患儿有明确的导致宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心率＜100次/min并持续5 min以上或羊水Ⅲ度污染)，或在分娩过程中有明显的窒息史;(2)患儿出生时有重度窒息，Apgar评分1 min时≤3分，5 min时≤5分，或出生时脐动脉血pH值≤7;(3)患儿出生不久即出现神经系统症状，如意识改变(昏迷、嗜睡或过度兴奋)、肌张力改变(减弱或增高)、原始反射异常(拥抱反射、吸吮反射减弱或消失)、惊厥、脑干症状(呼吸节律异常、瞳孔改变、对光反射迟钝、前囟张力增高等)，并持续＞24 h;(4)可排除电解质紊乱、颅内出血或产伤引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病引起的脑损伤等。

1.3 研究方法 所有患儿在入院后均进行一次CT检查，之后对照组患儿采用吸氧、苯巴比妥解痉、呋塞米减轻脑水肿等常规治疗，以10 d为1个疗程。观察组患儿在对照组的基础上采用AGFA公司生产的LR-5200型高压氧舱进行。患儿治疗前2 h禁食水，治疗时着纯棉治疗服进入氧舱，采用全舱给氧模式进行治疗。治疗分升压、稳压和减压三个阶段，共1 h。其中升压速度为0.02 MPa/min，时间为20 min;稳压压力位1～3 MPa，时间为 40 min;降压速度为 6～7 MPa/min，时间为20 min。治疗过程中维持氧浓度在75% ～80%，高压氧舱湿度为55～65℃。高压氧治疗每天进行1次，每10次为1个疗程。2组中轻度患儿治疗1疗程，中度患儿治疗2疗程，重度患儿治疗3疗程后再次进行头颅CT检查并评价治疗效果。颅脑CT检查均采用AGFA公司生产的LR-5200型CT机于患儿熟睡或昏迷时进行扫描，扫描层厚为7 mm，窗位30～40，窗宽75～90。

1.4 疗效评价

1.4.1 HIE 临床分度:采用《儿科学(第 7 版)》［4］所列标准对患儿进行HIE临床分度:轻度患儿意识兴奋，肌张力正常，原始反射活跃，可有肌阵挛，无中枢性呼吸衰竭，瞳孔正常或扩大，前囟张力正常;中度患儿存在嗜睡症状，肌张力减低，原始反射减弱，常伴惊厥，出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔常缩小，对光反射迟钝，前囟张力正常或稍饱满;重度患儿出现昏迷，肌张力松弛，原始反射小时，频发惊厥，出现严重中枢性呼吸衰竭，双侧瞳孔不对称或扩大，前囟饱满、紧张。

1.4.2 HIE CT分度:根据1996年全国新生儿会议分度标准［5］对患儿进行HIE CT分度:轻度患儿表现为白质内小片状或枫叶状局限性密度减低灶，CT值≤18 Hu，分布于2个脑叶内，灰、白质界限清晰，无占位效应;中度患儿表现为:脑白质内花瓣状、蘑菇状局限性密度减低灶，CT值为15～22 Hu，灰、白质分界不请，可并发蛛网膜下腔出血;重度患儿表现为:脑实质弥漫性密度减低，CT值≤12 Hu，灰、白质界限消失，甚至出现反转征，脑室、脑池系统存在压迫症状。比较患儿治疗前临床分度结果与CT分度结果以评价颅脑CT在早产儿HIE的诊断中的应用价值。

1.4.3 患儿疗效评价标准:患儿临床症状消失，CT检查结果阴性为治愈;患儿临床症状较前明显减轻，临床分度和CT分度下降一级以上(含一级)为显效;患儿临床分度和CT分度无改善或加重为无效。以痊愈与显效之和为总有效。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，双向有序资料采用Kappa检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗前CT检查结果分析 所有患儿中25例(20.16%)表现为散在分布于两个脑叶内的局灶性低密度影，CT分度为轻度;89例(71.78%)患儿表现为两个以上脑叶的局灶性低密度影，灰、白质界限模糊，CT分度为中度;10例(8.06%)患儿表现为大脑半球弥漫性低密度影，灰、白质界限消失，侧脑室变窄，CT分度为重度。患儿HIE临床分度情况为:轻度27例(21.77%)，中度 86 例(69.35%)，重度 11 例(8.88%)。患儿临床分度与 CT分度的符合率为95.97%，经检验kappa=0.91，提示 CT分度与临床分度具有较好的相关性。见表1。

表1 患儿CT分度与临床分度的一致性比较 例

2.2 2组患儿治疗后临床表现改善情况 观察组患儿治疗总有效率为96.77%，对照组患儿治疗总有效率为80.65%，观察组患儿治疗总有效率明显优于对照组，其差异有统计学意义(Uc=4.39，P＜0.01)。见表2。

表2 患儿治疗前后临床分度情况比较n=62，例(%)

2.3 2组患儿后遗症情况比较 观察组患儿后遗症发生率为 3.22%，对照组患儿后遗症发生率为16.12%，观察组患儿后遗症发生率明显低于对照组，其差异有统计学意义(χ2=4.52，P＜0.05)。见表3。

表3 2组患儿后遗症情况比较 n=62，例(%)

3 讨论

HIE发病的核心原因是缺氧，围生期窒息则是最主要的病因。HIE的病变范围、分布和类型与患儿脑成熟度、缺氧严重程度及持续时间密切相关。在发生部分性或慢性缺氧缺血时，新生儿体内会进行血流再分配，以保证心、脑等重要器官的血液供应;随着缺氧时间的延长，患儿心功能继续下降，此时新生儿体内会进行第二次血流再分配，机体仅能保障心脏、基底神经节、小脑、丘脑及脑干等代谢旺盛部位的血液供应，而大脑皮质及白质则极易受损。在发生完全性缺氧缺血时，患儿机体不会发生上述代偿机制，因此脑损伤常发生在基底神经节等代谢旺盛区域，而不易发生于大脑皮质及白质，因此早产儿与足月儿的病理改变并不相同。早产儿在缺氧缺血性脑病早期以脑水肿为主要病理变化，之后出现选择性神经元死亡及脑梗死，包括脑室周围白质软化和脑室周围-脑室内出血等，其中脑室周围白质软化又包括局灶性变和弥漫性变两种主要形式，其中局灶性变主要出现于侧脑室的额部、体部和枕部三角区［6］。对于CT在早产儿HIE诊断中的应用价值目前存在两种观点，一种观点认为HIE的临床表现与CT表现相关性不大，因为早产儿脑细胞髓鞘发育不成熟，脑组织含水量高，因此早产儿白质CT值普遍偏低，有报道称正常早产儿脑白质CT平均值为(17.1±2.2)Hu［7］，＜ 18 Hu 的确诊标准，同时早产儿脑水肿区与非水肿区之间并无明确界限，因此临床诊断中极易将正常的脑组织误认为是脑水肿灶，从而导致早产儿出现分期过重的情况;同时，HIE的病情处在不断变化中，因此CT检查的时机很难把握，如检查过早或过晚均会导致CT分度与实际病情出现偏差。另一种观点则认为患儿脑软化灶CT值与病变严重程度及临床分度呈负相关［8］，且具有良好的符合率。有报道称在发病3 d内对患儿进行头颅CT检查后，患儿临床分度与尸检结果对比符合率达90%以上，但由于进行尸检的患儿一般均为重度HIE患者，因此本研究仅能提示CT对重度HIE患者具有较好的诊断符合率;另一项研究表明，根据CT检查白质密度值进行病变分度，轻度患者的临床符合率可达90%以上，中度患者临床符合率为71%，重度患者仅为40%，可见不同的研究结论尚不相同。但在本次研究中，患儿HIE临床分度与CT分度的Kappa值高达0.91，提示两者具有良好的一致性，CT诊断对患儿的病情分度和疗效评价具有重要的参考价值。目前存在的另一问题是当临床分度和CT分度出现差别时应以哪一项分度为准，一般而言医生倾向于采用临床分度，但是由于患儿个体之间差异较大，因此仅依据临床表现进行分度可能并不准确;而依据CT分度为准的优点在于可以直观观察脑损伤的区域，对于治疗效果和可能的后遗症的判断更为有利，但其缺点在于可能存在对病变区域的误判。

HIE的治疗方法包括支持疗法、控制惊厥、治疗脑水肿等，其中维持良好通气是支持疗法的核心，其治疗目标为维持PaO2＞60～80 mm Hg，PaCO2和pH维持在正常范围内［9］。高压氧治疗是一种在超过一个大气压的条件下吸入纯氧的治疗方法，随着压力提高，O2在血液中的溶解度也逐渐上升，可以大大提高吸氧治疗的效率。研究表明，在两个大气压水平下进行高压氧治疗可使吸入气氧分压提高8～10倍，使脑组织中O2的有效弥散距离由30 μm提高到60～70 μm，从而显著改善HIE患儿的脑组织供氧情况，达到治疗的目的［10］。O2进入受损的脑细胞后可以恢复细胞膜表面钠泵的作用，减轻脑细胞损害，促进细胞修复，从而逆转细胞凋亡;可以纠正葡萄糖酵解代谢，减轻酸中毒，促进受损血管的修复，减少血浆渗出，从而减轻脑水肿;还可以纠正脑血管内前列腺素、血栓素等多种血管活性物质失衡的状况，促进脑部侧支循环的建立，恢复脑部正常血供。本次研究中观察到HIE患儿进行高压氧治疗后的治疗总有效率高达96.77%，后遗症发生率则仅为3.22%，疗效明显优于未进行高压氧治疗的患儿，证实了高压氧治疗的良好效果，这与其他研究得出的结果相类似［11］。但是，对早产儿进行高压氧治疗一定要严格控制治疗适应证，如对于合并低体重的早产儿不能进行高压氧治疗，否则可能诱发视网膜病变;同时，高压氧治疗的远期疗效目前尚不明确，因此进行此法治疗必须慎重考虑［12］。

本次研究表明，颅脑CT对HIE具有良好的诊断价值，可以为HIE临床分度提供可靠的依据，高压氧治疗可以显著提高患儿HIE治愈率，并减少后遗症的发生，具有良好的应用前景，值得在临床推广应用。

1 阮方文.缺血缺氧性脑病CT、MRI诊断要点.中国医药指南，2012，20:95-97.

2 王卫平主编.儿科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.107-109.

3 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中华儿科杂志，2005，43:584.

4 沈晓明，王卫平主编.儿科学(第7版).北京:人民卫生出版社，2013.102-105.

5 韩玉昆.新生儿缺血缺氧性脑病诊断依据和临床分度.中华实用儿科杂志，1997，35:99-100.

6 Yu QH，Li JM.A curative effect analysis of neonatal hypoxic-ischemia encephalopathy with pressure oxygen treatment.J Med Imaging，2002，12:182-183.

7 钟文美.新生儿缺血缺氧性脑病的CT和MR表现分析及神经节脂联合高压氧治疗结果.中国卫生产业，2014，12:22-23.

8 杨军霞.神经节普脂联合高压氧早期治疗重度新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析.中华物理医学与康复杂志，2012，27:614-615.

9 周锐.对比高压氧治疗新生儿缺血缺氧性脑病的CT动态变化.中国医药指南，2013，11:207-208.

10 Zhang YL.Ganglioside，hyperbaric oxygen，curative effect observation of cryogenic treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.Journal of Clinical and Experimental Medicine，2014，13:1265-1268.

11 宋哲，匡继红，景文贵，等.综合护理对新生儿缺血缺氧性脑病高压氧治疗的疗效观察.河北医药，2014，36:2053-2055.

12 何永忠，谢金祥.高压氧治疗早产儿缺血缺氧性脑病近远期疗效及安全性调查.河北医药，2009，31:539-542.