腹腔镜微创保胆取石术的临床应用进展

2015-03-31裴志忠

医学信息 2015年5期

裴志忠

摘要：随着腹腔镜器械及技术的不断完善与提高，越来越多的手术可以在腹腔镜下完成。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的金标准，既往胆囊疾病均采用胆囊切除术，这样，很多功能正常的胆囊也不能予以保留。随着对胆囊功能的不断深入认识、对胆囊切除术后的并发症如术后影响消化功能、十二指肠液胃反流、胆管损伤、胆囊切除术后综合征和增加结直肠癌的患病率的认识的逐渐加深，以及患者对保胆取石术的意愿加强，保留胆囊取石被越来越多地应用于临床。本文就腹腔镜微创保胆取石术在临床应用进展作一综述。

关键词：腹腔镜；微创；保胆取石术

胆囊结石是临床上常见病、多发病，其发病原因主要与遗传、饮食等多种因素有关[1]，其发病率约占当今城市人口的10%以上[2]。传统的胆囊疾病，均采取胆囊切除术，在我国每年有大量的胆囊结石患者施行了胆囊切除术。随着现代医学的发展，研究认为胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代，对部分具有正常功能的胆囊，应进行保胆取石手术。本文就腹腔镜保胆取石术的临床应用进展作一综述如下。

1胆囊的生理功能

众所周知，胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；而且还有重要的分泌和免疫作用。据科学实验研究，胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义；也具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。

2传统胆囊疾病的治疗

传统胆囊结石患者，均采用胆囊切除术治疗。黄志强院士[3]在最新的第7版《黄家驷外科学》中阐述：除了在紧急情况下施行胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当地处理结石的胆囊外并发症。自腹腔镜技术开展后，腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystectomy，LC）以其手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊结石的主要手段，且越来越成熟、完善，已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准。主张行胆囊切除术的学者认为，保留胆囊无疑有一定的结石复发率，且胆囊结石刺激囊壁黏膜可引起炎症增生、不典型增生甚至原位癌变[4-5]。切除胆囊可降低胆囊癌的发病率[6]。黄志强院士[3]指出："近年来一些其他的旨在保存胆囊的治疗方法，如经皮胆囊镜碎石和取石、接触溶石治疗，体外震波碎石联合胆囊插管灌注溶石等，均能有效地清除胆囊内结石，但其共同的问题是保留了胆囊和有高的复发结石率，因而不能得到广泛的应用。上海中山医院对792例在保守治疗下结石已消失的患者进行随访，结果1、2、3、4、5年和5年以上的胆石复发率分别为11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%，故效果不能令人满意。"反对保胆取石术者认为：保胆取石术不是新术式，而是传统的胆囊造瘘术的翻版，它不能改变结石形成的原因，因而结石复发在所难免，10%的复发率也不能接受，保留病态的胆囊，患者依然会有症状，需要长期甚至终生服药。梁平[7]的一篇综合报道认为保胆取石术后胆囊结石的复发率较高，也让同道难以接受。

3腹腔镜保胆取石术的应用

近年来随着科学技术的发展，医疗设备不断更新，胆囊结石治疗开始多样化，腹腔镜作为治疗胆囊良性疾病的方法之一，其微创优势

已得到了充分肯定[8]。但胆囊切除后出现的一系列并发症，逐渐引起人们的重视，胆囊切除术后可出现消化不良、腹胀、腹泻；十二指肠液胃反流及胃液食管的反流；结肠癌发生率增高；手术导致胆管损伤；胆总管结石发病率增加，手术创伤大，一些老年人及重要器官功能不全者手术风险很大，死亡率增高[9]。虽然胆囊结石的治疗因LC取得了较大进步，但胆管损伤仍是重要的并发症，且较严重[10]。

既往临床也曾试图不切除胆囊，而是取出结石这种保留胆囊的治疗方法，但因为受到当时条件的限制，保胆取石术无法清晰看到胆囊内部情况，不能保证取净结石，加之取石多用取石钳夹取，容易夹碎结石，因此结石遗漏在所难免，易形成胆囊结石残留。故所谓的结石复发率实际大多为残留结石。近年来随着内镜技术的发展，可以在直视下观察到胆囊、胆管的内部情况，克服了外科手术的盲区，极大地推动了胆道外科的发展。为此人们开始探索腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术，并取得了成功的报道。内镜保胆取石术保留了胆囊生理功能，更迎合患者的心理需求，理应得到广泛开展。经大量的临床研究证实，内镜保胆取石术可行，北京大学首钢医院刘京山[11]等报道1992年2月～2006年6月760例纤维胆道镜下胆囊切开取石术，术后口服熊去氧胆酸。随访时间1～15年，随访率80.5%（612/760），由专业医生根据B超检查结果判断胆囊结石是否复发。随访到612例，使用SPSS13.0统计软件，对有效的随访资料进行生存分析，运用寿命表法计算术后复发率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年胆囊结石复发率分别为0.49%、4.39%、5.83%、6.60%、6.60%、7.21%、8.38%和10.11%。2007年与2009年举行的二届专题学术会议，认为内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症，新的内镜保胆取石术结石复发率仅10%[12]，值得推广应用。内镜微创保胆取石术是一种微创外科手术，具有以下优点：①创伤小，安全可靠，并发症少，直视下操作可避免结石残留和胆囊黏膜损伤；②操作简单，易于推广；③保留了胆管的完整性及胆囊功能，更符合生理解剖；④在术后恢复、住院时间、费用等问题上具有优势。张宝善等[13]对1508例内镜微创保胆取石患者进行了1～17年的随访，随访率84.2%（612/761），复发者33例，复发率为5.39%，胆囊切除术的胆总管结石复发率明显高于保胆取石术。彭健等[14]研究显示，保胆取石后结石复发率为2%～7%。随着内镜、腹腔镜等微创外科的发展，以及对胆囊切除术后病理生理的影响和胆囊功能的不断深入研究，保胆取石的呼声日益高涨，临床医生越来越重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。刘圣文研究认为[15]，保胆取石术应掌握严格的适应证：①胆囊功能正常者；②无症状或症状轻微的胆囊结石而又无胆囊管结石嵌顿者；③儿童或高龄的胆囊结石患者；④保胆意向强烈而胆囊功能未完全丧失者；⑤胆囊结石并发胆总管结石，胆囊功能正常，炎症轻者。杨成林[16]等研究认为，保留胆囊的患者较切除胆囊的患者术后出现腹胀、腹泻等不良反应的几率低。沈巍[17]等研究认为，微创保胆取石术患者的术中出血量、手术时间均显著低于经腹腔镜胆囊切除术患者；术后随访，保胆取石术患者出现腹胀、腹泻、消化不良的比例为3.33%，显著高于经腹腔镜胆囊切除术患者（13.33%）。认为对于符合保胆手术指征的患者，微创保胆取石术具有手术时间短、术中出血少、临床疗效好等优点，且可以明显改善患者的远期生活质量。赖力等[18]的研究结果亦证实，切除胆囊后，消化液反流、腹泻、消化不良等并发症发生率均较保胆取石术后患者明显提高。梅建民[19]等研究认为，保胆取石术应严格掌握适应症，尤其胆囊壁厚尽量选择<4 mm；因胆囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔镜下切开、止血困难，电切、电凝可导致大面积胆囊热损伤，且胆囊壁较厚，镜下不易确切缝合，术后可能引发胆漏等严重并发症。张勇[20]等研究总结保胆取石术的禁忌证：①在患者无强烈要求的情况下，泥沙样结石或多发沙砾样结石应尽量不选择保胆手术，冈术中结石残留及术后结石复发率均较高；②术前胆囊收缩率<40%，提示胆囊功能不佳；③胆囊萎缩；④胆囊结石诱发胆囊炎、急性胰腺炎，急性炎症期不寅手术；⑤合并胆管结石；⑥怀疑胆囊恶变。并认为严格把握手术适应证，术中避免结石残留，及时改行LC，术后积极预防结石复发，微创保胆取石术能够取得满意效果。

4展望

随着现代医学的不断进步，人们已越来越认识到胆囊对人体的重要性，了解到切除胆囊对人体造成的危害。保胆取石术满足了患者的需求，对微创外科医师也提出了更高的要求，而腹腔镜联合胆道镜为保胆取石术的开展打下了良好基础。相信微创保胆取石术会成为治疗胆囊结石的一种可行、有效的手术方式，但同时也应该严格掌握手术适应症与禁忌证。保胆取石术应尽可能选择术前无症状或仅有轻微症状的患者。此方法既治疗胆囊结石，也保留了胆囊功能，具有创伤小、安全性高，并发症少等优点，值得临床推广。但该方法仍需要遵循循证医学的原则，通过前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究来进行临床评估。

总之，腹腔镜保胆取石术是一项高科技、新技术应用于医学领域的一项外科治疗胆囊结石技术，此技术操作简单、手术易行，并且创伤小、恢复快、疗效好、住院时间短，能一次取净胆囊内结石，解除患者临床症状且保留了有功能的胆囊，为广大胆囊结石患者提供一种新的治疗方法，满足了患者的心理要求及治疗愿望，由于采用了"微创"、"保胆"等新技术方法，临床上推广应用前景广阔。因此它的生命力较强，随着人们生活质量的提高，对疾病的治疗要求越来越高，其社会效益和经济效益是有良好的发展前景的。相信，随着科学的发展及医学的进步，微创保胆取石术有望成为治疗有功能胆囊结石的理想术式。

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