刘礼新++姚健

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊大部分切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy， LSC）的适应证、 手术方法及临床应用价值。方法 回顾分析总结本科自2012年7月～2013年9月28例腹腔镜胆囊大部分切除术的原因、 方法和体会。结果 28例手术顺利完成，手术平均时间 75.8min，术中平均出血量60.5mL，肠蠕动平均恢复时间34 h，开始进食平均时间16 ～ 24 h，腹腔引流管平均留置时间为 69.6 h， 术后平均住院时间7.6d。术后无出血及肝外胆道损伤，随访6个月 ～1年， 无症状复发，效果满意。结论 在复杂型胆囊结石，选择行LSC是一种切实有效、并发症少、术后恢复快的手术方式，既能达切除胆囊之目的，且还能避免临近脏器之损伤（如肝外胆道、右肝管、胃肠道等），不失为复杂型胆囊手术治疗的一种较好的选择。

关键词：腹腔镜；胆囊大部切除术；胆囊炎

Clinical Application of Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy in Complicated Gallstone Operation

LIU Li-xin1，YAO Jian2

（1.Luzhou Medical College， Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery， People's Hospital of Luzhou City， Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate laparoscopic subtotal cholecystectomy （laparoscopic subtotal cholecystectomy， LSC） indications， operation methods and the clinical application value. Methods Retrospective analysis method， summarizes the reasons of undergraduate since 2012 July to 2013 September 28 cases of laparoscopic subtotal cholecystectomy and experience. Results The 28 cases of operation is completed， the average operation time 75.8min， average blood loss was 60.5mL， the average recovery time of intestinal peristalsis is 34 h， began to eat the average time of 16 ～ 24 h， the average time was 69.6 h tube indwelling drainage of abdominal cavity， postoperative hospitalization was 7.6d. No postoperative bleeding and bile duct injury， followed up for 6 months to 1 years， no recurrence of symptoms， satisfactory. Conclusion In the complex type of cholecystolithiasis， selection for LSC is an effective， fewer complications， faster postoperative recovery operation， can reach the goal of cholecystectomy， and can avoid damage to adjacent organs （such as the extrahepatic bile duct， right hepatic duct， the gastrointestinal tract）， a good choice for operation it is the complex of gallbladder.

Key words：Laparoscopy； Subtotal cholecystectomy； Cholecystitis

腹腔镜胆囊切除术发展至今，LC手术适应症逐渐扩大，但LC手术中副损伤仍然难以避免，比如目前根据研究报告显示仍存在超过0.32%的胆道损伤率 [1-2]。当临床工作中遭遇某些复杂型胆囊结石（如萎缩性胆囊、胆囊坏疽穿孔、胆囊组织致密粘连瘢痕化等情况）， 正常的结构组织难以辨别清楚，倘若盲目的解剖胆囊三角区， 极有可能对胆总管、 右肝管、肝总管及第一肝门等造成难以预料的损伤。术中及时选择行腹腔镜下胆囊大部分切除，不仅能够规避术中大量出血造成视野模糊，又可以防止肝外胆道损伤引起胆道狭窄、胆漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症。本院肝胆外科自2012年7月～2013年9月行LC中遭遇复杂型胆囊结石28例均选择行腹腔镜下胆囊大部分切除术（LSC），现回顾分析报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组28例，男9例，女19例，年龄25～69岁（52.3±10.5）岁。急性化脓性胆囊炎2例，坏疽穿孔性胆囊炎2例；萎缩性胆囊炎 23例。胆囊结石伴有胆囊炎21例，呈瘢痕纤维化改变18例。急性期病程 1～14d，平均（6.3±3.2）d。

1.2 术前准备 28例患者术前常规行腹部超声，或行腹部CT检查以胆管占位性病变（如胆管囊肿、胆管息肉、胆管憩室等）。全身皮肤、巩膜无黄染，血清总胆红素及直接、间接胆红素波动在正常范围内，谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高不超过正常4倍（小于或等于160U/L ）。合并有糖尿病、高血压等疾病，则给予控制血糖，使血糖波动在5.6～11.2mmol/l，血压控制在160/100mmHg以下。

1.3方法 均采用气管内插管全身麻醉建立Co2气腹（气腹压力为10～13mmHg，其中1mmHg=0.133Kpa）， 常规腹壁四孔法入路腹腔镜探查胆囊及周围粘连情况。先采电钩从胆囊底部或右侧肝缘分离粘连，充分显露病变胆囊。胆囊压力高，明显肿胀充盈者利用穿刺针给予一定程度穿刺减压。腹腔镜探查，发现胆囊三角区明显充血水肿、粘连明显、瘢痕纤维化，Winslow孔闭锁，解剖形态异常，解剖分离困难。倘若按常规行LC，难以顺利完成手术且考虑到手术风险高、出血量大、副损伤发生率高，遂决定行LSC。操作步骤要点如下：①钝性分离（必要时可利用负压吸引管前端）胆囊周围粘连、充分暴露胆囊。术中若遇到胆囊与横结肠、部分十二指肠形成粘连时，可紧靠胆囊侧（浆膜层）仔细分离，以防损伤肠管引起肠漏，引起腹膜炎。②切开胆囊，取石。于胆囊壶腹部上方，用电钩切开一小孔（大小约1.0cm），吸尽胆囊腔内残余脓性或白胆汁。紧接着下一步，于胆囊的前壁横行切开并取出胆囊腔内结石，放入事先准备的标本袋。③从胆囊与肝床交界处，循序渐进的切除胆囊前壁的大部分组织，同时用电凝棒或电钩小心止血。利用负压吸引器前端或分离钳挤压，判断并确认胆囊管及壶腹部内是否存在残留结石。甲硝唑反复冲洗胆囊腔，辨别并确认认胆囊管开口位置。④处理胆囊管，有以下三种方法可采纳。a.套扎法：在完整分离壶腹部前后壁的前提下，距胆囊管开口1cm处以套扎器双重套扎胆囊管开口；b.缝扎法：用4号丝线圆针仔细缝合并包埋胆囊管残端，缝合3～4针即可；c.封闭法：凝胶海绵填塞胆囊管开口，反复用生物蛋白胶封闭2～3层。⑤电凝烧灼胆囊后壁黏膜，使其完全丧失分泌功能。⑥放置腹腔引流管（置于winslow孔）一根，自右侧腹壁腋前线另戳孔引出体外，并固定。

2 结果

28例均手术成功，无患者死亡。手术时间50～110min [84.8±25.6ml ]，术中出血量10～120ml[（50.8±29.5）ml]。术后腹腔引流管每天引出10～60ml淡血性液体，并于3～4d后拔除之，患者无特殊不适。术后1～3d，患者体温逐渐恢复正常。不伴有腹腔内活动性出血、右侧胸腔积液、胆囊窝积液积脓、皮下积液等并发症出现。患者自术后第9d开始出现脐部疼痛不适，证实为脐部戳孔感染（脐部血供差，且周围为瘢痕纤维组织），但经反复多次换药治疗后患者治愈。术后5～10d [（7.46±2.5）d]，患者生命体征平稳，无特殊不适遂痊愈出院。术后对10例患者门诊随访3个月 ～1年，无近期其他不良反应。远期不良反应2例，1例出现反复右上腹隐痛不适、中上腹部饱胀，另外1例出现慢性腹泻。随访期间LSC所出现的远期不良反应与常规LC术后的不良反应几乎近相同，且并没有发现因残留部分胆囊（如"小胆囊"、"假胆囊"）而引起的相关症状。

3讨论

针对于本组28例复杂型胆囊结石，该类病变胆囊的解剖特点呈现如下变化：Calot三角区明显充血水肿、增厚，周围组织纤维瘢痕化；胆囊壁钙化或者呈瓷性胆囊，几乎近失去了正常的解剖形态，稍加分离则极易出血，造成手术视野不清。在用电凝棒或电钩止血的过程中，容易造成胆道损伤（热传导）。当术中遭遇胆囊颈结石嵌顿时，常因长期慢性病程，胆囊壶腹部匍匐在肝外胆道（多数为肝总管、胆总管）上并与其形成致密粘连。倘若此时术中强行分离出"三管一壶腹"，轻者可能发生胆道损伤，重者则可能导致胆囊横断等严重并发症[3]。选择行LSC，术中旷置calot三角具备以下优势：①既可以简化手术过程，又可以降低手术风险。该手术不仅切除了病变胆囊，而且还降低了肝外胆道损伤的几率。术中出血量少，并发症少，手术安全有效。②与中转开腹行胆囊大部分切除术相比，不但在一定程度上缩短手术时间，而且术后恢复快，充分体现微创手术的优越性。

但是，LSC术后常因胆囊后壁黏膜烧灼灭活不够彻底，而出现右肝下积液继发感染，或因胆囊管残端过长而发生残留结石或结石复发，更有甚者形成"小胆囊"、"假胆囊"等并发症症状明显者还需二次手术[4]，故应严格把握其适应症：①急性化脓坏疽性胆囊炎：胆囊及胆囊三角区周围炎症反应重、出血渗血明显、瘢痕纤维化，不易分离，辨认胆囊、胆囊管与周围临近组织关系。②肝内型胆囊：胆囊与肝脏实质界限不清且难以分离，故术中可允许保留部分胆囊黏膜，此举既可防止肝创面过深伤及肝实质，又可避免肝脏创面渗血甚至大出血（因该处存在肝中静脉分支、肝内门静脉分支血管、肝内肝动脉分支血管）。③慢性萎缩性胆囊炎：该类病变胆囊，因病程长、慢性发病，反复发生胆囊炎引起胆囊壁炎性增生肥厚，形成纤维瘢痕组织，掩盖"三管一壶腹"正常的解剖关系。

LSC术中操作注意要点：①急性胆囊炎时，且由于炎症本身防御反应，胆囊周围临近组织（如大网膜、横结肠、十二指肠）上移与胆囊形成一定程度粘连，更有甚者该部分组织完全或者部分包裹胆囊，腹腔镜下无法寻找到胆囊所在位置。此时，应认真辨认胆囊所处的平面尽可能采用钝性分离，由浅入深、逐层分离，大网膜、结肠与胆囊形成的粘连可用电凝棒"推开的方式"分离，致密粘连带/束可用电钩分离。在分离粘连的过程中，助手也可用负压吸引器前端钝性分离。无论采用何种分离方式，应紧贴胆囊侧（浆膜层），以免损伤肝外胆道、结肠、十二指肠等邻近脏器，造成胆漏、肠漏，进而引起严重腹膜炎；②术前应根据临床表现及影像学资料充分估计局部病变及手术难度， 术中不要强行分离[5]；③若胆囊腔内张力较高（持续嵌顿于胆囊颈结石或胆囊管结石），可穿刺减压，穿刺点应选在胆囊颈的前内侧，避开滋养胆囊的分支血管；④术中应避免反复抓嵌胆囊壁，以免渗血较多导致手术视野不清，二者反复抓钳，可引起迷走神经兴奋，引起"胆心反射"，导致患者心率减慢，甚至骤停可能；⑤倘若胆囊管能顺利分离出来应用生物可吸收夹夹闭，以防术后胆囊炎症消退后钛夹脱落引起胆漏、胆汁性腹膜炎；⑥分离胆囊三角区时，切忌盲目用电凝钳夹止血，以免损伤肝外胆道（电凝热传导损伤）。遇此情况，则需待冲洗干净后，沿胆囊管与胆囊动脉的平行方向分离，可避免之；⑦为避免结石滞留于腹腔内，须取尽胆囊腔内结石；⑧钛夹钳夹胆囊管之前使肝外胆管复位（避免牵拉成角、过长、过短），以免误钳夹引起胆总管损伤甚至狭窄造成严重后果；⑨须充分电凝烧灼胆囊后壁黏膜使其完全丧失分泌功能，再者可达到封闭迷走胆管和彻底止血的功效。

当前，LSC是在临床工作中已被视作为一种简便可行、安全有效的方法，并使腹腔镜胆囊切除术的适应证变宽（除某些患者全身性禁忌证外）。过去的观点针对于胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎，常常是先予以抗炎对症处理，待炎症控制稳定后再行手术，或者经积极保守治疗无效而行开腹胆囊切除手术。

综上所述，LC因其恢复快、创伤小等优点被大多数人所接受并认可，并逐步取代开腹手术而成为一种安全有效手术方法[6]。但是，当遭遇复杂型胆囊结石胆囊三角区严重粘连时，若需要完全分清"三管一壶腹"的解剖结构，常会引起严重并发症。此时，若仅行腹腔镜下胆囊大部分切除，则可在一定程度上避免肝外胆道损伤、肠漏、胆漏等并发症的发生。在严格掌握LSC的手术指征和术中操作要点的前提下，其确为一种安全有效、切实可行的手术方法，不仅可以降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹率和术后乃至远期不良反应发生率，而且取得的效果与常规腹腔镜下胆囊切除术相当，且符合微创的要求。

参考文献：

[1]刘永雄 ." 小" 手术大学问——谈做好胆囊切除术[J].中国普通外科杂志， 2002，110（10）：577-578.

[2]杨爱国， 聂凯， 邹耀详，等. 腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防措施[J] .中国普通外科杂志，2006 ，15（3）：161-162.

[3]郑成竹. 腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防[J].肝胆胰外科杂志， 2001，13（1） ：3-4.

[4]田茂东， 杨叔军. 经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防与治疗[J].检验医学与临床，2009 ，6（8） ：621-622.

[5]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M]. 北京： 人民军医出版社，1991：189.

[6]Rojas OS， Arizpe BD， Marin LER， et al. Transcystic common bile duct exploration in the mariagement of patients with choledocholithiasis[J].JGastrointest Surg， 2003，7 （4） ： 492-496.

编辑/王敏