罗丽莉　卢灿娣　洪彩香

1 病例介绍

患者，女35岁，停经35+4w，于2014年03月20日10时阴道流血2h余入院，出血量约30ml，入院时血压120/80mmHg，体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min。神志清，律齐，腹隆，双肺呼吸音清。宫高38cm，腹围113cm，胎心音150次/min，无腹痛腹胀，羊水未破，宫口未查，B超检查提示：宫内单活胎，胎盘后壁-宫颈-前壁CrI级+，胎儿脐部U型切迹，羊水指数约4cm。人院诊断为：孕3产1孕35+4wLOA待产，凶险性前置胎盘，疤痕子宫。予绝对卧床休息，硫酸镁静滴保胎治疗，于3月25日剖宫产终止妊娠，术中取出一男活婴，APgar评分10分，术中出血约3000ml，术后阴道出血少，血压波动在90～110/60～70mmHg，P波动在110～120次/min，R波动在18～24次/min，SPO2波动在95%～97%，产妇面色苍白，呈中度贫血貌，Hb88g/L，WBC15.1×109/L，N96.1%，PLT132×109/L。血生化总蛋白43.9g/l，白蛋白28.6g/l。遵医嘱予静脉输入800ml血浆、6.5U浓缩红细胞及20%白蛋白针静滴，抗感染、促宫缩、营养、纠正贫血等治疗。经过9d的精心治疗及护理，患者子宫复旧良好，恶露量少，血红蛋白69g/L，于4月2日出院。

2 护理

凶险型前置胎盘对孕产妇的主要危害是剖宫产术时发生大出血，甚至致命性大出血的风险增高，若处理不当可导致孕产妇死亡[1]。

2.1心理护理 入院时向她说明病情随时可能会发生变化，让患者做好充分的心理准备，以积极的态度配合治疗和护理。由经验丰富的护士进行健康指导，嘱其绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧2次/d，避免刺激，保持大便通畅。关心和体贴患者，取得患者及家属的充分信任和配合。尽可能缓解患者的焦虑、恐惧和不安，增强患者面对疾病和困难的信心和勇气。

2.2严密观察病情 ①密切观察患者的胎心音、宫缩、生命体征；②密切观察阴道流血，有无休克症状，要极其重视患者的主诉；③熟练掌握前置胎盘的病情观察。

2.3术前术中处理 建立双管补液（采用留置针）扩容治疗，通知抢救小组成员到位，遵医嘱进行术前备皮、导尿，抽血做交叉配血试验，送手术室行剖宫产术。联系血库备好足够的血源，提前通知手术室做好抢救物品的准备，备好欣母沛，卡孕栓，缩宫素，碳酸氢钠，地塞米松等抢救用药，病房做好急救物品药品的准备。通知儿科医师到手术室做好新生儿抢救工作，术中抢救人员要进行分工合作，严格执行查对制度，防止差错事故的发生，及时准确的执行医嘱，慎对抢救过程用药的口头医嘱，向医师确认无误后方可执行。

2.4术后护理

2.4.1病房准备为患者安置单人房间，保持病室空气新鲜，病房清洁整齐，避免声光刺激，减少探视，护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对患者的刺激。

2.4.2病情的观察与护理 ①严密观察术后生命体征及心电监护的变化，注意面色、呼吸。密切观察患者子宫收缩及阴道流血情况，并做好记录，必要时备储血器；②体位护理：平卧位，术后6h可垫枕头取舒适体位，鼓励并协助翻身，促进肠蠕动及排气，防止肠粘连。协助口腔护理，预防感染；③留置尿管观察及护理：保持尿管通畅，观察尿液颜色及尿量，记录24h尿量，尿道口护理2次/d。24h拔除尿管后嘱多饮水，不习惯床上小便者，鼓励并协助下床小便，防止尿潴留发生；④观察宫底高度及切口、恶露情况：术后子宫底一般平脐或脐下，若宫底在脐上或更高，则考虑宫内出血，积血或膀胱充盈影响子宫收缩，应及时检查处理。观察切口敷料是否清洁干燥。注意观察恶露量、色及气味；⑤饮食护理：鼓励产妇早进食。6～8h可进食无糖流质饮食，摄人营养，有利于恢复体力和早泌乳[2]。肛门排气后，进食营养易消化、含铁丰富、高蛋白、高热量、高维生素饮食，如动物肝脏、绿叶蔬菜、豆类等纠正贫血，增强体质。多饮水，多食蔬菜，防止便秘；⑥术后用药及观察：术后抗感染，缩宫素，止血治疗，观察用药后反应及效果。静滴缩宫素加强子宫收缩，减少出血，也有利于恶露排出，但滴速不可过快，以免子宫强烈收缩，产妇感腹痛难忍，注意输液速度[3]；⑦术后心理护理：告之手术顺利结束，多与患者沟通，耐心倾听，解释病因及治疗，告知临床输血的安全性及止痛泵的正确使用，消除顾虑，使其能安心休息；⑧因早产儿转新生儿科，教会正确挤奶的方法及乳房的清洁与护理。

3 体会

随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。有研究[4]表明。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。凶险性前置胎盘患者病情危急、发展较快，机体抵抗力弱，护理难度较大，需要护理人员对专科知识及并发症掌握全面，对病情的严密观察有着敏锐的洞察力和判断力。在病情发生急剧变化时，需要一支训练有素的专业护理人才队伍，要积极组织成立救护小组，及时做好护理计划，护理措施到位，进行有条不紊地抢救、护理，为及时终止妊娠，抢救患者生命赢得宝贵时间。结合本病例的特点，重点在于做好患者的心理护理和术后护理，取得患者得配合，严密细致观察病情，准确判断病情、及时果断进行抢救和处理，是抢救成功的关键。

参考文献：

[1]Grobman WA，Gersnoviez R，Landon MB，et a1.Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007，110（6）：1249-1255.

[2]夏海鸥.妇产科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：86.

[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116-119.

[4]Gielchinsky Y，Rojansky N，Fasouliotis SJ，et a1.Placenta accrete-Sum-mary of 10 years：a survey of 310 eases[J].Obstet Gynecol，2004，104（3）：527-530.

编辑/哈涛