梁 栋 马卫东

（山东省聊城市鲁西骨科医院 山东 聊城 252000）

1 一般资料

选择2010年5月～2013年5月期间我院住院腰突症者378例，男210例，女168例，年龄20～60岁，平均年龄45岁，病史3月～6年，95%病人腰痛或患肢痛，直腿抬高和加强试验均阳性，经CT 或MRI检查证实腰椎间盘突出，病变间隙小于正常间盘间隙。其中，L4／5节段椎间盘突出症147例，L5～S1节段162例，L4／5／L5～S1同时突出69例。突出类型分为三种，突出340例，膨出加脱垂31例，脱垂7例。

2 设备

北京北琪牌射频控温热凝仪（R－20013型）南京普爱PLX7000CX线机。

3 操作方法

C型臂X 线机下患者俯卧手术台上，下腹区垫一薄枕，确定病变椎间盘间隙后标记。常规消毒铺巾，选择突出最大的层面作为穿刺平面，在X线引导下进行穿刺。以L4／5间隙选择安全三角和后路小关节内侧缘穿刺为多靶点法；L5～S1选择小关节内缘穿刺为靶点。选用20G／144mm（长度）／0.7mm（外径）／5mm（工作端）穿刺针。用0.5%利多卡因10ml局麻后穿刺靶点，拔出针芯，插入电极，连接射频仪，测定抗阻在150－300Ω 之间，分别用50Hz低电流1.0－2.0V，2Hz高电流2.0V 进行神经电生理测试，无异常后用温度60℃、70℃、80℃各1min无异常后用90℃靶点热凝5个周期，每个周期60s，在热凝治疗中反复询问患者有无类似手术前疼痛和麻木症状，根据情况调整靶点。如突出物较大，可选择多点射频热凝，待射频靶点热凝治疗完毕，选用骶管专用穿刺针穿刺，置导管，经”C”臂引导欧乃派克造影确认使导管尖端置到突出物表面，用2%利多卡因2ml加地塞米松5mg，经导管推入试验量，待15min排除脊麻后用0.9%生理盐水6ml现配置胶原酶600－1200U，缓慢推入，拔除骶管导管。

4 术后处理

术后在病房监护室俯卧6h，每30min观察生命体征及双下肢活动情况，术后静脉输注甘露醇、香丹注射液及甲钴胺进行辅助治疗，术后3天带腰围下床，7天无并发症即可出院。

5 疗效评定标准

治疗前后3、12个月时，采用VAS评分评估疼痛程度，VAS疼痛评分标准（0～10分）。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠；10分：最痛。

治疗结束后3、12个月随访，按照MacNab［1］疗效评定标准制定射频热凝靶点消融术叠加骶管胶原酶溶核治疗腰突症的评定标准：显效：症状完全消失，恢复原来的工作和生活，疼痛强度评分值＜2分；有效：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响，疼痛强度评分值3～4分；好转：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活，疼痛强度评分值5～6分；无效：治疗前后无差别，甚至加重。

6 统计学分析

应用SPSS18.0统计软件对数据进行检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，不同时间VAS评分比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

7 结果

患者全部得到随访。治疗后12 个月378 列患者中，显效260 例（68.8%），有效96例（25.4%），好转14例（3.7%），无效8例（2.2%），总有效率为97.8% （见表1）。

治疗后3个月、12个月时VAS评分与治疗结束时无统计学意义（P＞0.05），治疗后3个月、12个月时疗效评定差异无统计学意义（P＞0.05），提示远期疗效稳定（见表2）。

表1 疗效评定 例数（%）

表2 治疗前后VAS评分表(±s)

表2 治疗前后VAS评分表(±s)

例数 治疗前 治疗结束时 3个月时 12个月时378 7.6±1.5 2.0±1.2 1.7±1.5 1.6±1.1

8 讨论

胶原酶治疗腰突症的机理是：在生理PH 值及温度条件下可有效地裂解胶原纤维，纯化胶原酶对Ⅱ型胶原原有的相对特异性，椎间盘髓核为Ⅱ型胶原、纤维环为Ⅰ型胶原，只有在其内层有少量Ⅱ型胶原，故胶原酶可有效溶解髓核和纤维环内层的胶原纤维，胶原纤维被溶解后分解为脯氨酸，羟脯氨酸，赖氨酸等氨基酸，随后被血浆中和，吸收。另外，胶原酶还可抑制磷脂酶A2的活性，减轻病变局部的炎症，从而能缓解患者的疼痛。但胶原酶单独作用近期效果欠佳，因为胶原酶起效时间往往3－4周以后，故胶原酶的远期治疗效果是确切的［2］。在骶管前间隙置管操作过程中，应谨慎细致，避免反复穿刺，严禁将胶原酶注入蛛网膜下腔，以免损伤脊髓造成严重并发症。对胶原酶的剂量和浓度也应根据突出物大小，位置，合理科学的掌握好。射频作用范围小，消融量受穿刺方向和射频能量衰减的影响较大，对椎间盘重度突出的疗效有限，而且射频消融对髓核变性明显且纤维环内张力降低的病例难以显示消融效果，过度消融还可造成髓核周边软组织、软骨或骨体骨细胞的有损性热效应［3］。

临床实验证明，联合应用微创治疗不是两种方法的简单叠加，而是针对两种微创技术的特点，起到优势互补、取长补短的目的，从而实现疗效的安全性和最大化。胶原酶溶盘术是微创技术内创伤最小、花费最少、适应症最广的一种技术，不仅适用于包容型的椎间盘突出症，也适用于脱到椎管内的椎间盘突出症，所以溶盘术应是首选的微创技术，但其疗效较慢，约一个月以后才能达到较满意的效果，故要与射频靶点热凝消融技术科学匹配联合应用。射频热凝对间盘突出部分和间隙内髓核可多靶点作用，突出间盘回缩可立竿见影，起到较显著的减压作用，同时局部产生的高温也改善了血液循环，从而消除了神经根的无菌性炎症。患者立感症状见轻或消失。文献报道［4］，单纯射频靶点热凝消融优良率为80%以上，单纯胶原酶溶核术优良率为87.8%，通过两种微创技术的科学叠加，治疗椎间盘突出症其疗效明显优于单一微创治疗方法，从而保证了椎间盘突出症的远期治疗效果。

［1］ Macnab I.Negative disc exploration－An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients.Bone Joint Surg（A），1971，53：891～903

［2］ 宋文阁.再议胶原酶溶盘术.实用疼痛学杂志，2012，8（5）

［3］ 余远举，刘军等.射频消融髓核、消融术改善腰突症的患者症状的讨论.中国临床康复，2005，9（18）：154

［4］ 姚秀敏等.射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨.［J］中国疼痛杂志，2006，12：206－209

［5］ 卢振和，高崇荣.射频技术在疼痛治疗中的应用.实用疼痛学杂志，2005，1（2）：105－110