王艺萍，李春玲，潘灵爱，黄晓波



·调查研究·

经重症监护病房治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状调查

王艺萍，李春玲，潘灵爱，黄晓波

目的 定量测量经重症监护病房(ICU)治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状，并探索影响连续性医疗服务利用的相关因素，为提高肝移植患者连续性医疗服务利用提供依据。方法 连续性收集2008年1月—2014年12月于四川省人民医院经ICU治疗出院后的肝移植患者200例为调查对象。收集患者的一般资料(包括性别、年龄、文化程度、居住地、就业状况、职业类型、医疗保险类型、医疗保险报销比例、肝移植术后出院时间、家庭年人均收入、住所到随访医院距离)。通过系统文献复习、Delphi专家咨询法构建连续性医疗服务利用调查问卷，患者出院2个月后，进行门诊随访，由患者本人填写连续性医疗服务利用调查问卷。结果 本研究共调查200例经ICU治疗出院后的肝移植患者，患者本人不能或不愿意配合调查者4例，共有196例完成了问卷调查，其中回收有效问卷192份，有效回收率为98.0%。连续性医疗服务利用问卷总得分为(58.0±8.4)分，其中医患间人际连续性维度得分为(30.1±4.4)分，信息连续性维度得分为(11.2±4.0)分，机构连续性维度得分为(10.8±5.0)分，多学科连续性维度得分为(5.9±3.9)分。不同医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离患者连续性医疗服务利用得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用率不高，还存在信息不连接、资源重复浪费等问题；医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离是影响经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用的相关因素。

肝移植；医疗服务，连续性；重症监护病房；数据收集

王艺萍，李春玲，潘灵爱，等.经重症监护病房治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状调查[J].中国全科医学，2015，18(27)：3343-3346.[www.chinagp.net]

Wang YP,Li CL,Pan LA,et al.Current utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3343-3346.

随着医疗技术的不断提高，肝移植术后患者群体也越来越大，经重症监护病房(ICU)治疗出院后其长期生存有赖于终身服用免疫抑制剂、定时复查等。但是随之而来的是，由于各种原因造成的急性或慢性移植肝失功的人数也相对增加[1-2]。连续性医疗服务是指根据患者医疗需要所提供的协调的、不中断的一系列医疗服务[3]，其有助于降低入院率、减少患者医疗花费、有效控制慢性疾病以及提升患者满意度[3]。美国由于全科医疗体系完善，在连续性医疗服务上做的较好，而我国连续性医疗服务处于起步阶段，仅见少数关于老年病、高血压等慢性疾病的报道[3]，对经ICU治疗出院后的肝移植患者提供连续性医疗服务缺乏经验，仅有关于肝移植术后随访管理的报道[4]。目前，多数肝移植术后患者短期内均有良好的依从性，然而随着术后时间的推移，有些患者因为个人、医院等原因不能很好地随访，发生并发症等问题不能及时处理，影响了其长期存活率和生活质量[4]。因此，需要充分了解经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用情况，从而进一步分析影响连续性医疗服务利用的相关因素。本研究以于四川省人民医院经ICU治疗出院后的肝移植患者为研究对象，从患者体验的角度构建肝移植患者出院后连续性医疗服务利用调查问卷，定量测量经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状，为对重大疾病患者提供连续性医疗服务提出可行的政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 连续性收集2008年1月—2014年12月于四川省人民医院经ICU治疗出院后的肝移植患者200例为调查对象。纳入标准：知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)意识不清、表达能力欠佳、有阅读障碍者；(2)拒绝访问、健康状况欠佳或因其他原因不能配合完成本调查者。剔除标准：肝移植术后经ICU治疗出院2个月内死亡者；不能或不愿意配合调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集患者的一般资料(包括性别、年龄、文化程度、居住地、就业状况、职业类型、医疗保险类型、医疗保险报销比例、肝移植术后出院时间、家庭年人均收入、住所到随访医院距离)。

1.2.2 调查工具 结合目前有关连续性医疗服务的研究进展[5-7]和Delphi专家咨询法，本调查组设计了连续性医疗服务利用调查问卷，问卷主要分4个维度：医患间人际连续性(8个条目)、信息连续性(5个条目)、机构连续性(5个条目)、多学科连续性(3个条目)，共计21个条目。经过多轮专家权重赋值，问卷总分为100分，医患间人际连续性维度各条目赋值6分(按照程度分为6个等级供被调查者选择，分别对应1～6分)，维度总分48分；信息连续性维度每个条目赋值4分，维度总分20分；机构连续性维度每个条目赋值4分，维度总分20分；多学科连续性维度每个条目赋值4分，维度总分12分。问卷总分越高，表示连续性医疗服务利用情况越好；问卷总分低于60分，表示连续性医疗服务利用率不高。通过预调查，4个维度的Cronbach′s α系数为0.85～0.93，维度分析提取4个因子对应条目与问卷设计基本一致。

1.2.3 调查方法 患者出院2个月后，进行门诊随访，由患者本人填写连续性医疗服务利用调查问卷。

1.2.4 质量控制 问卷调查及信息资料的收集均由研究者本人及ICU高年资医生按照统一的标准进行询问、查阅、记录。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共调查200例经ICU治疗出院后的肝移植患者，患者本人不能或不愿意配合调查者4例，共有196例完成了问卷调查，其中回收有效问卷192份，有效回收率为98.0%。

2.2 连续性医疗服务利用现状 连续性医疗服务利用调查问卷总得分为(58.0±8.4)分，其中医患间人际连续性维度得分为(30.1±4.4)分，信息连续性维度得分为(11.2±4.0)分，机构连续性维度得分为(10.8±5.0)分，多学科连续性维度得分为(5.9±3.9)分(见表1)。

2.3 连续性医疗服务利用影响因素的单因素分析 不同性别、年龄、文化程度、居住地、就业状况、职业类型、医疗保险类型、肝移植术后出院时间患者连续性医疗服务利用得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离患者连续性医疗服务利用得分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

肝移植患者出院后主要是通过自身的努力来改善其疾病状况，因此肝移植患者亦是提供连续性医疗服务的一个重要对象，相关部门应当更加重视连续性医疗服务的研究及投入。连续性医疗服务的定义非常广泛，既涵盖公共卫生服务，又包括医疗服务；既涉及慢性病患者，又囊括一般性疾病患者；既包含常驻居民，又涵盖流动人口；可以说，连续性医疗服务是指卫生服务利用者从出生到死亡的整个生命周期过程中，无论在健康或疾病的状态下，均能获得卫生服务机构所提供的在时间与空间上连续的卫生服务[8]。本调查结果显示，192例肝移植患者连续性医疗服务利用总得分小于60分，得分较低，提示出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用率不高，还存在信息不连接、资源重复浪费的问题。其中医患间人际连续性维度得分为(30.1±4.4)分，信息连续性维度得分为(11.2±4.0)分，机构连续性维度得分为(10.8±5.0)分，学科连续性维度得分为(5.9±3.9)分，提示肝移植患者在信息连续性、机构连续性及学科连续性方面欠佳。

本调查结果显示，不同性别、年龄、文化程度、居住地、就业状况、职业类型、医疗保险类型、肝移植术后出院时间患者连续性医疗服务利用得分无差异，不同医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离患者连续性医疗服务利用得分有差异，提示医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离是影响肝移植术后患者连续性医疗服务利用的相关因素。国内学者研究表明，连续性医疗服务利用的主要

Table 1 Scores of the questionnaire of the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital

维度赋分得分医患间人际连续性48301±44 A1您术后随访时能否一直选择同一位医师？648±25 A2您多久复诊1次？641±12 A3医师会解答您的疑虑吗？639±22 A4有专人为您定期提供疾病管理保健的相关知识以及对您的疾病进行监测吗？618±28 A5就诊时医师会认真听您讲述吗？638±19 A6在确定治疗方案时，医师让您参与了多少？633±24 A7对您来说，预约复诊或联系医师容易吗？640±22 A8您对医务人员对您采取的随访监测措施及用药指导信任吗？644±12信息连续性20112±40 B1医院是否为您建立了电子随访档案？424±20 B2医师了解您的病史及治疗经过吗？422±20 B3不同医师可获知您的全部诊疗信息吗？424±20 B4您在其他医院的诊疗信息可否共享并被本院承认？414±20 B5您在其他医院的诊疗信息是否告知本院医师，并使其归入健康档案？428±19机构连续性20108±50 C1您的随访机构是否建立转诊制度？432±16 C2您在接受随访时有无转诊？424±20 C3您转诊后各项检查有无与前一个机构重复？412±19 C4对您诊治过程中有无请外院医师会诊或借助外院技术？420±04 C5您肝移植术后是否在社区接受过专科随访？424±20学科连续性1259±39 D1肝移植科医师是否会为您推荐其他专科医师解决您的其他健康问题？416±20 D2在医疗服务过程中，能否得到其他专科医师的帮助和技术支持？414±20 D3当您的病情需要时，您的主治医师与其他专科医师的沟通交流情况？427±19

表2 经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用影响因素的单因素分析

Table 2 Single-factor analysis of the influencing factors for the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital

临床特征例数〔n(%)〕连续性医疗服务利用得分(分)t(F)值P值性别16130118 男173(901)584±24 女19(99)575±19年龄(岁)0092a0881 <306(31)579±23 30～26(136)578±21

(续表2)

40～50(261)581±20 50～69(359)588±25 60～35(182)577±15 70～6(31)579±17文化程度3185a0089 小学及以下6(31)581±13 初中23(120)590±20 高中/中专72(375)589±18 大专73(380)587±11 本科及以上18(94)588±11居住地13840283 四川省内169(880)582±22 四川省外23(120)585±29就业状况1196a0287 就业126(656)586±13 失业15(78)568±17 退休39(203)589±30 其他12(63)575±25职业类型0897a0482 机关企事业单位管理者40(208)587±24 专业技术人员33(172)568±17 个体工商户41(214)589±30 一般业务人员44(229)576±27 商业/服务业从业人员6(31)589±43 农业劳动者2(10)581±39 其他26(136)584±23医疗保险类型0756a0534 城镇职工医疗保险85(443)585±23 公费医疗13(68)578±27 城镇居民医疗保险58(302)582±20 新型农村合作医疗保险12(63)585±25 商业保险10(51)584±25 未参保9(47)589±23 其他5(26)584±27医疗保险报销比例(%)9983a0001 ≤2014(73)588±24 <20～4020(104)569±24 <40～6025(130)575±27 <60～80124(646)586±18 <80～1009(47)589±23肝移植术后出院时间0103a0750 <3个月48(250)588±24 3个月～1年102(531)589±24 >1年42(219)578±17家庭年人均收入(元)12469a<0001 <20000121(630)568±24 20000～4000056(292)585±28 >4000015(78)589±19住所到随访医院距离(公里)23146a<0001 <389(464)588±15 3～67(349)586±21 6～36(187)568±24

注：a为F值

影响因素分别为：医疗卫生机构经济利益、患者的经济能力、患者的健康意识、各级卫生机构的功能定位与分工协作不明确、交通的便利情况、基层医务人员的专业知识水平、双向转诊的操作标准、合作医疗(医疗保险)或特困医疗救助、患者的病情、医务人员受舆论、面子的影响等[9-10]。

综上所述，经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用率不高，还存在信息不连接、资源重复浪费等问题；医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离是影响经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用的相关因素。然而本研究仍有一些不足之处：连续性医疗服务调查问卷的构建及测量效果尚需要进一步研究验证；同时只选取了一家医院部分ICU治疗后出院的肝移植患者进行调查，尚未涉及其他地区，使得样本的规模和代表性方面存在着一定的局限性。

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(本文编辑：崔丽红)

Current Utilization of Continuous Medical Service for Liver Transplant Discharged Patients After Undergoing ICU Treatment in Hospital

WANGYi-ping,LIChun-ling,PANLing-ai,etal.

SichuanAcademyofMedicalSciences,Chengdu610072,China

Objective To make quantitative measurement of the current utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital,in order to explore relevant factors for the utilization and provide basis for the improvement of the utilization.Methods Consecutively enrolled 200 liver transplant patients who underwent ICU treatment in and discharged from Sichuan People′s Hospital from January 2008 to December 2014.The general data of the enrolled patients were collected,including gender,age,education level,place of residence,employment status,occupation type,medical insurance type,the proportion of reimbursement in medical insurance,the discharge time after liver transplant,family per capita income and the distance from place of residence to follow-up hospitals.By a systematic review of literatures and Delphi expert consultation method,made a questionnaire about continuous medical services.Two months after discharge,outpatient follow-up was undertaken,during which the patients were asked to finish the questionnaire.Results Among the 200 patients,4 patients weren′t able or willing to participate the survey,thus 196 patients completed the questionnaire survey,and 192 effective questionnaires were collected with an effective rate of 98.0%.The total score of continuous medical service utilization was(58.0±8.4),and the scores for the continuity of doctor-patient relation,information continuity,setting continuity and the continuity of multiple disciplines were(30.1±4.4),(11.2±4.0),(10.8±5.0) and(5.9±3.9).The score of continuous medical service utilization varied significantly with the proportion of reimbursement in medical insurance,domestic per capita income and the distance from place of residency to follow-up hospitals(P<0.05).Conclusion The utilization rate of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital is not high,and some problems still exist,such as the discontinuity and repeated waste of resources.The proportion of reimbursement in medical insurance,family per capita income and the distance from place of residency to follow-up hospitals are influencing factors for the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital.

Liver transplantation;Medical services,continuity;Intensive care units;Data collection

四川省卫生厅科技支撑计划项目(2014SZ0011)

610072 四川省成都市，四川省医学科学院 四川省人民医院ICU

黄晓波，610072 四川省成都市，四川省医学科学院 四川省人民医院ICU；E-mail：drhuangxb@163.com

R 617 R197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.018

2014-12-22；

2015-07-20)