顾梓玉，王安其，郑雪倩，高树宽



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国内外注册前住院医师参与临床执业资格比较研究

顾梓玉，王安其，郑雪倩，高树宽

注册前住院医师即在尚未取得《医师资格证书》或《医师执业证书》之前，担任住院医师工作的医师。本文从法律角度，通过阐述国内外注册前住院医师参与临床执业资格，分析各国的不同之处，在借鉴国外先进经验的基础上，为确立我国注册前住院医师合法临床执业资格提出合理建议，以推进我国住院医师规范化培训的法制进程。

住院医师职务；注册前住院医师；执业资格；住院医师规范化培训

顾梓玉，王安其，郑雪倩，等.国内外注册前住院医师参与临床执业资格比较研究[J].中国全科医学，2015，18(27)：3381-3384.[www.chinagp.net]

Gu ZY,Wang AQ,Zheng XQ,et al.Comparative study of the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice between China and other countries[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3381-3384.

自2015年起，我国将初步试行住院医师规范化培训，即医学院校的毕业生毕业后均需进入指定的教学医院，接受为期3年的住院医师培训[1]。然而，1年的临床实践经历是报考执业临床资格考试的必要条件[2]，因此，医学毕业生于未取得医师执业资格之时履行住院医师职责已成为临床教学实践的必然。在此，笔者暂将注册前住院医师定义为：在尚未经考试获得《医师资格证书》或已通过考试仍未经执业注册取得《医师执业证书》之前，担任住院医师工作的医师。

目前，许多发达国家对注册前住院医师参与临床工作均设定了完善的临床执业资格认证标准和要求，无相应资格无法参与住院医师工作，为住院医师规范化培训创造了良好的法律环境，现详述如下。

1 各国注册前住院医师参与临床执业资格

1.1 中国

1.1.1 中国内地 我国《执业医师法》第十四条第二款明确指出，未取得《医师执业证书》者，不得从事医师执业活动[3]。目前，大批注册前住院医师在临床实践教学基地内承担着大量的医务工作，履行着住院医师的相应职责。实践

本文创新点：

笔者查阅了10年内的典型文献，发现大部分研究是从医学教育的角度出发，研究医学培养中涉及的问题，而真正从法律的角度，在借鉴国外经验的基础上，深入探析注册前住院医师这一特殊群体执业资格的比较研究寥寥无几，为笔者提供了可探索的空间。

中，确有医疗纠纷案件发生，如：北大某教授术后并发肺栓塞抢救无效死亡，由于未取得医师执业资格的医学毕业生在上级医师的指导下参与了治疗和抢救，该毕业生被患方以“非法行医”罪名起诉[4]。患者刘某，因血栓性血小板减少性紫癜引起的心肺肾等多器官功能衰竭抢救无效死亡，由于参与抢救的研究生无《医师执业证书》，其母以院方存在“非法行医”为由，不配合医疗事故鉴定[5]。虽然2014年1月，卫计委等7部门针对新阶段的住院医师规范化培训出台了关于《建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1](简称《意见》)，但《意见》中仅针对培训模式、培训基地、培训内容和培训后的考核认证进行了规定，却对于培训过程中注册前住院医师的临床执业资格认证问题未曾提及。因此，就法律角度而言，注册前住院医师在未来的规范化培训中，其参与临床执业资格仍是空白点，影响了医学教育与培养。

1.1.2 中国香港[6]香港注册前住院医师临床执业资格的具体做法是在参照英国的基础上结合其自身的情况制定的。香港医学生需经历为期5年的大学医学教育，毕业后报名参加执业医师资格考试，通过考试后进入为期1年的住院医师培训。完成培训后即可获得香港医务委员会批准，成为正式注册医师，进入全科或专科医师培训之中。在香港，注册前住院医师即指在临床承担住院医师工作的非正式注册医师，其临床执业资格的相关事宜由香港医务委员会下设的执照委员会负责组织实施，主要负责收患者、写病例、开医嘱等，必须在上级医师指导下参与临床，相当于我国内地的试用期医学毕业生或临床研究生。为保证注册前住院医师临床执业时具有合法资格，香港《医生注册条例》[7]特别规定，香港大学和香港中文大学医学院毕业的学生，需在通过执业医师资格考试后，接受由医管局统一安排的实习并给予临时注册，以住院实习医师(即Housemen)的身份进入为期1年的住院医师培训。香港的注册前住院医师虽不能独立行医，也不是正式注册医师，但其已通过执业医师资格考试并在有关部门临时注册，具备法定的临床执业资格及合法的身份称谓，临床执业的合法性毋庸置疑。

1.2 国外

1.2.1 美国[8]美国医学生必须通过3个阶段的美国医师执照考试(USMLE)，即医学生在读二年级时参加一级考试，在读四年级时参加二级考试，凭借二级考试成绩，进入为期1年的住院医师培训。完成住院医师培训后，便可参加三级考试，通过三级考试后方可拿到《医师执业证书》，成为通科医师。医学毕业生在为期1年的住院医师培训期间，虽承担着住院医师的工作，但其不具备《医师执业证书》，既没有处方权也不能独立行医，需在上级医师指导下开展临床诊疗活动，此类医学毕业生可视为注册前住院医师。因此，为保障注册前住院医师临床执业时具有合法资格，美国医学生在通过二级考试后，医学委员会便授予其住院医师教育资格，并要求其在实习生鉴定委员会报名注册，经执业医师资格认证后方可参与临床执业。确保注册前住院医师对基础知识已牢固掌握的同时具备合法临床执业资格，减少临床执业风险和患者质疑。

1.2.2 英国[9]在英国，医学生毕业后，需以注册前住院医师的身份在医院进行1年的内、外科临床实习训练(即注册前训练)，并在上级医师的指导下参与临床执业，担任初级住院医师职务。为保障注册前住院医师参与临床执业时具有合法资格，英国早在100多年前便将医学院校毕业考试与国家医师考试并轨，即医学院校实行的毕业考试即为国家医师考试，考试合格准予毕业，同时授予医学学士学位和临床执业资格[9]。此外，英国在《医疗法》中早已明确体现了不同阶段执业医师资格的注册制度，医学生在毕业实习期间虽不能独立行医，但其具有临床执业资格，并被英国医学委员会自动“准注册”[9](即为实习医师临床实践活动专门设定的临时注册程序)，以示其在该培养期间的合法资格。

1.2.3 法国[10]法国的医学生首先要接受3个阶段的高等医学教育。第一阶段为期2年，以医学基础课程为主；第二阶段为期4年，医学课程与临床实践相结合；在顺利完成前2个阶段的课程并通过国家会考(ECN)后，相关部门将为学生颁发临床与治疗综合证书，获此证书的学生可根据考试成绩、个人兴趣及就业市场情况，进入毕业后为期1年的第三阶段学习。第三阶段学习分为全科和专科2个方向，完成培训通过相关考核方可获得全科或专科执业医师资格证书。在法国医学生培养过程中，注册前住院医师即为处于第三阶段承担住院医师工作的非正式医师，相当于我国的试用期医学毕业生或临床研究生。为保障注册前住院医师临床执业时

本文背景：

由于我国医学教育以及医院的发展所需，注册前住院医师均承担着查房、书写病历、参与诊断和手术等多种临床工作。在很多特殊情况下，亦存在独立处置的情形。虽然我国法律在逐步完善，但尚有一些问题未得到很好的解决，我国注册前住院医师在参与临床执业中缺乏资格，极易遭社会“非法行医”的质疑。实践中，确有一定比例的医疗纠纷案件发生，基于此现状，有必要对该问题进行深入探讨，力求对《执业医师法》的调整和住院医师规范化培训的有关制度建设提出合理建议，为未来住院医师规范化培训创造良好的法律环境。

具有合法资格，医学生在完成第二阶段学习通过ECN获得临床与治疗综合证书之后，还必须同时在大学、卫生局以及劳动局取得三方注册的临床执业资格认证后，方可以住院医师的身份在教授的指导下参加科室的临床活动[11]。

1.2.4 德国[12]德国的医学毕业生在进入为期18个月的注册前住院医师培训期间承担着初级住院医师职责，履行着对患者管理以及对病房管理的义务。在此阶段他们无处方权、不可独立行医，需以接受“小班化”和“导师化”的指导方式参与临床活动。为提高注册前住院医师培训质量、保障注册前住院医师参与临床执业时具有合法资格，与英国相似，德国在培养医学生过程中将医学院校在校阶段考试与国家执业医师资格考试并轨，其在参与注册前住院医师培训时已通过医学院校在校阶段考试，获得硕士学位的同时被授予医师称号。注册前住院医师在临床执业期间具备法律认可资格以及合法身份称谓，为临床执业扫清了障碍。

2 国内外注册前住院医师参与临床执业的资格对比

综上所述，我国注册前住院医师与国外部分国家注册前住院医师参与临床执业的资格差异主要体现在临床执业资格获取时间、认证和临床执业的合法身份称谓两大方面。

2.1 临床执业资格获取时间及资格认证 由于各国医师培养模式的差异，注册前住院医师在临床执业资格获取时间上有所不同。根据我国现阶段的执业医师资格考试制度，注册前住院医师将在毕业1～2年后方可获得临床执业资格[2]。而英、德两国因不同地区医学院校之间的教学水平相对均衡，均将国家执业医师资格考试与医学院校考试并轨，医学生通过医学院校考试后即可获得临床执业资格。美、法两国则是将阶段性考试融合在整个医师培养过程中，通过二级考试或完成第二阶段学习通过ECN后，医学生于医学院校毕业时也获取了注册前住院医师的临床执业资格，有效地解决了注册前住院医师的临床执业资格问题。此外，美、英、法及中国香港均是通过完善的注册机制给予注册前住院医师临床执业资格认证；同时法国还为参与临床执业的注册前住院医师颁发临床与治疗综合证书，以保障其临床执业行为的合法性(见表1)，这些经验十分值得借鉴。

2.2 临床执业的合法身份称谓 国外多国已经为注册前住院医师授予了相应的合法身份称谓，例如：法、德两国直接赋予了其医师称号，美国称其为住院医师，英国和中国香港则分别称其为注册前住院医师和住院实习医师。而我国内地在现阶段的住院医师规范化培训过程中，因注册前住院医师并未获得《医师执业证书》，不同于真正的临床执业医师，若直接赋予其住院医师的身份称谓，亦不符合实际。此外，注册前住院医师的技能水平远高于本科在校教育参与临床实习的实习医师和见习医师，但现实中，常将注册前住院医师与其他类型的医学生相混淆，极易加深患者的误解，从而引发医患纠纷。

3 思考及建议

在我国开展住院医师规范化培训这一现实背景下，与此相关的资格问题却未得到很好的解决。笔者认为，欲提高注册前住院医师临床实践技能，培养优秀的临床执业医师，必先为住院医师规范化培训营造良好的法律环境。而良好临床执业环境的营造是一个健全的至上而下的法律保障体系。因此，笔者认为，可从以下几个方面来解决注册前住院医师临床执业资格问题：其一，《执业医师法》的修改已提上日程，应正式以立法的形式确立注册前住院医师临床执业的法定地位，将住院医师规范化培训的有关规定上升至立法层面。其二，可借鉴国外经验、结合本国国情，考虑调整执业医师资格考试的报考时间，令医学生在校期间提前报考，毕业后获得临床执业资格，保证毕业生在参与住院医师规范化培训时已具有临床搪业资格。 其三，注册前住院医师可在通过相关考核后，由医院的某部门颁发证书，同时卫生行政部门给予办理临时注册。若卫生行政部门不方便办理临时注册，可允许医院将授权的注册前住院医师名单报至卫生局备案。

注册前住院医师接触患者、进行侵袭性操作的目的是在此过程中学习临床技能。没有法律授权的合法临床执业资格，注册前住院医师接触患者易被误认为“非法行医”，从而极大地削弱了带教教师的积极性，使学生的实践机会受到限制，并且学生对诸多医疗操作缺乏经验，更会增加其临床执业后的操作风险，影响患者的长远利益。因此，确立注册前住院医师参与临床执业的合法资格应当受到相关部门重视，为未来住院医师规范化培训营造良好的法律环境。

[1]《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》出台[J].中国信息界-e医疗,2014(2):10.

同行评议：

本文着力对注册前住院医师参与临床执业资格问题进行探讨，为进一步完善我国《执业医师法》和住院医师规范化培训的有关制度建设提供经验借鉴。

[2]新版《医师资格考试报名资格规定》公布实施[J].河北中医,2014,36(3):424-424.

[3]中华人民共和国执业医师法[J].中华人民共和国最高人民检察院公报,1998,3:3-8.

[4]Yao XF,Zeng CL,Wang LY,et al.Post-graduation education for Chinese medical students: acase study of death caused by a non-licensed student of Peking University First Hospital[J].Northwest Medical Education,2011,19(2):215-218.(in Chinese) 姚小飞,曾春莉,王丽阳,等.浅析中国医学生毕业后教育——以“北大医院学生无证行医致死”事件为例[J].西北医学教育,2011,19(2):215-218.

[5]郑雪倩,贾嫚.医学生实习中的诊疗行为分析[J].中国卫生人才,2012(5):42-44.

[6]Xie HB,Bei W,Wang L,et al.Comparison and inspiration between Hong Kong and Mainland China′s doctor registration system[J].Chinese Health Resources,2010,13(1):37-38.(in Chinese) 谢洪彬,贝文,汪澜,等.中国内地和香港医师注册制度对比分析及启示[J].中国卫生资源,2010,13(1):37-38.

表1 各国注册前住院医师参与临床执业资格对比简表

[7]The Medical Council of Hong Kong.List of registered doctors [EB/OL].[2015-05-21].http://www.mchk.org.hk/.

[8]何晓琴.美国医学生培养启示[J].卫生职业教育,2011,29(13):137-139.

[9]Wang QJ,He J.Registration for English qualified doctor and its enlightenment[J].Chinese Hospital Management,2004,24(4):63-64.(in Chinese) 汪勤俭,贺加.英国医师执业注册、考试及启示[J].中国医院管理,2004,24(4):63-64.[10]Liu YC,Liang Y.Analysis and enlightenment of medical education system in France[J].Journal of Jianghan University(Natural Science Edition),2013,41(2):107-112.(in Chinese) 刘钰晨,梁勇.法国医学教育制度分析及其启示[J].江汉大学学报: 自然科学版,2013,41(2):107-112.[11]Ailiman Mahemuti,Zhao J,Zhulepiya Simayi,et al.Training of clinical practical capacity in French medical students and its reference to China[J].China Higher Medical Education,2008(7):5-7.(in Chinese) 艾力曼·马合木提,赵静,珠勒皮亚·司马义,等.法国医学生临床实践能力培养对我国的启示[J].中国高等医学教育,2008(7):5-7.

[12]覃国强,杨云滨,莫嘉颖.发达国家临床实践教学模式对我国的启示[J].南方医学教育,2013(4):38-41.

修回日期：2015-06-14)

(本文编辑：崔丽红)

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Comparative Study of the Qualifications of Pre-registered Resident Doctors Participating in Clinical Practice Between China and Other Countries

GUZi-yu,WANGAn-qi,ZHENGXue-qian,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Pre-registered resident doctors refers to those who act as resident doctors before they acquire the Qualification Certificate of Doctors or the Practicing Certificate of Doctors.From the perspective of law,this study expounded the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice in different countries and analyzed the differences among different countries.Drawing from the advanced experience of other counties,we put forward rational suggestions for the qualifications of pre-registered resident doctors participating in clinical practice in China and promote the legalization of standardized training of resident doctors.

Residency positions;Pre-registered residentsdoctor;Practicing qualifications;Standardized training of residents

100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院(顾梓玉，王安其)；中国医院协会法制专业委员会(郑雪倩，高树宽)

郑雪倩，100034 北京市，中国医院协会法制专业委员会；

E-mail：huaweisuo@x263.net

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.026

2015-02-24；