王 军，王德昭



·专题研究·

高剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中的安全性及有效性评价

王 军，王德昭

目的 探讨高剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入(PPCI)术中的安全性及有效性。方法 连续收集2010年1月—2011年2月因急性STEMI于首都医科大学附属北京天坛医院行PPCI术的患者134例为研究对象。按照随机数字表法将患者平均分为标准剂量组(在3 min内静脉注射替罗非班弹丸10 μg/kg，随后以0.150 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入)和高剂量组(静脉注射替罗非班弹丸20 μg/kg，随后以0.225 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入)，各67例。记录心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、超声心动图检查结果及术后90 min ST段抬高回落百分比(STR)；记录住院期间和出院90 d内安全性终点(包括大出血、出血性卒中、血小板减少)和有效性终点即主要不良心脏事件(MACE)(包括死亡、再梗死、急性靶血管再次血运重建)。结果 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者冠状动脉病变支数、梗死相关血管(IRA)、支架直径、支架长度、支架数量、未成功的PPCI术、术前TIMI血流分级、普通肝素、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β受体阻滞剂、他汀类药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高剂量组术后TIMI血流分级3级发生率高于标准剂量组(χ2=7.309，P=0.007)。术后90 d两组患者舒张末期室间隔厚度(IVST)、舒张末期左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高剂量组术后90 d左心室射血分数(LVEF)高于标准剂量组(P<0.05)。术后90 d标准剂量组、高剂量组LVPWT、LVEDD、LVESD、LVEF与入院当日比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。高剂量组术后90 min STR高于标准剂量组(t=-3.678，P<0.05)。高剂量组完全回落率高于标准剂量组，部分回落率低于标准剂量组(χ2=9.046、6.351，P=0.003、0.012)；两组未回落率比较，差异无统计学意义(χ2=1.729，P=0.189)。住院期间及出院90 d内两组患者总出血事件、大出血、出血性卒中、血小板减少发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组累积总出血事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.899，P=0.344)。两组患者住院期间MACE、死亡、再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高剂量组出院90 d内MACE、死亡发生率低于标准剂量组(P<0.05)；高剂量组出院90 d内再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高剂量组累积MACE发生率低于标准剂量组(χ2=4.808，P=0.028)。Cox比例风险回归分析结果显示，高剂量替罗非班、肌酸激酶(CK)是发生MACE的影响因素(P<0.05)。结论 在急性STEMI患者PPCI术中应用高剂量替罗非班较标准剂量替罗非班术后90 d内MACE发生率低，且并未增加出血风险。

心肌梗死；替罗非班；血管成形术，气囊，冠状动脉

王军，王德昭.高剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中的安全性及有效性评价[J].中国全科医学，2015，18(27)：3276-3283.[www.chinagp.net]

Wang J,Wang DZ.Evaluation on the safety and efficacy of high-dose tirofiban in the primary percutaneous coronary intervention on patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3276-3283.

目前直接经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)术是治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的首选方法[1]。然而，血栓形成仍然是急性STEMI患者住院期间和PPCI术后死亡的重要原因，具有形成血栓的高风险患者可能会从更积极的抗血小板治疗中获益[2]。Picker等[3]研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GP Ⅱb/Ⅲa)表达是冠状动脉内血栓形成的一个重要部分。根据欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南[4]，在冠状动脉造影时有大量血栓、慢血流现象或无复流现象及其他血栓并发症情况下，推荐使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors，GPIs)。最新的美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)和美国心脏协会(American Heart Association，AHA)指南[5]中，对于血栓负荷较重的患者或者P2Y12受体不足

同行评议：

目前的研究显示，在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中应用标准剂量替罗非班是安全有效的，可以改善预后。虽然有少数研究显示，应用高剂量替罗非班是安全有效的，但是高剂量替罗非班应用的安全性和有效性尚未完全阐明。本研究通过在STEMI患者中使用标准剂量和高剂量替罗非班抗血栓，比较两种方法在急性STEMI患者PPCI术中的安全性和有效性，结果显示，替罗非班以20 μg/kg静脉弹丸注射，维持剂量为0.225 μg·kg-1·min-1给药，可以提高心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级3级发生率、提高术后90 min ST段抬高回落百分比、减少术后90 d内主要不良心脏事件(MACE)发生率，不增加出血风险。为临床研究提供参考。

的患者推荐辅助性使用GPIs(如替罗非班)。Tcheng等[6]研究表明，使用标准剂量的替罗非班可以减少30 d死亡、再梗死和再血管化的发生，增加ST段的回落，减小心肌梗死面积，并且没有增加出血风险。但是，目前在急性STEMI患者PPCI术中应用高剂量替罗非班的有效性和安全性尚未完全阐明。本研究通过在急性STEMI患者中使用标准剂量和高剂量替罗非班抗血栓，比较两种方法在急性STEMI患者PPCI术中的安全性和有效性，以明确高剂量替罗非班在临床实践中的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2010年1月—2011年2月因急性STEMI于首都医科大学附属北京天坛医院行PPCI术的患者134例为研究对象。纳入标准：(1)年龄21～75岁；(2)出现急性胸痛症状超过30 min但小于12 h；(3)心电图至少2个相邻导联ST段抬高>1 mV。排除标准：(1)严重肾功能不全(血肌酐>176 μmol/L或血肌酐清除率<30 ml/min)；(2)出血史或合并血小板减少症，血小板计数≤80×109/L；(3)冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)术后1个月内；(4)对替罗非班过敏以及有抗凝禁忌证：持续的严重高血压、1年内的脑出血史。本研究经相关伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

按照随机数字表法将患者平均分为标准剂量组和高剂量组，各67例。PPCI术应用替罗非班的指征[4]：心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级下降(TIMI血流分级0～2级或慢血流)，造影提示大量血栓，血栓相关并发症。先使用替罗非班后行PPCI术，标准剂量组患者在3 min内静脉注射替罗非班弹丸10 μg/kg，随后以0.150 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入；高剂量组患者静脉注射替罗非班弹丸20 μg/kg，随以后0.225 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入；均维持泵入24～36 h。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 (1)通过询问病史或查阅病例资料取得一般资料：包括性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、收缩压、舒张压、入院时心率、疾病史(糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病早发家族史)、吸烟情况(一生中连续或累积吸烟6个月及以上者为吸烟者)、胸痛至球囊开通血管时间(door-to-baloon time，DTB)；(2)实验室检查：入院24 h内抽取静脉血测量白细胞计数、肌酸激酶(isoenzyme of creatine kinases，CK)峰值、血肌酐水平。

1.2.2 冠状动脉造影和PPCI术 入选患者均于发病12 h内采用标准的经右桡动脉或右股动脉径路Judkins技术[7]行冠状动脉造影和PPCI术，由有经验的同1名心血管介入医师进行操作。所有患者在到达急诊室后立即口服300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷，静脉注入5 000 U普通肝素后行急诊冠状动脉造影，由2名介入心脏病医师来判定狭窄程度，计算冠状动脉病变支数，记录梗死相关血管(infarction related artery，IRA)，包括左主干(left main，LM)、左冠状动脉前降支(left anterior descending，LAD)、左冠状动脉回旋支(left circumflex branch，LCX)及右冠状动脉(right coronary artery，RCA)4个系统，其中对角支病变计入LAD，钝圆支病变计入LCX，左室后支和后降支病变计入RCA；同时判断IRA并开通，常规置入导丝，球囊预扩张，之后在病变部位植入支架，支架直径、长度、数量由介入医师选择。术中根据介入医师的谨慎判断决定是否进行血栓抽吸。术后均予阿司匹林100 mg/d长期维持，氯吡格雷75 mg/d至少连续服用12个月。同时根据指南[4-5]给予普通肝素、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(antiension receptor antagonist，ARB)、β受体阻滞剂、他汀类药物等。

所有造影结果分别由2名有经验的心血管介入医师在不知晓患者临床状况及治疗方法的情况下独立得出。PPCI术前、术后冠状动脉血流的评估应用TIMI血流分级[8]，即TIMI血流分级0级：无再灌注或闭塞远端无血流；TIMI血流分级1级：部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI血流分级2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度均较正常的冠状动脉慢；TIMI血流分级3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。

1.2.3 超声心动图检查 所有患者分别于入院当日和PPCI术后90 d行超声心动图检查。本研究采用飞利浦iE33彩色超声心动图仪(美国飞利浦)，该仪器配备组织多普勒成像软件，应用3.5 MHz传感器来收集2维超声心动图像。评价左心室大小及收缩功能的参数包括：舒张末期室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、舒张末期左心室后壁厚度(left ventricl posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 术后90 min ST段抬高回落百分比(ST-segment resolution，STR) 分别在PPCI术前、术后90 min记录12导联心电图。ST段抬高以J点后20 ms为基点开始测量，计算ST段抬高总和：对于前壁心肌梗死，计算V1～V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高的总和；对于下壁心肌梗死，计算Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的总和。然后计算出所有患者的术后90 min STR。术后90 min STR≥70%为完全回落，30%～70%为部分回落，<30%为未回落。

1.2.5 安全性终点和有效性终点 记录患者住院期间和出院90 d内安全性终点(包括大出血、出血性卒中、血小板减少)和有效性终点即主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events，MACE，包括死亡、再梗死、急性靶血管再次血运重建)。

大出血定义为具有明显的失血症状伴有血红蛋白下降>5 g/dl或红细胞比容下降>15%。血小板减少定义为血小板计数<100×109/L或较基线下降≥25%；血小板计数在50×109/L～100×109/L之间为轻度血小板减少，<50×109/L为重度血小板减少。总出血事件是指大出血、出血性卒中、血小板减少的总和。

死亡定义为全因死亡率；再梗死定义为2次血样CK再次升高等于或超过正常上限3倍，并伴有胸痛和/或心电图改变；急性靶血管再次血运重建被定义为出现新的静息缺血发作的症状或体征，伴有明确的新出现的12导联心电图显示ST段改变>0.05 mV，从而必须施行计划外的冠状动脉介入或CABG来干预IRA[9]。

1.3 随访 患者出院后开始门诊复诊及电话随访，每月随访1次，随访内容为安全性终点和有效性终点，共随访90 d。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、入院时心率、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病早发家族史、吸烟情况、DTB、白细胞计数、CK峰值、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1、2)。

2.2 冠状动脉造影和PPCI术结果比较 两组患者冠状动脉病变支数、IRA、支架直径、支架长度、支架数量、未成功的PPCI术、术前TIMI血流分级、普通肝素、低分子肝素、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后TIMI血流分级比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。高剂量组术后TIMI血流分级3级发生率高于标准剂量组，差异有统计学意义(χ2=7.309，P=0.007)。

2.3 超声心动图检查结果比较 入院当日两组患者IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后90 d两组患者IVST、LVPWT、LVEDD、LVESD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高剂量组术后90 d LVEF高于标准剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后90 d标准剂量组、高剂量组LVPWT、LVEDD、LVESD、LVEF与入院当日比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 术后90 min STR比较 高剂量组术后90 min STR为(0.61±0.19)，高于标准剂量组(0.47±0.22)，差异有统计学意义(t=-3.678，P<0.05)。两组ST段抬高回落情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。高剂量组完全回落率高于标准剂量组，部分回落率低于标准剂量组，差异有统计学意义(χ2=9.046、6.351，P=0.003、0.012)；两组未回落率比较，差异无统计学意义(χ2=1.729，P=0.189)。

表2 标准剂量组与高剂量组患者一般资料比较〔n(%)，n=67〕

Table 2 Comparison of general information between SD group and HD group

组别女性糖尿病高血压高脂血症冠心病早发家族史吸烟标准剂量组45(672)20(299)52(776)22(328)2(30)34(507)高剂量组39(582)22(328)51(761)31(463)1(15)28(418)χ2值114901390042252803471081P值028407100838011205560299

表1 标准剂量组与高剂量组患者一般资料比较(±s，n=67)

注：BMI=体质指数，DTB=胸痛至球囊开通血管时间，CK=肌酸激酶

2.5 安全性终点和有效性终点比较

2.5.1 安全性终点比较 住院期间及出院90 d内两组患者总出血事件、大出血、出血性卒中、血小板减少发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表6)。两组累积总出血事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.899，P=0.344，见图1)。

表5 标准剂量组与高剂量组患者ST段抬高回落情况比较 〔n(%)，n=67〕

Table 5 Comparison of STR between SD group and HD group

表3 标准剂量组与高剂量组患者冠状动脉造影和PPCI术结果比较(n=67)

注：IRA=梗死相关血管，LM=左主干，LAD=左冠状动脉前降支，LCX=左冠状动脉回旋支，RCA=右冠状动脉，PPCI=直接经皮冠状动脉介入，TIMI=心肌梗死溶栓试验，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体阻断剂；a为t值，b为Z值

表4 标准剂量组与高剂量组患者超声心动图检查结果比较(±s，n=67)

注：IVST=舒张末期室间隔厚度，LVPWT=舒张末期左心室后壁厚度，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEF=左心室射血分数；与入院当日比较，aP<0.05

表6 标准剂量组与高剂量组患者安全性终点比较〔n(%)，n=67〕

图1 标准剂量组和高剂量组累积总出血事件发生率比较

Figure 1 Comparison of the incidence rate of total bleeding events between SD group and HD group

2.5.2 有效性终点比较 住院期间1例患者发生再梗死并死亡。两组患者住院期间MACE、死亡、再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高剂量组出院90 d内MACE、死亡发生率低于标准剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；高剂量组出院90 d内再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表7)。高剂量组累积MACE发生率低于标准剂量组，差异有统计学意义(χ2=4.808，P=0.028，见图2)。以性别、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、高剂量替罗非班、TIMI血流分级<3级、CK、白细胞计数、入院时心率为自变量(见表8)，是否发生MACE为因变量(是=1，否=0)，进行Cox比例风险回归分析，结果显示，高剂量替罗非班、CK是发生MACE的影响因素(P<0.05，见表9)。

3 讨论

目前关于替罗非班在急性STEMI中的研究显示，替罗非班的使用方法采用以下给药方法：患者在3 min内静脉注射替罗非班弹丸10 μg/kg或者剂量加量，随后均以0.150 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入，维持泵入24～36 h的给药方法是安全有效的，但是MACE发生率仍较高[10-11]。本研究采用静脉注射替罗非班弹丸20 μg/kg，维持剂量为0.225 μg·kg-1·min-1，维持泵入24～36 h的给药方法，评价这种给药方法的安全性和有效性。

目前对于GPIs应用安全性的评估主要是指出血风险，Wang等[12]研究显示，在STEMI行PCI术的患者中术中和术后使用替罗非班组(冠状动脉内注射替罗非班10 μg/kg，维持剂量为0.10 μg·kg-1·min-1)和空白对照组比较，大出血发生率(3.6%与2.2%，P>0.05)和小出血发生率(14.3%与14.6%，P>0.05)无差异。提示使用替罗非班出血事件发生率无明显增加。任晓楠等[10]进行高剂量组(静脉注射替罗非班25 μg/kg，维持剂量为0.15 μg·kg-1·min-1)同标准剂量组(静脉注射替罗非班10 μg/kg，维持剂量为0.15 μg·kg-1·min-1)和空白对照组的研究，研究对象为急性STEMI患者，术后随访1个月，3组出血事件发生率(35.9%与25.6%与10.5%，P=0.016)有差异，高剂量组和标准剂量组、标准剂量组和空白对照组无差异，高剂量组出血事件发生率高于空白对照组(P=0.008)。本研究结果显示，住院期间及出院90 d内两组患者总出血事件、大出血、出血性卒中、血小板减少发生率无差异；两组累积总出血事件发生率无差异，提示高剂量替罗非班较标准剂量替罗非班的应用未增加总出血事件的发生率，临床应用相对安全，与上述文献报道类似，但尚需大规模临床试验来验证。

表8 出院后90 d内发生MACE影响因素的Cox比例风险回归分析赋值表

Table 8 Assignment table of Cox multivariate regression analysis of influencing factors for MACE within 90 days after discharge

变量赋值性别男=0，女=1年龄连续变量糖尿病有=1，无=0高血压有=1，无=0高脂血症有=1，无=0吸烟有=1，无=0高剂量替罗非班是=1，否=0TIMI血流分级<3级是=1，否=0CK连续变量白细胞计数连续变量入院时心率连续变量

表7 标准剂量组与高剂量组患者有效性终点比较〔n(%)，n=67〕

注：MACE=主要不良心脏事件

表9 出院后90 d内MACE影响因素的Cox比例风险回归分析结果

Table 9 Cox multivariate regression analysis of influencing factors for MACE within 90 days after discharge

变量BSEWaldχ2值HR95%CIP值性别0892076013780410(0093，1817)0241年龄0007002700730993(0942，1046)0993糖尿病1011084214432748(0528，14308)0230高血压0686085606421986(0371，10640)0423高脂血症0858081611060424(0086，2099)0293吸烟0871079512002390(0503，11363)0273高剂量替罗非班-2161090856680115(0019，0682)0017TIMI血流分级<3级0193118400261212(0119，12345)0871CK0001000069071001(1000，1002)0009白细胞计数-0219013526410803(0617，1046)0104入院时心率-0036003808940964(0895，1040)0344

注：MACE=主要不良心脏事件

图2 标准剂量组和高剂量组累积MACE发生率比较

Figure 2 Comparison of the incidence rate of MACE between SD group and HD group

替罗非班是一种小分子GPIs，具有剂量依赖性的持续、迅速且可逆的血小板抑制作用，并可穿透至血小板-纤维蛋白血栓[13]。药理研究显示，标准剂量替罗非班不能充分抑制血小板从而减弱临床效用，增加替罗非班剂量(25 μg/kg)可能加强临床效用[14]。目前指南[4-5]中推荐，在PPCI术中静脉应用GPIs(Ⅱa类适应症)。任晓楠等[10]研究显示，高剂量组MACE发生率低于空白对照组，而与标准剂量组无差异。糖尿病治疗和血管保护行动(ADVANCE)是关于高剂量组(静脉注射替罗非班25 μg/kg，维持剂量为0.15 μg·kg-1·min-1)同未使用替罗非班的安慰剂组随机对照研究，研究对象为高风险的急性冠脉综合征患者，随访中位时间185 d，结果显示，高剂量组出院后MACE发生率低于安慰剂组(P=0.048)[15]。本研究结果显示，两组患者住院期间MACE、死亡、再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率无差异，高剂量组出院90 d内MACE、死亡发生率低于标准剂量组，高剂量组出院90 d内再梗死、急性靶血管再次血运重建发生率无差异，高剂量组累积MACE发生率低于标准剂量组，高剂量替罗非班、CK是发生MACE的影响因素，与以上2个研究结果比较存在差异，其原因可能与对照组及给药剂量不同有关。其机制可能是高剂量替罗非班充分抑制了血小板，阻止了血栓事件的发生，从而减少MACE的发生。Bilsel等[16]比较了高剂量替罗非班(仅给予20 μg·kg-1·3 min-1)和标准剂量替罗非班(静脉注射10 μg/kg，维持剂量为0.15 μg·kg-1·min-1)在急性STEMI患者PPCI术中的作用，结果显示，高剂量组术前TIMI血流分级3级发生率高于标准剂量组(P=0.029)，术后两组TIMI血流分析3级发生率比较差异无统计学意义，提示高剂量替罗非班可以改善PPCI术的TIMI血流。本研究结果显示，高剂量组术后TIMI血流分级3级发生率高于标准剂量组，与上述研究结果类似。其机制可能是高剂量替罗非班更能充分抑制血小板，从而改善冠状动脉血流[14]。国外目前尚无不同剂量替罗非班对于左心室功能影响方面的研究，国内任晓楠等[10]研究显示，高剂量组、标准剂量组、空白对照组LVEF有差异(P=0.04)，但高剂量组LVEF高于空白对照组(P=0.01)，高剂量组与标准剂量组无差异；3组术后即刻STR有差异(P=0.039)，高剂量组和标准剂量组有差异(P=0.049)，高剂量组和空白对照组有差异(P=0.018)；高剂量组24 h STR和标准剂量组无差异，高剂量组24 h STR和空白对照组有差异(P=0.044)。本研究结果显示，高剂量组术后90 d LVEF、术后90 min STR、完全回落率高于标准剂量组，高剂量组部分回落率低于标准剂量组，术后90 d标准剂量组、高剂量组LVPWT、LVEDD、LVESD、LVEF与入院当日有差异，与以上研究结果不同，其差异在于术后LVEF和STR观察的时间点的选择不同；本研究结果提示高剂量、标准剂量替罗非班均能改善左心室功能。其原因可能是由于对血小板更强的抑制作用改善了冠状动脉血流、冠状动脉微血管的灌注和心肌再灌注，减小了梗死面积，改善了心功能，并促使ST段的回落。

本研究也有一定的局限性：(1)样本量较小，需要大样本的研究来验证；(2)应用高剂量替罗非班的安全性仍需要进一步大规模的前瞻性研究证实，尤其需要指出的是，本研究并未纳入合并肾功能不全的患者；(3)缺乏中远期随访结果，同时未加入血小板聚集抑制率的分析，也未分析CK对于STEMI患者预后的影响。

总之，在急性STEMI患者PPCI术中应用高剂量替罗非班较标准剂量替罗非班术后90 d内MACE发生率低，且并未增加出血风险，具有较好的安全性和有效性，这种治疗方法有可能被临床推荐用于急性STEMI患者。

利益冲突声明：本课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Evaluation on the Safety and Efficacy of High-dose Tirofiban in the Primary Percutaneous Coronary Intervention on Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

WANGJun,WANGDe-zhao.

DepartmentofCardiology,BeijingMentougouDistrictHospital,Beijing102300,China

Objective To investigate the efficacy and safety of high-dose tirofiban in primary percutaneous coronary intervention (PPCI) on patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods 134 acute STEMI patients who underwent PPCI in Beijing Tiantan Hospital from January 2010 to February 2011 were enrolled in the study.Using random number table method,subjects were divided into standard-dosage group (intravenous injection of 10μg/kg tirofiban within 3 mins followed by continuous intravenous infusion of 0.150 μg·kg-1·min-1,SD group) and HD group (intravenous injection of 20μg/kg tirofiban followed by continuous intravenous infusion of 0.225 μg·kg-1·min-1,HD group),with 67 subjects in each group.The evaluation indicators included thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade,echocardiography result,and ST-segment recovery rate (STR) at 90 minutes after operation.Safety endpoints during hospitalization and within 90 days after discharge included massive haemorrhage,hemorrhagic stroke and thrombocytopenia;effective endpoints,namely major adverse cardiac events (MACE),included death,re-infarction and acute target lesion revascularization.Results The two groups were not significantly different in basic data (P>0.05).The two groups were not significantly different in the number of lesion coronary artery,IRA,stent diameter,stent length,the number of stent,unsuccessful PPCI,preoperative TIMI bleeding grading,unfractionated heparin (UFH),low molecular heparin,ACEI/ARB,β receptor inhibitor and statins (P>0.05);HD group was higher than SD group in the rate of TIMI grade 3 (χ2=7.309，P=0.007).The two groups were not significantly different in IVST，LVPWT，LVEDD and LVESD on 90 days after operation(P>0.05),and HD group was higher than SD group in LVEF on 90 days after operation (P<0.05).The LVPWT，LVEDD，LVESD and LVEF of Stand-dose group and HD group on 90 days after operation were higher (P<0.05) than those on the day of admission.HD group was higher than SD group in STR at 90 minutes after operation (t=-3.678，P<0.05).HD group was higher than SD group in ST-segment complete recovery rateand was lower than SD groupin ST-segment partial recovery rate (χ2=9.046，6.351；P=0.003，0.012);the two groups were not significantly different in the rate of noST-segment recovery(χ2=1.729，P=0.189).During hospital stay and within 90 days after discharge,the two groups were not significantly different in the total number of bleeding events and the incidence rates of massive hemorrhea,hemorrhagic stroke and thrombocytopenia(P>0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rate of total bleeding events(χ2=0.899，P=0.344).The two groups were not significantly different in the incidence rates of MACE,death,re-infarction and acute target lesion revascularization(P>0.05);HD group was lower (P<0.05) than SD group in the incidence rates of MACE and death within 90 days after discharge;HD group was not significantly different in the incidence rates of re-infarction and acute target lesion revascularization within 90 days after discharge (P>0.05).HD group was lower than SD group in the incidence rate of accumulated MACE (χ2=4.808，P=0.028).The Cox multivariate regression analysis showed that HD tirofiban and CK are influencing factors for MACE (P<0.05).Conclusion The application of HD tirofiban in PPCI on acute STEMI patients causes lower MACE incidence within 90 days after operation than SD tirofiban,and it causes no increase in the risk of bleeding events.

Myocardial infarction;Tirofiban;Angioplasty,ballon,coronary

102300北京市门头沟区医院心内科(王军)；首都医科大学附属北京天坛医院心内科(王德昭)

王德昭，100050北京市，首都医科大学附属北京天坛医院心内科；E-mail：dezhao.w@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.005

2015-01-28；

2015-07-17)