孙景东 龚泰芳 卢云 陈文 刘小涛 谢易

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是临床上治疗髋部关节疾病的首要方式，但THA围手术期的失血量较多，严重损害患者的身体健康，如不能采取有效的止血措施，还可能诱发肺动脉血栓和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）［1］。对于围手术期血量的流失通常采用直接输入血液制品，但输血可能引发一些输血反应，不利于患者的预后［2］，而且也增加了患者的医疗费用。应用氨甲环酸能有效避免上述措施可能引起的不良反应。2012年2月至2014年2月，我科对行THA的患者于不同时间给予氨甲环酸，观察对比分析术中及术后出血量的变化，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组90例，均为行单侧THA患者，其中男51例，女39例；年龄49.0～80.0岁，平均年龄（68.4±2.6）岁；体重45.0～75.0kg，平均（58.4±8.5）kg。其中股骨头坏死53例，股骨颈骨折37例。纳入标准：①首次行THA，对氨甲环酸不过敏者；②无血栓史及血液系统疾病，凝血功能良好，术前血红蛋白（Hb）＞90 g／L者；③无合并严重内科疾病者。

所有患者及家属均知情并签署知情同意书。将90例患者按照入院顺序随机分为三组，每组30例。三组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间等基本情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

二、方法

所有手术由同一组医生完成，均采用后外侧入路，所使用的假体全部为美国Zimmer公司生产的生物型非骨水泥假体。手术时间35.0～60.0min，平均（45.3±2.8）min；引流管于术后48 h内拔除。

对照组不给予氨甲环酸及同类药物；术前组于术前10 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注，6 h后再次静脉滴注1 g氨甲环酸；术中组于手术结束前10 min、术后6 h分别给予1 g氨甲环酸静脉滴注。

三、观察指标

术前和术后1、3、7 d分别检测患者Hb、红细胞比容（red blood cell specific volume，Hct）等指标。

1.失血量 术中失血量：根据负压吸引器里的液体、纱布的重量计算。术后失血量：根据引流液总量计算。术后绝对失血量＝70×体重×Hct减少值／平均Hct［Hct减少值＝术前Hct－术后最低Hct；平均Hct＝（术前Hct＋术后最低Hct）／2］。

2.Hb含量值变化 记录各时间点的Hb减少值，比较组间术后1 d的Hb减少值和围手术期Hb最大减少值。

3.DVT发生率 术后5 d行下肢血管彩超检查了解有无DVT情况并计算DVT的发生率。

四、统计学方法

结 果

一、失血量

三组患者的术中失血量、术后失血量、术后绝对失血量比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），均为术前组最低。见表1。

表1 三组患者失血量的比较（mL，）

表1 三组患者失血量的比较（mL，）

组别例数术中失血量术后失血量术后绝对失血量对照组30 448.6±66.5 617.8±75.4 820.2±73.3术前组30 282.2±27.2 142.8±64.3 336.9±35.2术中组30 339.2±21.5 216.9±45.5 503.8±73.8 F 109.144 504.469 450.234 P＜0.05＜0.05＜0.05

二、Hb含量值变化

三组术后1 d及围手术期Hb最大减少值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者Hb含量值变化比较（g／L，xs）

表2 三组患者Hb含量值变化比较（g／L，xs）

组别例数术后1 d的Hb减少值围手术期Hb 最大减少值对照组30 34.1±13.6 42.8±19.3术前组30 18.4±13.7 22.9±16.8术中组30 31.1±22.9 30.9±11.2 F 6.922 11.526 P＜0.05＜0.05

三、DVT发生率

对照组DVT发生率为0%；术前组和术中组各有1例患者出现下肢肌静脉血栓，DVT发生率均为3.3%，经抗凝、溶栓等保守治疗而治愈。三组患者均无肺动脉栓塞发生，三组间DVT发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

THA是非常成熟的外科手术，具有术后并发症少、疗效安全可靠、患者生存质量高等优点，主要用于重度股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、继发性髋关节骨性关节炎等髋部关节疾病的手术治疗，手术群体多为老年患者。髋关节是人体典型的杵臼关节，血运丰富，THA围手术期的大量失血不仅增加了手术风险，还易引发贫血［3］，甚至失血性休克，威胁患者的生命。THA围手术期的平均失血量约为1 500 mL，人均输血量在2.5 U左右［4］。对于大量失血的患者要进行有效的止血措施并及时输血，而输血虽然在一定程度上可以降低因大量失血增加的手术风险，但血液制品的供应有限，还需考虑输血者的体质、血型等因素以及输血后可能产生的相关不良反应。因此，如何减少围手术期的出血量，一直是临床研究探讨的热点问题。

人体的凝血系统和纤溶系统在正常情况下处于动态平衡中，二者相互制约、相互影响，维持着血液的正常流动和内环境的稳定。手术和创伤能激活纤溶系统，这也是创伤和术后出血的原因之一［5］。Blanié等［6］和de Jonge等［7］研究发现，手术导致的人体内纤溶系统亢进是术中、术后早期出血的主要原因，关节置换术后6 h是机体纤溶作用的高峰期，术后24 h则逐渐降至术前水平。虽然成熟的微创技术可有效减少术中失血量，但不能缓解因纤溶亢进造成的血液流失，故为了控制手术过程中及术后的失血量，应采用能够减轻或抑制纤溶亢进的药物进行止血，如抗纤维蛋白溶解药。

氨甲环酸是抗纤维蛋白溶解药的代表药，为人工合成的赖氨酸衍生物，能竞争性阻断纤溶酶原和纤溶酶上的赖氨酸结合位点，在小剂量时通过抑制纤溶酶原激活物的产生，进而障碍纤溶酶原激活为纤溶酶，大剂量时能直接抑制纤溶酶活性，从而拮抗纤维蛋白在纤溶酶作用下的溶解，分解由亢进的纤溶酶引起的血小板凝聚抑制剂凝固因子，而发挥良好的止血作用。而且许多研究结论提示氨甲环酸的使用不会导致术后DVT发生率的增加及肺栓塞的发生，能稳定已形成的血栓并阻止其继续变大［8］，因此氨甲环酸以其良好的止血效果、安全性以及低廉的价格被广泛应用于外科治疗中。

氨甲环酸应用于THA及全膝关节置换术（total knee replacement，TKA）可减少失血量，目前在国内外已被研究证实并被广泛应用于临床，取得可喜效果。其主要用法是静脉滴注，有单次给药及多次重复给药两种方式，给药剂量多为10 mg／kg、15 mg／kg、1 g。对于给药时间的报道目前尚无统一标准。Imai等［9］将117例初次行THA患者随机分为五组，氨甲环酸给药方法分别为：术前1 g静脉滴注，6 h后重复；关闭切口前1 g静脉滴注，6 h后重复；单纯术前1 g静脉滴注；单纯关闭切口前1 g静脉滴注；空白对照组不给药。结果术前1 g静脉滴注，6 h后重复给药组减少总失血量的效果最好。张朋等［10］将125例单侧THA患者分为五组，每组25例，给药方法均为氨甲环酸1 g静脉滴注：A组于手术结束前10 min单次给药；B组于手术结束前10 min、术后7 h分别给药；C组术前10 min单次给药；D组于术前10 min及7 h后分别给药；E组为空白对照组。结果发现D组能够最大限度地减少术中及术后出血量。

本研究参照国内外学者研究及结合作者经验，对行初次THA患者在不同时间静脉滴注氨甲环酸，结果显示：术前10 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注，6 h后再次静脉滴注1 g氨甲环酸的患者术中、术后失血量及术后绝对失血量最少，血红蛋白减少值最低。表明此种给药方式能很好地减少术中及术后失血量，且并未增加DVT的发生率。

［1］ 谢士成，隋金颇，张玉革，等.关节内应用氨甲环酸对全膝关节置换术后失血量的影响［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（20）：1847－1850.

［2］ 张敬东，孙蕊，华政哲，等.氨甲环酸对全髋关节置换围手术期失血量及安全性影响的对照研究［J］.吉林医学，2014，35（16）：3457－3459.

［3］ 王文琴.氨甲环酸对全膝关节置换术中及术后失血量的影响［J］.中国现代医生，2013，51（18）：57－58，61.

［4］ 王浩洋，康鹏德，杨静，等.氨甲环酸减少全髋关节翻修术围手术期失血的安全性及有效性研究［J］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（5）：603－608.

［5］ 陈川，汪昌发，柯文坤，等.氨甲环酸对全髋关节置换术后患者隐形失血及静脉血栓影响作用研究［J］.江西医学，2014，49（11）：1214－1216.

［6］ BlaniéA，Bellamy L，Rhayem Y，et al.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement：a laboratory follow－up study［J］.Thromb Res，2013，131（1）：e6－e11.

［7］ de Jonge T.［Pharmacological reduction of bleeding during hip endoprosthetic replacement］［J］.Orv Hetil，2012，153（41）：1607－1612.

［8］ Niskanen RO，Korkala OL.Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arthroplasty：a randomized，double－blind study of 39 patients with osteoarthritis［J］.Acta Orthop，2005，76（6）：829－832.

［9］ Imai N，Dohmae Y，Suda K，et al.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2012，27（10）：1838－1843.

［10］ 张朋，陈勇忠，杨良锁，等.不同时间给予氨甲环酸对减少全髋关节置换术中术后失血的影响［J］.临床骨科杂志，2014，17（4）：396－400.