曹贞国 周星娟 魏东 岳喜军

踝关节骨折在临床上比较常见，单纯性的后踝骨折却非常少见。伴有后踝骨折的踝关节骨折同时伴有关节面软骨损伤，关节不稳定，如不能解剖复位，将导致踝关节早期出现创伤性关节炎，治疗后关节功能恢复及预后较差［1］。骨质疏松型后踝骨折临床上相对比较少见。我科自2010年1月至2013年1月采用肱骨近端解剖接骨板（anatomy of the proximal humerus plate，APHP）治疗18例骨质疏松型后踝骨折患者，并获得完整随访资料，效果良好，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者18例，男11例，女7例；年龄43～70岁，平均52岁，均为新鲜闭合骨折，其中车祸伤4例，砸伤3例，扭伤8例，其他3例。按AO的Müller分型［1］，B3型8例，C3型10例。术前均摄踝关节正、侧位X线片。其中1例患者为螺钉内固定失败后行二次接骨板固定。

本组患者手术时间为伤后3～144 h，平均68 h。踝关节周围缺少肌肉覆盖，骨折后局部出血，造成软组织肿胀，或伴有张力性水泡形成，如果伤后时间不超过8 h，则行急诊手术；如果超过8 h，手术易导致局部感染、皮肤坏死，接骨板外露，暂予以局部石膏固定，抬高患肢，甘露醇脱水，一般在5～7 d后，局部出现“皱皮征”后择期手术。

二、手术方法

采用连续硬膜外阻滞麻醉，患者取俯卧位，手术顺序为后踝－外踝－内踝。患侧大腿根部上电动止血带，取后外侧入路，显露腓骨长短肌，切开支持带并松解肌腱，向前外侧牵开，显露长屈肌，并沿外侧纵向劈开，分离显露后踝骨折块及胫骨远端后侧，清理骨折处血凝块及软组织，复位后予以合适的APHP固定，克氏针辅助固定，C型臂X线机透视骨折解剖复位后，接骨板远端1～2枚松钉加压固定，透视关节面平整后，将接骨板近端、远端依次固定。对于合并腓骨骨折的患者，于后踝固定后，同一切口内显露外踝骨折处，复位后用腓骨远端解剖接骨板固定，内踝骨折根据具体情况可采用可吸收螺钉、克氏针或空心螺钉固定。术毕常规放置负压引流管，逐层关闭伤口。

三、术后处理

术后予以石膏固定4周，抬高患肢，第2天开始行踝关节及足部功能锻炼，4周后解除石膏固定，开始逐渐负重功能锻炼，8～10周后根据骨折愈合情况开始全负重功能锻炼。

结 果

本组病例均得到较完整的随访，随访时间为12～24个月，平均16个月。X线片示骨折均于术后6.0～16.0个月愈合，平均9.2个月；随访期间未见内固定物松动或断裂。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准进行功能评估，本组评分为72.0～96.0分，平均89.2分；优12例，良5例，中1例，优良率为94.4%。

本组中典型病例的影像学资料见图1～3。

讨 论

踝关节活动时，距骨与踝穴各关节面紧密接触，使承重均匀分布。踝关节骨折累及后踝时，因踝关节软骨较薄，应力集中导致关节后侧稳定性被破坏，关节面匹配紊乱，使踝关节接触面积减少，导致关节软骨超负荷［1］。研究发现后踝和内踝软骨损伤后，极易出现两处或多处软骨面损伤，导致游离体形成［2］，关节面匹配程度下降，导致临床预后不佳，其损伤程度与功能恢复具有负相关性［3］，因此踝关节面损伤后必须及时修复。

图1 患者，男，41岁，车祸致胫腓骨骨折术后1年，再次车祸致踝关节脱位伴后踝骨折，伴明显骨质疏松，予以取出内固定，2枚拉力钉固定，术后出现螺钉内陷，骨折块移位，应用接骨板行二次内固定术，18个月后骨折愈合，无移位，骨折线消失 a、b：术前正侧位X线片可见左后踝骨折向后移位，关节面移位，左胫腓骨远端陈旧性骨折内固定术后改变，内固定在位，骨折线模糊，诸骨骨质疏松明显；c、d：术后正侧位X线片见后踝骨折螺钉内固定术后螺钉内陷，骨折块移位，胫骨关节面对位对线不良；e、f：二次术后正侧位X线片见内固定在位，骨折线消失，胫骨关节面无移位

对于后踝骨折的内固定指征一直存在争议。Harper等［4，5］和Raasch等［6］研究发现外踝及相关韧带保持完整，对于防止距骨向后方脱位最为重要，而非胫骨远端后外侧的骨性结构，在外踝完整的情况下，即使将三角韧带切断，同时切除内踝及50%后踝关节面，距骨仍然不会向后脱位，经长期随访，手术与保守治疗的效果差异不明显，两组患者均未出现距骨向后半脱位症状。但Langenhuijsen等［7］认为骨折块大小及稳定与否与预后相关，当后踝骨折块＞10%踝关节面时，需要手术固定。而目前最为广泛接受的标准之一是后踝骨折块累及关节面＞25%时，须行内固定治疗；而＜25%时，后踝力学特性没有变化，距骨无半脱位，保守治疗与手术效果相当［7－9］。但骨折块＜25%关节面的后踝骨折，距骨可能轻度向后半脱位，使应力集中于胫骨前方关节面，同时造成后踝关节面不平整，加速关节软骨的磨损［10］。故骨折累及关节面范围＞25%并不是后踝骨折的唯一手术指征［6，11］，如果后踝骨折出现移位≥1 mm的畸形愈合，关节面退变较快，愈后不良［12，13］。下胫腓关节的稳定性对愈后也有重要影响［11，14］。因此，综合文献资料，后踝骨折手术内固定的相对指征包括：①后踝骨折块＞25%踝关节面；②后踝骨折块＞10%踝关节面，近侧移位≥1mm，和／或存在下胫腓联合不稳定；③后踝骨折块＜10%踝关节面，存在下胫腓联合不稳定［13］。

图2 患者，女，48岁，右胫腓骨骨折术后内固定取出半年，骨质疏松明显，摔伤后出现后踝骨折，APHP固定术后18个月，骨折愈合，无移位 a：术前正侧位X线片可见右胫腓骨陈旧性骨折改变，后踝骨折移位，胫骨关节面对位对线不良，诸骨骨质疏松明显；b：术后正侧位X线片可见内固定在位，骨折线消失，胫骨关节面无移位

图3 患者，女，50岁，肝硬化10年，骨质疏松，三踝骨折伴踝关节脱位，APHP固定术后24个月，骨折愈合，无移位。本例中因人为因素导致无适合长度接骨板，为缩短手术时间，降低感染风险等并发症，使用较长接骨板，切口过长及软组织剥离过多为其缺点 a：术前正侧位X线片可见左踝关节内外后三踝骨折，踝关节脱位，诸骨骨质疏松明显；b：术后正侧位X线片可见内固定在位，骨折线消失，踝关节关节面无移位

目前对后踝骨折常用拉力螺钉或可吸收螺钉固定［13］。李永舵等［15］在后踝骨折模型中，比较应用拉力螺钉及接骨板固定骨折块，发现后踝骨折块波及胫骨远端关节面＜25%时采用拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性，＞25%时采用接骨板支撑固定更为有效。而对于复杂型后踝骨折，接骨板固定可以提供比拉力螺钉更坚强的固定［10］。接骨板可沿垂直方向施加压力对抗骨折块轴向旋转，对于骨质疏松患者，经骨折块近端皮质固定能够通过阻挡后踝骨折块进一步向后移动获得更加理想的加压内固定效果，同时防止螺钉的内陷及脱出。在二期取内固定时，螺帽如果无松动，常陷入骨折块中，被骨质覆盖，需术中多次透视定位，延伸剥离骨膜范围，造成较大副损伤，接骨板固定则可避免此类缺陷。对于骨质疏松患者，如果采用螺钉稳定骨折块，术后即使长时间石膏固定，骨折块也非常容易移位，往往都在术后很短时间内复查发现骨折块出现移位。

后踝骨折应用接骨板固定的文献报道中所用接骨板的类型各异，有自制接骨板［15］、桡骨远端T形接骨板［16］、腓骨远端异型接骨板［17］、Meta接骨板或重建接骨板［13］、滑动接骨板［18］等，没有固定的类型，因此治疗效果也不尽相同。肱骨近端解剖结构与后踝的解剖结构类似，APHP与肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP）远端能基本覆盖后踝，贴合良好，LPHP能提供交叉固定螺钉方向，覆盖后踝。两种接骨板远端均有缝合孔，可作为克氏针临时固定后踝粉碎骨折块的针孔，也可利用缝线进行软组织缝合以维持骨折块复位（见图4）。将肱骨近端接骨板贴附于后踝后方，对于粉碎的小骨折块，远端局部可微折弯，接骨板与后踝贴合良好，符合后踝骨折的生物力学原理。

本组的18例骨质疏松患者中，其中1例为采用螺钉固定后螺钉内陷，骨折再移位，应用接骨板二次固定（见图1）。其他17例病例全部直接采用APHP予以固定，将APHP贴附于后踝后方，对骨折块的固定强度远大于螺钉固定。与文献中其他类型接骨板相比，该接骨板的外形符合胫骨远端后内侧的解剖形态，术中无需塑形就能与胫骨远端后方骨皮质贴合，而且覆盖面积大，基本能将后踝骨折块压于接骨板之下，接骨板两端可加压，将骨折块牢固固定，使得接骨板的作用力较均匀地分散在后踝骨折块上，如果后踝为粉碎性骨折，可通过接骨板远端的克氏针孔维持骨折块位置，再予以螺钉固定。针对本组18例骨质疏松患者，通过近端螺钉加压，将力通过接骨板传导于后踝骨折块，起到加强固定的作用。后踝骨折常伴三角韧带损伤，因三角韧带处于深层，临床上予以修补比较困难，强行探查修补会加重韧带损伤，故术后不应行踝关节功能活动，予以石膏固定3～4周后再行关节活动［19］。本组患者术后没有出现骨折块移位，效果良好。

图4 肱骨近端接骨板与后踝贴合均良好，能基本覆盖后踝a：肱骨近端锁定接骨板；b：肱骨近端解剖接骨板

本研究采用APHP固定骨质疏松型后踝骨折，避免了拉力螺钉内陷、松动等并发症［20］，获得了良好的远期效果。但由于条件限制，本研究只使用了APHP，未能采用LPHP，对于LPHP是否能在治疗骨质疏松型后踝骨折中发挥创伤小、骨折愈合快、并发症少等生物学固定的优势，还待进一步研究探索。

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