江海萍

(广州开发区医院 广东 广州 510730)

剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancies CSP) 是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫切口疤痕处，是一种罕见而凶险的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。随着近年来剖宫产率的增加，子宫疤痕妊娠的病例日趋增多，文献报导发病率为0.15%［1］。如果处理不及时或不当，可能导致子宫穿孔、破裂或大出血。子宫动脉栓塞UAE 快速、安全、可清楚显示出粗的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，对病情危重的出血患者是首选的应急止血方案［2］。2011年1月至2013年6月期间，对我院诊治的13例剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的患者行介入插管注入甲氨蝶呤，再灌注明胶海绵行子宫动脉栓塞术后予行可视人流术的治疗方法，取得理想效果，现将护理体会总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2013年6月期间，我院诊治的CSP 患者13例，年龄23～35 岁，平均年龄28.5 岁，孕周6～13 周，孕产次1～5 次，剖宫产时间距本次妊娠时间1～8年，10例为一次剖宫产史，2例为二次剖宫产史，1例为三次剖宫产史。13例均有停经史，1例是大出血，8例有不规则阴道出血，5例有下腹隐痛，余无明显腹痛。门诊拟CSP 收入院。

1.2 辅助检查阴道彩超示子宫下段峡部见妊娠囊或混合型包块，杂乱回声，囊下极紧邻剖宫产切口水平(子宫前壁下段衰减带) 。其中5例见胚芽回声，2例见原始心血管搏动。就诊时血β－ HCG 均不同程度升高。

1.3 方法 采用Seldinger 技术行右股动脉穿刺插管，在导丝引导下，用5FRH、Cobra 或RUC 导管，先行髂内动脉造影明确子宫动脉开口及走行，然后分别超选至双侧子宫动脉行数字减影血管造影(digital subtraction angiog raphy，DSA) 了解子宫动脉的分支情况、出血情况、胎盘血供等。固定好导管头端，选择明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢，主干保留，栓塞前先行化疗药物甲氨蝶呤(MTX) 50～100mg 灌注后，再行栓塞。在透视下观察，如子宫动脉血流停滞或明显减慢表示栓塞已经满意;导管退至髂内动脉复查造影，了解栓塞情况，见子宫动脉呈残根状或绝大部分子宫动脉末梢不显影为栓塞满意。术毕穿刺部位加压包扎。右下肢

制动24h，给予抗生素预防感染3～5d、镇痛剂等对症治疗。栓塞术后第二天后

在B 超引导下行人流术。

2.护理

本组13例患者中，12例均一次成功行子宫动脉栓塞术，2 天后在B超引导下行人流术，术后血HCG 下降理想，阴道出血少，3～4 天后出院;一例行子宫楔行切除修补术。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对疾病相关专业知识缺乏，对治疗缺乏信心，对手术效果存在疑虑。针对病人不同的心理反应，根据不同年龄、不同文化层次、和个性特征进行心理疏导，倾听其陈述，充分理解、同情和关心病人的疾苦，介绍手术已恢复病例，减轻或消除病人心理压力和恐惧感，主动和病人交谈，讲解疤痕妊娠的相关知识，介绍手术方法，术前、术后护理措施。使之认识到手术的必要性和配合手术治疗的重要性及方法。以取得病人的信任和配合。

2.1.2 一般护理 做好各种常规术前检查，排除手术、麻醉禁忌症。监测患者的意识、生命体征、腹痛、阴道流血情况。嘱患者保持会阴部清洁，勤换卫生垫。嘱患者饮食清淡，多摄入高优质蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物。禁忌辛辣刺激性食物。强调卧床休息的重要性，注意保暖，勿感冒保证充足的睡眠，必要时给予安眠药。保持大便通畅，禁腹压，以免造成破裂出血。

2.1.3 术前准备 术前禁食4～6 小时，建立静脉通道。行碘过敏试验。备皮:范围以脐下至大腿上1/3，两侧至肋中线，包括外阴部，特别注意双侧腹股沟穿刺点。术前30 分钟予地西泮注射液10mg 肌注。备齐术中用药如碘佛醇或优微显、甲氨蝶呤、肝素钠及生理盐水。遵医嘱完善各项常规检查，如胸透、心电图、肝肾功能、血常规、出凝血时间、血糖、B 超及妇科检查，了解有无介入治疗禁忌症。准备介入所需药物，认真核对医嘱，注意药物名称、剂量、有效日期、包装是否完整。穿刺部位做好两侧腹股沟及会阴部的备皮，并进行清洁。指导患者术前6h 禁食，4h 禁水。在足背动脉搏动最明显处做标记，以便术中、术后观察双侧足背动脉搏动情况，术前给予留置尿管，防止术中损伤膀胱，开通静脉通路，由专人护送至介入导管室。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 取平卧位，腹股沟穿刺点处压沙袋6～8 小时，右下肢固定制动8～12 小时，遵医嘱给予吸氧及心电监护，术后返回病房测生命体征1 次，后1 次/30min，共2h，后1 次/h，共6h。随后根据病情监测生命体征。术后注意保暖，协助患者床上翻身。嘱其避免用力咳嗽、排便等增加腹压的活动。协助患者做腓肠肌按摩和足背伸曲运动。保持会阴部清洁，及时更换卫生垫，做好尿管的护理，24 小时拔除尿管，拔管前夹毕尿管引流，嘱病人多喝水，待膀胱充盈后再拔除尿管。膀胱充盈时拔除尿管能提早恢复病人自然排尿，并提高病人自然排尿的成功率。

2.2.2 严密观察病情变化 每小时测B，P，R，一次，连测6 次。观察穿刺部位有无出血，渗血情况，保持敷料干燥。术后观察双侧足背动脉搏动情况及足背皮肤的色泽，温度，倾听患者有无下肢疼痛，麻木及运动障碍等主诉。每小时观察一次，连续6 次。平稳后每4h 观察一次，至术后24h。监测患者的意识、生命体征、腹痛、阴道流血情况，准确评估出血量。观察足背动脉搏动情况，注意有无"5P 征"发生，即疼痛(pain) 、麻木(parasthsia) 、运动障碍(paralysis) 、无脉(pulseless) 、苍白(pale) ，这是动脉栓塞的典型症状［3］。

2.2.3 并发症的观察

2.2.3.1 穿刺口出血 由于插管部位为动脉，且管径较粗，如护理观察不当，可导致出血、感染、皮下血肿，甚至休克等并发症。据报道，穿刺口渗血的原因有凝血功能障碍和机械性损失两大类［4］，本组13例患者均未发生穿刺口出血并发症。另外，穿刺口的迟发型出血与过早下床活动有关，因此，指导患者24 小时后可在床上去半坐卧位，术后48 小时方可下床活动。回室后予腹股沟穿刺点处压沙袋6～8 小时，右下肢固定制动8～12 小时。注意观察穿刺点有无渗血，敷料是否干洁，周围皮肤有无红肿，早发现，早预防，早处理。预防措施: 压迫时不覆盖纱布，以免看不清除穿刺点，压迫位置不准确，而导致出血增多。加压后可感觉到动脉搏动即压迫部位正确，压迫15～20 分钟。如小血肿形成，未需处理可自行吸收，而巨大血肿则需先局部热敷，并按医嘱静脉注射肝素钠，无效者则行血肿清除术。

2.2.3.2 压疮 栓塞术后由于病人制动，全身血流减慢，血容量减少，局部组织受压导致缺血缺氧，有发生压疮的危险。故应做好观察护理，对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮的一般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、防止抓伤皮肤等;协助按摩受压皮肤，保持床单位整洁。在压疮护理中，预见性是第一位的，积极找出发生压疮的危险因素; 营养不良是导致压疮发生的内因，又可影响压疮的愈合;蛋白质是机体组织修复所必须的物质，维生素可促进伤口的愈合［5］。应根据患者营养状况有针对性的进行营养供给:予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力，预防压疮。

2.2.3.3 感染 应用甲氨喋呤后机体免疫功能下降，子宫动脉检塞后子宫部位供血不足，均使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身性感染。遵医嘱常规给予抗生素静脉点滴;术后保留尿管24h，观察尿量及颜色，鼓励患者多饮水;嘱其勤换内裤，经常清洗外阴，保持外阴清洁干燥。术后观察阴道流血情况，保持导尿管通畅，每日会阴消毒两次，24h 后拔除导尿管，预防尿路感染。

2.2.3.4 发热 发热为常见的治疗后反应之一，一般是术后坏死组织吸收热，不超过38.5℃，持续2～3 天可自行消退。鼓励患者多饮水，护士要密切观察体温变化，应及时测体温，向患者讲解发热的原因，消除患者的思想顾虑，鼓励患者多饮水，促进造影剂及毒物排出体内，出汗多时及时更换衣服被褥，防止感冒。如体温不超过38.5℃可予物理降温，如温水擦浴，指导患者多喝水等，反之则给予药物降温，遵医嘱予补液抗感染治疗。本组治疗后发热5例，体温在37.5～39.2℃之间持续1～7d，平均3d，2例体温高达39℃以上，经吲哚美辛塞肛后，3d 恢复正常。

2.2.3.5 疼痛 栓塞术后大部分患者都会出现下腹部疼痛，主要为栓塞后引起的缺血性疼痛、血管痉挛性疼痛。一般24h 内较剧烈，持续2～5天。告知患者疼痛的原因，疼痛可能持续的时间以及消失的时间，减轻其心理负担，帮助患者提高疼痛的耐受力。正确评估疼痛的性质后可以遵医嘱给予镇痛药物，也可以用松弛疗法、音乐疗法、触摸疗法、感情支持疗法等缓解患者的紧张，焦虑来减轻疼痛，以此减少镇痛药物的用量。例如:联想在解除疼痛后自己的喜悦心情，在疾病痊愈后的幸福生活等。在术后向患者介绍疼痛的主要原因，帮助患者消除紧张情绪，帮助患者提高疼痛的耐受力。指导患者放松全身肌肉，并且闭目养神，想象在一个宁静，放松的空间，放慢自己的呼吸，每天三次，每次15 到20 分钟，并且根据患者的喜好选择一些喜欢的音乐来分散注意力，降低交感神经兴奋程度，减轻患者对疼痛的敏感程度。

2.2.3.6 恶心、呕吐 为栓塞后常见反应，多在治疗后1～2h 内出现，轻者持续1～2d，少数重者可持续1 周左右。除影响患者饮食及营养状况外，还会影响患者的治疗信心。为预防或减轻这一反应，术后应有针对性或预防性应用止吐药，并加强饮食指导，术后6h 可给予清淡饮食，鼓励患者多食高维生素、高蛋白、易消化食物，注意色、香、味搭配，少量多餐。本组术后均出现了不同程度的恶心、呕吐及纳差，其中1例应用止吐药物后症状缓解。

2.3 健康教育

让患者及家属知晓常见病因、治疗方案和注意事项。出院后每周复查血β－HCG，直至正常为止，告知患者复查血β－HCG 的重要性。栓塞剂逐步溶解到被栓塞的血管全部疏通，需要2 个月左右的时间，给病人讲解相关的知识，解除对预后的担忧和顾虑。禁性生活及盆浴一个月;注意阴道出血情况，防止出现个别持续性宫外孕。指导安全有效的避孕措施，有生育要求者应间隔两年后再怀孕，做好孕早期诊断并定期检查。加强营养，予高蛋白、高热量、高维生素膳食。不适随诊。

3.结论

子宫动脉栓塞术治疗疤痕妊娠损伤小，恢复快，又保留了生育功能，因其安全、有效、易行、微创等特点，提高了患者的生活质量，是治疗子宫疤痕妊娠引起的大出血的有效方法。但由于费用较高，会给患者带来一定的经济负担。为了保证手术的效果，必须做好术前准备，术后病情观察和相应的护理措施，并把健康宣

教贯穿整个治疗、护理过程中，取得患者的信任，使之以积极的态度配合治疗，从而取得满意的疗效。

［1］ 沈宗姬.非常见异位妊娠的特点与处理［J］.现代妇产科进展，2008，17(6) :413－416.

［2］ 陈春林，刘 萍.妇产科放射介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2003，206－250.

［3］ 朱秀芳，马冬梅，黄丽丽，等.12例子宫剖宫产疤痕处妊娠子宫动脉栓塞术治疗的护理［J］.中华护理杂志，2007，42(11) :1022－1023.

［4］ 韦 锋，石晓峰，梁灼源，等.中心静脉留置血液透析管穿刺口渗血的原因分析及对策［J］.右江医学，2006，34(1) :273.

［5］ 张传莲，董云.一例抗磷脂抗体综合征并发多处压疮患者的护理［J］.中华护理杂志，2006，41(4) :322－323.