腹腔镜下腰交感神经节切除治疗血栓闭塞性脉管炎的围手术期护理

缪艳琴

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江杭州310016)

摘要目的：探讨腹腔镜下腰交感神经节切除治疗血栓性脉管炎的围手术期护理。方法：术前患者进行心理护理，完善腰交感神经节阻滞实验，评估患肢临床分期；术后密切观察生命体征、并发症的观察和护理，加强引流管的护理，做好疼痛评估。结果：17例患者皮温正常，无静息痛，无肢端坏疽，并能耐受一般轻体力劳动。结论：做好围手术期护理对患者的恢复起着重要作用。

关键词腹腔镜；腰交感神经节切除；血栓闭塞性脉管炎；护理

【中图分类号】R473.6

血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans，Buerger'S disease，TAO)是一种以中小动静脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢，尤其是下肢的中小动静脉，进而引起患肢远侧缺血性病变[1]。目前，腹腔镜下腰交感神经节切除手术已成为治疗血栓性脉管炎的手术方法之一，由于解剖复杂，位置重要，为减少术后并发症，除不断提高手术技能之外，给病人做好围手术期护理也尤为重要。

1.临床资料

1.1 一般资料 17 例患者均为男性, 18～49 岁,平均(37±9)岁；10例患者有吸烟史3-20年；3例右下肢，8例左下肢，6 例双下肢；其中6例表现为间歇性跛行，2例伴有红肿溃疡，3例伴有游走性浅静脉炎，2例累及上肢动脉。临床症状主要有下肢苍白、发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽。

1.2 结果

17例患者手术后24小时内，下肢皮温明显升高，均大于2℃，静息痛缓解，腹膜后引流管均于术后第2天拔除。17例患者术中未出现严重并发症，只有1例术中出现皮下气肿，经对症处理3 天后完全恢复正常；1例患者出现术后后腹膜血肿，经保守治疗后缓解。1例患者术后病理报告淋巴结，且症状无缓解，故再次行腹腔镜下腰交感神经节切除术。2例患者术后2月，自体大隐静脉假性动脉瘤形成，行假性动脉瘤切除移植静脉修复术，术后大隐静脉保持通畅，恢复良好。17例患者住院时间(11±10)天，随访时间(24.5±32)月，17例患者皮温正常，无静息痛，无肢端坏疽，并能耐受一般轻体力劳动。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 腰交感神经节阻滞实验 血栓性脉管炎患者手术指征明确的情况下，患者在术前行腰交感神经节阻滞实验。阻滞时取侧卧位或俯卧位。侧卧位时阻滞侧在上，俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处做皮丘，取22G 10cm长的穿刺针，经皮丘垂直插入，直至针尖触及椎体。然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再进入l～2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血及脑脊液后，注入0.25%布比卡因或l%利多卡因(均含肾上腺素)10ml，即可阻滞L2交感神经节。阻滞后4小时内患肢温度升高2℃以上，血管扩张，患肢疼痛缓解为腰交感神经节阻滞实验阳性，则可行腰交感神经节切除术。腰交感神经节阻滞实验后要密切观察局部是否有血肿，患者有无出现局麻药毒性反应。

2.1.2 评估患肢临床分期 ⑴第一期(局部缺血期)：主要表现为患肢麻木、发凉、酸胀和间歇性跛行。足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱或消失。可伴有游走性血栓性浅静脉炎。 ⑵第二期(营养障碍期)：除第一期的临床表现外，患肢缺血性疼痛由间歇性跛行转为持续性静息痛。并出现患肢营养障碍表现。⑶第三期(组织坏死期)：除第一、第二期的临床表现外，患肢出现缺血性溃疡、坏疽。开始为干性坏疽，继发感染后转变为湿性坏疽。

2.2 术后护理

2.2.1 术后效果的观察 密切观察患者心率、血压、呼吸及氧饱和度的变化。观察术后是否有临床治愈指标：皮温明显升高,色泽明显改变,肢体末梢血液循环明显改善[2]。17例患者手术后24小时内，下肢皮温明显升高，均大于2℃，静息痛缓解，动脉搏动触及，皮温好。

2.2.2 疼痛的护理 疼痛作为第五项生命体征，应予正确评估。术前应告知患者采用数字评定法评估疼痛，术后要评估患者疼痛的部位，性质，持续的时间及伴随的症状等。常规予以预防性镇痛，而不是待疼痛难以忍受时再给药，静脉镇痛泵止痛效果较好[3]。 在使用静脉镇痛泵时应关注管道是否通畅，有无折叠或是扭曲，术后24hQ2h记录用药量及镇静评估，24h后按Q4h记录，观察止痛效果，出现止痛效果不佳或患者出现镇静过度应及时告知麻醉师及主管医生积极处理。

2.2.3 并发症的观察

2.2.3.1 出血 手术过程中在分离解剖组织时容易损伤腹膜后血管，如腰静脉短且毗邻腰交感神经节，一旦损伤大血管出血量大且容易导致失血性休克，损伤小的血管不易被发现而疏忽，因此术后应当关注患者生命体征的变化，引流管的颜色和量。17例患者中1例患者出现术后后腹膜血肿，经保守治疗后缓解。

2.2.3.2 皮下气肿 气腹性腹腔镜手术过程中,CO2 经穿刺针孔漏入皮下组织内并扩散后形成皮下气肿。轻度影响不大,对患者也不造成严重后果,可不予特殊处理,机体可自行吸收,如皮下气体较多可用注用针头穿入皮下放气。术后应给患者充分吸氧，密切观察呼吸及血氧饱和度的变化，注意观察皮下气肿消退情况，17例患者中1例出现皮下气肿，后经对症处理3 天后完全恢复正常。

3结论 近年来，腹腔镜下腰交感神经节切除术对治疗血栓性脉管炎已越来越普遍，该手术创伤小，出血量少，住院时间明显缩短[2]。但手术存在一定风险，只有认真仔细地做好了其围手术期的观察和护理工作才能有效的减少手术的风险性，保证手术成功完成，最大程度的为患者减轻痛苦[4]。

参考文献

[1] 张华一，徐欣.血栓闭塞性脉管炎的近期治疗进展[J].中华普通外科学文献,2009,3(4):52.

[2] 代远斌，卢小刚.腰交感神经节切除术手术方式的临床对比研究[J].解放军医学杂志,2007,32(5):537.

[3]苗桂萍.疼痛控制及护理的新进展[J].实用护理杂志，2001,17(2)：6.

[4]宋秀琼.B超引导下经皮肝穿刺活检术的围手术期护理[J].护理实践与研究，2010,7(4):75-76 .