浅析《湿热病篇》中的"宣畅三焦"法

于波

(吉林省人民医院吉林长春130021)

摘要《湿热病篇》是一部辨治湿热温病的重要专著, 该书对湿热病的病因病机、辨证论治、感邪途径及传变规律作了较为详尽的论述，本文试从三焦分消的角度讨论湿热病的证治。

关键词湿热病篇；宣畅三焦

【中图分类号】R593.21

清代薛生白所著《湿热病篇》是一部辨治湿热温病的重要专著,该书对湿热病的论述较为详尽, 篇中对湿热病的病因病机以及湿热病的辨证论治做了系统的论述。为后世治疗湿热病提供了详尽的指导。《湿热病篇》中并没有明确提出"宣畅三焦"法，中医传统的治疗八法中也无此法。姑且称之为"宣畅三焦"法。由于湿热病自身的特点，"分消"之法始终贯穿于湿热病的治疗之中，在《湿热病篇》中也多处应用这一方法。这和湿热病的病因病机、感邪途径与传变趋势等密切相关，下面就就从这几个方面作初步的探讨。

1. 病因病机

薛氏认为湿热病的形成不外乎外感内伤两方面: 内因在于脾虚湿停,外因在于湿热邪气侵袭,正如提纲所谓"太阴内伤湿饮停聚客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪"[1]，同时也指出病情轻重与中气虚实关系，即第一条"若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微"。也指出湿热易蒙蔽三焦。

2. 感邪途径与传变规律

薛氏认为湿热病的感邪途径主要为口鼻，同时也对湿热证的传变规律做了深入的阐述，薛氏认为,湿热病"不独与伤寒不同,且与温病大异。"三者性质不同,传变各异,因而辨证体系亦不可因袭,故薛氏创立了湿热病辨证论治体系,以正局与变局为纲,概括全篇,堪与叶氏卫气营血辨证体系齐观[2]。

3. 辨证分析

湿热病篇开篇即提出辨证提纲"汗出胸痞舌白，口渴不引饮"[1]。全篇围绕提纲灵活地运用卫气营血及三焦辩证。如篇中第2、3、21条主要论述湿热病邪伤表,尚未化热,或已化热,或不得外泄之证治,属卫分; 原文第8、10、11、12、13、14、29、31、37条主要论述湿热病邪完全入里,已无表证,但尚未化燥化火之证治,属气分;原文第5、7、32、33条主要论述湿热病湿热化燥,气营(血)两燔,或热盛动血,或热入血室之证治,属营(血)分。薛氏也指出出湿热病邪具有闭阻三焦的特点,提出湿热病当从三焦辨证。原文第14、31条主要论述湿热病湿热秽浊,或蒙闭上焦、或阻闭上中二焦之证治,属上焦;原文第8、10、12、13、37条主要论述湿热病阻遏膜原和湿伏中焦,尚未化热,或已化热,或热重湿轻之证治,属中焦;原文第11、29条主要论述湿热病湿流下焦与湿热结于下焦之证治,属下焦。现代著名中医肾病专家徐蒿平、张镜人、邹云翔、沈庆法、时振声、赵绍琴、彭建中等教授均认为湿热郁滞是肾脏病的主要病机, 湿热证是临床肾脏病最为常见的证型, 用清化湿热法治疗, 在临床上可以取得良好的效果[3]。可见湿热病篇对肾脏病的临床治疗有重要的指导意义。

4. 治疗

综上，从全篇的论述中不难看出由于湿性重着黏滞,最易阻滞气机的特点，不论湿重于热,或湿热并重,都将影响三焦的气化。因三焦为决渎之官,主水液运行,三焦受阻,气机不畅则水液运行功能失职,湿留不去,因此宣畅三焦气机是祛除湿邪的主要治疗方法,三焦通畅,则湿邪祛、热亦清。"宣畅三焦"法，可概括为以下几个方面。

4.1 注重开宣肺气

肺主一身之气,又主通调水道,为水之上源,宣通肺气,则三焦气机宣畅,使上焦得通,湿邪自除。表现在治上焦表证选用芳香宣透之品以疏化湿邪。湿热初起亦可出现壮热口渴，脘闷懊憹，汗出口渴，眼欲闭，时谵语，为湿邪由卫入气，蒙蔽清阳，有化热之倾向。证重药亦重，用栀子豉汤加枳壳、桔梗轻宣上焦气机以透邪外达[4]。同时在治下焦湿热证时，薛氏在加入开宣之药，目的为宣其上，助下焦水道的通利，上焦得通，津液得下。此即亦后世医家常言之"提壶揭盖"之意。

4.2 注重气机升降

湿热之邪易侵袭脾胃，脾胃是三焦气机升降的枢纽,因此宣畅三焦气机当以调理脾胃为主。湿邪侵袭以困脾碍胃。所以健脾为第一要务。健脾主要从两方面着手。一是运用燥湿健脾药以助脾之运化水湿。如第10条、另一方面健脾可以用温补脾阳药以扶阳逐湿。因脾之运化,须借助肾阳的推动,因脾阳根于肾阳,故薛氏用补肾阳药以助脾阳。此法适应湿热病因患者素体阳虚,或因湿邪久恋,或过用寒凉之药而致湿从寒化而阳气大伤者。如第25条。

4.3 注重利水渗湿

利水渗湿法是用甘淡之品以通利水道,渗泄水湿,使湿邪从小便而出。茯苓甘淡平,归心脾肾经,功效利水渗湿、健脾安神。滑石甘淡寒,归胃膀胱经,功效利水通淋、清解暑热、收湿敛疮。猪苓甘淡平,归肾膀胱经,功效利水渗湿。泽泻甘淡寒,归肾膀胱经,功效利水渗湿、泄热。萆薢苦寒,归肝肾经,功效利湿去浊、祛风除湿。通草甘淡微寒,归肺胃经,功效清热利湿、通气下乳。诸药相配,共奏淡渗利湿之功[5]。如第10条此证本湿伏中焦，除健脾、开宣上焦外，也配入六一散等利湿于下。

此外，除上述三方面外，薛氏也提出湿蒙三焦，应注重上下分销。如第9条，此条遍用开宣、燥湿、渗下之药，上下分销。湿热证虽必先通利三焦气机,但湿热证复杂，兼证较多，临证时应辨明湿与热之孰轻孰重,有无兼夹,尔后随证加减，遣方用药，方能确收成效。

参考文献

[1]清·薛雪． 湿热论[M]． 北京: 人民卫生出版社，2007: 7．

[2]李士愁. 再析薛生白《湿热论》传变规律[J].河北中医学院学报，1995,10(4):1.

[3]王丽萍，陈建，庄永泽，等. IgA 肾病湿热证与临床病理的相关性研究[J].中华中医药学刊，2008， 26( 1)：178-180.

[4]孙利.《湿热论》用药思路浅析[J].江西中医药，2012 , 43 ( 351):5.

[5]宋恩峰 . 《湿热病篇》对下焦湿热证的论治探讨[J]. 浙江中医药大学学报，2010， 34(6)：802.