“补肾通腑”法治疗血管性痴呆的理论探讨及临床应用现状

陈鹄常诚*

(南京中医药大学江苏南京210000)

摘要对"补肾通腑"法治疗血管性痴呆的理论探讨，对其临床应用现状进行了分析，肾精亏虚是血管性痴呆的主要病机，腑实证是其症候要素，补肾通腑"法运用于血管性痴呆具有明确的思路，但"补肾通腑"法在临床上的灵活应用尚待挖掘。

关键词血管性痴呆；病机；症候要素；补肾通腑

【中图分类号】R277.7

血管性痴呆(Vascular dementia, VD)是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。据统计，我国VD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在5～9/1000人[1]。在中医上，血管性痴呆属于"健忘"、"善忘"、"呆病"的疾病范畴，中医学认为，肾精亏虚是血管性痴呆的主要发病机制，且历代医家均认为该病虚实相杂，病因病机涉及虚、淤、痰、火、风多种病理因素，其发病机制至今尚未完全明确，因此，中医的辨证论治以及中药多种靶点作用对于治疗血管性痴呆具有中医药独特的治疗优势。笔者探讨了"补肾通腑"法治疗血管性痴呆的理论依据，并整理了基于"补肾通腑"治法治则的中医药临床运用，报道如下：

1. 肾精亏虚是血管性痴呆的主要病机

中医认为肾精亏虚是造成衰老不可或缺的重要因素。《千金要方》中描述"呆病"的病机为："肾精竭乏，阳气日衰"所致的"心里渐衰"。历代医家均指出了肾精与脑髓的紧密相关性，《灵枢·海论》指出"肾主骨、生髓上通于脑"，《医方集解》曰"肾精不足则志气衰 , 不能上通于心 , 故迷惑善忘也"，《医林改错》曰"高年无记忆性 , 脑髓渐空"，《中西医汇通经精义》亦云"事物之所以不忘赖此记性记在何处 ,则在肾精 , 益肾生精化为髓而藏于脑中"。总之，肾乃先天之本，肾主骨生精，上通于脑，是脑髓充盛的根本，因此，脑是否可以发挥正常的功能与肾精是否充盛，生髓功能是否正常有着十分密切的关系。肾精充盈，则可生髓上通于脑，使得脑髓充足，从而具有正常的记忆、认知功能；若肾精亏虚，则难以生髓充盈于脑，从而导致脑髓充盈不足，继而发生记忆、认知功能障碍。

2. 腑实证是血管性痴呆的症候要素

血管性痴呆(VD)为中风的常见重要并发症，二者发病机理相互关联，腑实证也是VD与中风共同症候要素之一。所谓腑气，包括六腑之气和奇恒之腑气。六腑之气以通为顺，"五脏者藏精气而不泻，六腑者转化物而不藏"，也就是说六腑泻而不藏，以通为用，以通为常。只有六腑之气保持通畅，才能维持六腑"转化物"的常态，转化饮食水谷，生气血，使得气血津液得以输布，浊毒得解。

腑实证，即腑气不通，气机不畅，气不通常会造成二便不通，患者临床上常见口气臭秽、腹胀腹满，恶心呕吐、呃逆、纳差、苔白厚或黄腻或黄褐腻苔、脉弦滑而大、口干口苦口涩等症状，腑气不通时，会导致浊邪蓄积。浊邪在体内蓄积不解，则会上扰心神，损伤脑络，出现"痴呆"[2]。六腑以通为顺，无论是瘀血，痰饮等有形邪气，还是气滞、湿热等无形邪气阻滞肠腑，都会造成腑气不通。而痰饮阻窍、血瘀不通都是血管性痴呆病情演变过程中出现的重要病理产物[3]，因此，腑气不通对于VD来说是其发生发展过程中出现的重要症候要素。

中医治疗疾病非常重视腑气的通畅， "大便通，则一通百通"， 通下法可以排毒，给邪以出路，从而调节机体气血、津液、阴阳的动态平衡因此，六腑之气当以通达，以生化气血，无论在生理、病理以及治则上，腑气畅通都具有重要意义。现代研究亦表明，大便通畅可排出大量有害的胺类物质，从而避免其对神经系统造成损伤达到保护大脑的作用[4]。

3. "补肾通腑"法的理论基础

历代医家均达成共识，认为"肾精亏虚"使得脑髓渐空，因此，明确指出"补肾"是治疗VD的基本治法治则。中医在临床上治疗血管性痴呆时，历代医家多从肾论治，清代陈士铎则重视培补肾精的作用，指出"不去填肾中之精……能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也"[5]。易亚乔等对从肾论治血管性痴呆临床疗效进行了 Meta 分析，结果亦表明从肾论治结合西医治疗血管性痴呆有很好的疗效[6]。

杨辰华等提出VD基本病机是玄府发生病变，脑内玄府郁闭，而神机失用[7]。王永炎院士亦指出"五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外"[8]，故对VD的治法还当以"通"为原则，通腑泻浊为疏通法之一。该法依据张氏治病"先论攻其邪，邪气去而元气自复"的思想，而通腑泻浊治法并不等同于泻热通便，该法最重要的功效在于借通腑之气，荡涤实邪，攻逐污秽，从而祛除外邪，使得荣卫之气畅通于脑。

因此，鉴于"肾精亏虚"这一主要病机，加之"腑实"致"玄府郁闭"的重要病机特点，故对于VD的治法治则当以"补肾通腑"为原则，即以补益肾精为主，辅以通腑泻浊， 从而通过滋补肾精、气血运行顺畅达到肾精充盛生髓上通于脑，玄府开通畅达脑补气血运行的目的。

4. "补肾通腑"法的临床运用

目前，临床上运用"补肾通腑"法治疗VD主要是联合通络法施行补肾泻浊，邵卫等应用补肾泻浊通络方(何首乌 20g，肉苁蓉 15g，荷叶 10g，地龙 10g，金银花 15g，益智仁 10g)治疗血管性痴呆[9]， 方中肉苁蓉兼具补肾阳；益精血以及润肠道的作用，何首乌起到增液通便的功效，金银花发挥其清热化浊之功效，治疗VD取得了较好的临床疗效。胡九东[10]应用补肾泻浊汤(熟地、枸杞子、巴戟天、草决明、泽泻、石菖蒲、远志、丹参、山楂、首乌、川芎、当归等)治疗痴呆，方中熟地、巴戟、枸杞、首乌补肾填精，泽泻利水渗湿泄热，多药同用共奏补肾泻浊之效。

5. 小结与展望

血管性痴呆(VD)发病部位在脑，但是与五脏六腑的功能失调具有密切联系，该病以肾精亏虚为主要病机，腑气不通为重要症候要素，本虚标实，所以，我们认为治法治则上可遵循"补肾通腑"之法。

现有临床应用的治疗VD的方药中涉及的通腑之药主要为兼具补肾功效的增液通便药，如何首乌、地黄等，以及利水通淋的泽泻。大黄作为通腑之要药，目前尚未见广泛应用于治疗VD，然而，实验动物药理学研究结果表明，大黄中的有效成分芦荟大黄素可明显改善痴呆小鼠的记忆功能，大黄素对于缺血再灌注小鼠记忆功能具有保护作用[11-12]。此外，大黄不仅具有通腑之功效，还可行瘀通经、解毒消壅、凉血泻、清热除湿。因此，大黄在临床上治疗VD值得进一步探讨应用。

然而，"通腑"之法还应根据患者不同的病情变化辨证论治，切不可过用、误用徒伤正气，原则上中病即止，对体质较虚者可采用润下之法。

综上所述，"补肾通腑"法运用于血管性痴呆具有明确的思路，临床上关于此法的应用尚少，本文对该法的理论依据进行了探讨并分析了该法的临床应用现状，以期为以后对"补肾通腑"法做进一步的深入研究以及灵活应用于临床上提供理论依据。

参考文献

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[5]陈士铎.辨证录[M] .北京：人民卫生出版社，1989：242.

[6]易亚乔，葛金文，邓奕晖，等. 从肾论治血管性痴呆临床疗效的 Meta 分析[J]. 湖南中医药大学学报, 2013, 33(11): 93-97.

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[10]胡九东, 王嘉敏. 补肾泻浊法治疗老年性痴呆30例[J]. 中国临床医生, 1999, 27(2): 48.

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[12]王树, 张力, 薛贵平. 大黄素对脑缺血再灌注小鼠记忆功能的保护作用[J]. 神经药理学报, 2011, 1(6): 1-6.