杨铭 胡金秋 庞振英 宋佰慧 李幼琼

近年来，随着神经内窥镜技术的兴起，经单侧鼻蝶入路垂体手术已成为治疗垂体肿瘤的最常用手术入路[1-3]。但由于垂体位于鞍底，可供手术的操作范围较小，且毗邻颈内动脉、海绵窦和脑神经等重要结构[4-5]。为了提高手术的安全性，减少手术并发症，本研究对正常头颅标本和头颅三维重建CT图像进行经鼻蝶入路的解剖观察及相关数据的测量，为开展经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 头颅标本的测量 实验材料为50个头颅标本，将颅骨从正中矢状位切开，测量垂体窝的各径，观察垂体窝与鼻腔的解剖关系，观察蝶窦气化型及蝶窦外侧壁上视神经管、颈内动脉突的位置。

1.2 重建CT图像的测量 实验材料为100份头颅电子计算机断层扫描CT图像，均来源于2011～2012年吉林大学第一医院患者，所有图像的重建及测量工作均通过zioTerm2009工作站完成。为了纠正姿势带来的差异，本研究以垂直和平行于两眼球边缘的CT图像为准线进行三维重建，测量平面分别为经鼻道正中的矢状面和经鼻尖与鞍背两端的平面。通过经鼻道正中的矢状面图测量参数A1和D1，A1是矢状面上鼻尖与鞍结节和鞍背根部连线所形成的夹角，D1是两连线与鞍底交点之间的距离。通过经鼻尖和鞍背两端的平面测量参数A2和D2，A2是鼻尖与鞍背两端连线所形成的夹角，D2是两连线与鞍底交点之间的距离。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软包件进行数据分析。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 垂体窝的测量 垂体窝前后径长度（10.1±1.6）mm，左右径长度（13.9±2.2）mm，上下径长度（6.4±1.5）mm，鞍底的厚度（2.1±1.9）mm。

2.2 垂体窝与鼻腔的解剖关系 在颅骨标本矢状断面上，前鼻棘至蝶窦口的距离（60.4±5.4）mm，前鼻棘至鞍底的距离（75.5±6.4）mm。

2.3 蝶窦的分型 50例颅骨标本依据蝶窦向蝶骨体内气化程度的不同分为3型：甲介型3例（占6%）：蝶窦腔气化仅位于蝶骨甲内；鞍前型11例（占22%）：蝶窦腔气化还没有超过鞍结节；鞍型36例（占72%）：蝶窦腔气化已超过了鞍结节。

2.4 视神经管和颈内动脉突与蝶窦的位置关系 通过颅骨标本矢状切面直接观察神经管和颈内动脉突，二者在蝶窦侧壁的位置关系具有一定的变化，颈内动脉突位于蝶窦侧壁后上方有34例（占68%），位于侧壁侧方8例（占16%），颈动脉突不明显8例（占16%），视神经管位于蝶、筛窦交界处38例（占76%），位于筛窦侧壁10例（占20%），位于蝶窦侧壁2例（占4%）。

2.5 重建CT图像上安全角度和距离的测量 对100例重建CT图像上的4个参数进行数据统计，4个参数值均服从正态分布。在鼻道正中的矢状面上测得的角度A1为（11.2±1.3）°，距离D1为（16.7±2.1）mm。在鼻尖与鞍背两端所确定的平面上测得的角度A2为（8.9±1.2）°，距离D2的均值为（14.2±2.1）mm。

3 讨论

蝶鞍邻接脑和许多重要的血管神经，尤为重要的是在垂体前方有视神经和视交叉，在垂体外下方有颈内动脉和许多脑神经经海绵窦向前穿行，而垂体后方则为斜卧于鞍背和斜坡后上的脑干[6]。在垂体或蝶鞍区其它结构的内窥镜手术中，熟悉蝶鞍区重要结构的相互毗邻关系对手术成败至关重要。本研究提供了垂体窝的各径，垂体窝与鼻腔的解剖关系，蝶窦与颈内动脉突、视神经管的关系，以便术前正确设计手术入路并确保内窥镜手术安全顺利进行。

蝶窦是位于蝶骨体内的一个含气的空腔，蝶窦的气化程度差异较大。蝶窦发育始于胚胎第3个月，出生后4岁时仍局限在蝶甲内，4岁以后蝶甲与蝶骨体开始融合，蝶窦才开始向蝶骨体内部气化[7]。骨体为4个对称的骨化中心发育而成，2个蝶前软骨和2个蝶后软骨，前后软骨形成蝶骨，其融合带相当于鞍结节水平[8]。10岁左右的时候蝶窦延伸到蝶骨体后部，蝶枕联合的骨化发生在16～18岁的时候，直到青春期蝶窦完全发育成熟[9]。蝶窦气化类型与蝶鞍区手术入路关系密切，决定了可否进行经蝶手术及手术风险的大小。甲介型由于蝶窦气化差，其与鞍底间骨质较厚凿开困难，是经蝶手术的禁忌。鞍前型由于鞍底不向蝶窦内膨隆，寻找鞍底困难，增加手术风险。鞍型由于蝶窦气化完全，致蝶骨斜坡与脑干之间只有一层菲薄骨板，术前如无足够认识，术中极易损伤斜坡重要结构造成致命并发症[10]。

近年来，外科应用的螺旋CT空间分辨率高，能准确客观地反映人体的骨性标志，特别是三维重建技术的应用，可以在正常

横轴位扫描的图像上重建出任一方位上层面的图像，对于显示解剖结构和位置关系有着很重要的作用。本研究通过对正常垂体头颅CT图像进行三维重建，将经鼻道正中矢状面和经鼻尖与鞍背两端平面作为重建平面，这2个平面为单侧鼻经蝶入路垂体手术的操作平面，且两平面互相垂直，因此测量的角度和距离即为手术操作空间上所能应用的最大距离和角度。这就意味着在鼻道正中的矢状面上，手术操作的移动角度应小于（11．2±1．3）°，移动距离应小于（16．7±2．1）mm；在鼻尖与鞍背两端所构成的平面上，手术操作的移动角度应小于（8．9±1．2）°，移动距离应小于（14．2±2．1）mm。在上述角度和范围内进行手术操作有利于提高的手术安全性。

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