高贵卿

（山西省临县人民医院 山西 临县 033200）

46例老年骨折的围手术期处理疗效分析

高贵卿

（山西省临县人民医院 山西 临县 033200）

目的：分析老年骨折患者在围手术期的处理经验，大大预防和减少老年骨折患者的并发症及死亡率。方法：对我院2011年6月至2013年5月住院治疗的46例老年骨折患者围手术期合并各种内科慢性疾病患者进行原因分析，积极治疗，康复指导。结果：46例老年骨折患者无一例死亡，2例合并糖尿病患者切口愈合不良。结论：重视老年骨折患者机体生理代谢功能改变对手术耐受力的影响，在内科医生的指导下，积极治疗各种内科慢性疾病，合理进行手术前评估、术中监测、术后处理，大大降低了老年骨折患者的并发症及死亡率。

老年骨折；围手术期；处理经验

随着生活条件的改善和医疗卫生技术的提高，人类的平均寿命不断提高，老年病防治已成为医疗卫生工作的重点，再者我国经济的迅猛发展，机动车辆的增多，车祸创伤等所致骨折的老年患者在骨科住院患者的比例逐渐增高，医疗设备、手术技术的提高，骨科手术的范围在逐渐扩大，老年人因骨折而需要手术的病例也在逐渐增多。手术治疗可以解决老年人早下床、早锻炼、早康复的问题，避免发生心、脑、肾等重要脏器的并发症，提高老年人骨折后的生活质量，但是老年人在生理代谢及功能上发生一系列改变，尤其是老年女性雌激素水平低落，机体组成、器官功能、以及能量、各种营养物质等的需要量均发生变化，再加上老年人常伴有各种慢性器质性疾病，存在潜在的脏器功能不全或机体储备不足对应激的反应性下降等问题，由于老年人特殊的体质，对手术治疗的耐受力较青壮年弱，手术治疗又有较高的并发症和死亡率，所以骨科医生在老年骨折手术前期如何对患者进行正确的评估，手术中期选择手术方式、术中监测，手术后期如何管理并指导康复等应引起足够的重视，我科从2011年6月－2013年5月治疗的46例重型老年骨折病例的围手术期处理取得了较为满意的效果，现将经验总结报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料：①46例老年骨折患者中，男15例，女31例，年龄60－70岁18例，70－80岁21例，80岁以上7例，平均年龄为73岁；②骨折类型：股骨颈骨折14例，股骨转子间骨折6例，股骨转子下骨折2例，股骨干骨折4例，髋臼骨折1例，踝部骨折4例，锁骨骨折1例，肱骨近端骨折8例，Pilon骨折1例，桡骨远端不稳定骨折5例。

1.2 合并慢性内科疾病的种类：骨折合并高血压者18例，合并糖尿病者8例，合并冠心病者1例，其中合并高血压及糖尿病者1例，曾患脑梗塞者1例（但无语言、肢体等功能障碍），合并慢性阻塞性肺气肿者2例，合并肝、肾功能不全者2例，合并心功能不全者2例，其余无明确既往病史。

2.围手术期处理

2.1 术前处理

2.1.1 术前一般处理

老年患者突然外伤致骨折，心理受到极大的打击，情绪极不稳定，故此时应予以心理疏导，使其正确面对现实，克服骨折、治疗带来的种种痛苦，树立恢复肢体功能的信心，同时术前应给予高营养、富含钙类、多纤维素等易消化食物，保证机体有良好的接受手术治疗的身心状态。

2.1.2 术前内科合并症的处理

入院后首先对老年患者进行全面细致的查体，包括监测血压、脉搏等一般项目，还必须完善各项辅助检查，包括心电图、肺功能、胸片、腹部彩超、肝、肾功能、二氧化碳结合力、电解质、三大常规、凝血功能等实验室检查，对患者伤前、伤后的健康状况，及对手术的耐受性进行综合分析评价。及时请内科医生、麻醉医生会诊，对合并的疾病进行治疗调整，使各项异常指标尽可能达到或接近正常范围，如合并高血压患者尽可能应用口服降压药3－5日使其血压降至正常或稍高范围。待血压平稳后实施择期手术，有利于控制术中出血和降低血压波动过大引起的并发症［1］；上述合并冠心病、心功能不全的老年患者，请心内科医生会诊并给予积极有效的治疗措施，使其能耐受手术；2例合并慢性阻塞性肺气肿患者除了监测肺功能外，还应在手术前在呼吸内科医生指导下积极使用β激动剂、异丙托胺或静脉内激素治疗，严重的慢性阻塞性肺气肿患者，应术前即给予抗生素治疗，以及给予有效咳嗽、深呼吸的指导；2例合并肝、肾功能不全者除监测肝、肾功能等各项指标外，还积极有效评估肝、肾功能的损害程度并给予相应的治疗；8例糖尿病患者术前应用胰岛素控制血糖在8.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下，对需在术前或术中补液的患者可给予静脉点滴胰岛素加入葡萄糖液中提高其身体状况［2］。35例老年骨折合并慢性内科疾患者入院后均经过积极有效的治疗，各项指标及脏器功能都控制在理想的状态，且术前等待时间未超过1周。

2.2 术中处理

2.2.1 麻醉的选择老年患者对麻醉的耐受力降低，且合并症多，麻醉医师必须对其各脏器功能及其承受能力有全面细致的了解，既要了解既往病史，又要掌握现在的身体状况，结合手术麻醉的风险进行综合分析和全面评估包括病情评估分级、心功能分级、呼吸功能评估、体能评估和麻醉前气道通畅的评估。麻醉药物的选择要根据患者肝脏的解毒功能，肾脏的排泄功能，尽可能选用对患者呼吸、循环功能影响轻微、作用短暂的药物；用药的种类和剂量尽可能减少。本组病例中除了8例肱骨近端骨折、5例桡骨远端骨折采用臂丛神经麻醉，1例锁骨骨折采用颈丛神经阻滞麻醉外，其余均采用硬膜外神经阻滞麻醉，从而大大降低了麻醉风险。

2.2.2 手术方案的选择手术方案的选择要以尽早确切治疗和尽早活动为原则。确切的治疗方法包括手术、内固定、外固定。确切的治疗后尽量让患者早起床、早活动，其可避免因卧床时间过长导致的许多并发症如：褥疮、坠积性肺炎、肺不张、下肢静脉血栓形成、血管栓塞、尿路感染等［3］。

2.2.3 术中监测老年骨折患者手术治疗原则与青壮年的治疗原则基本相同，但应注意如下三点：①术中除麻醉师对患者进行一般项目监测外，糖尿病患者必要时需术中监测血糖；较重的心血管疾病患者需请心内科医生全程会诊等，以确保患者麻醉及手术安全；②尽量采用微创手术；③尽量缩短手术时间。

2.3 术后处理

2.3.1 一般处理①对于术中生命体征不稳，出血量多，并且合并内科疾病患者，术毕送入ICU室进行严密监护。②术后给予镇痛泵镇痛。③体位：根据麻醉方式、手术部位等给予舒适的体位。④饮食：麻醉过后予以富含蛋白质、高维生素、高钙、粗纤维素多的易消化食物。⑤活动：指导并协助患者尽早离床活动，这样有利于肺功能恢复，防止坠积性肺炎的发生；同时促进肠蠕动，增加食欲；还有助于下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。若病情不允许或全身状况差，鼓励和帮助患者被动、主动地进行肢体活动。卧床期间勤翻身、拍背、指导深呼吸、咳嗽等。⑥用药：术后根据患者全身情况及切口愈合情况给予静脉对症支持治疗；复查血常规，正确应用抗生素。

2.3.2 合并内科疾病的术后处理对本组8例糖尿病患者，术后仍继续监测血糖，应用药物控制血糖；对18例高血压病患者继续药物降压并定时测量血压；对1例冠心病患者进行心电图监测，药物控制、同时严格控制液体输入速度和总量，并保证足够的休息、睡眠；对1例合并高血压及糖尿病患者除严格监测血压、血糖外，在内科医生指导下用药；对2例合并慢性阻塞性肺气肿患者，给予持续低流量吸氧、抗生素控制感染，同时限制液体输入速度及总量；对合并肝、肾功能不全者，术后选用对肝、肾功能无损害或损害轻微的药物必要时复查肝、肾功能；2例心功能不全者在心血管内科医生的指导下用药。

2.3.3 术后康复指导骨折的愈合周期一般为3个月，因此患者的康复绝大部分时间是在家庭完成，故出院后要加强随访，根据骨折的部位、患者的全身情况制定切实可行的渐进性被动、主动肢体功能锻炼，促进肢体功能尽早恢复，防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症［4］。

3.结果

本组46例老年骨折患者均安全度过围手术期，无一例原发病加重导致不良后果者，仅有2例合并糖尿病患者切口愈合不良，但经严格监测、药物控制血糖、切口勤换药等，手术后16天切口愈合。46例老年骨折患者住院天数为20天－30天，平均住院天数为25天。出院后随访时间为3个月－1年，骨折部位X线片显示骨骼愈合良好，内固定材料牢固无松动。

4.讨论

老年骨折最主要的原因是骨质疏松，使骨小梁脆弱，再加之老年人反应迟钝，自我保护能力降低，较易受伤并且轻微外伤即可致骨折，而且老年人常合并重要脏器疾患，给治疗带来极大困难，故对老年骨折患者术前进行严谨、认真的术前评估至关重要，对不能耐受手术者，主张保守治疗以延长患者的生命；对能实施手术治疗的患者，要在内科医生的紧密配合下积极治疗原有内科疾病，待各项指标、脏器功能基本恢复或已恢复正常后，选择确当的麻醉方式、手术方式，术后除了保证充足的睡眠、足够的营养等外、更要积极有效地配合内科医生监测、治疗原有疾病，同时术后康复指导也极为重要。

［1］何爱珊，李佛保，杨忠汉，等 .老年糖尿病患者骨科手术围手术期处理［J］.中华老年医学杂志，2000，19（1）：26－28.

［2］陶天遵.新编实用骨科学 .第二版［M］.北京：军事医学科学出版社，2008：53.

［3］苟三怀，席淑华，葛亮.老年人骨折治疗与康复［M］.上海：上海科学技术出版社，2009：10.

［4］邹宁，范勇 .老年骨折围手术期处理［M］.上海：上海科学技术出版社，2012，（6）：370.

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1009－6019（2015）08－0067－02

高贵卿，男，1970年10月18日出生，汉族，职称：骨科主治医师；学历：本科；毕业院校：山西医科大学；研究方向：骨外科创伤。