黄金华，黎教武，陈伟建

·专题研究·

有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点研究

黄金华，黎教武，陈伟建

目的探讨有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点。方法选择佛山市顺德区乐从医院2011年12月—2014年12月ICU及呼吸内科收治的COPD并急性呼吸衰竭患者60例，随机分为治疗组和对照组，各30例。对照组患者给予气管插管及机械辅助通气治疗直至拔管撤机;治疗组患者给予有创-无创序贯通气治疗，以肺部感染控制窗为切换点进行有创机械通气与无创机械通气的转换，直至撤机。记录两组患者肺部感染控制窗、并发症发生情况〔呼吸机相关性肺炎(VAP)、气胸〕、治疗时间(有创机械通气时间、总机械通气时间、住ICU时间)、撤机成功率、再插管率、抢救成功率及病死率。结果两组患者肺部感染控制窗比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗组患者VAP发生率低于对照组(P＜0．05);两组患者气胸发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及住ICU时间均短于对照组(P＜0．05)。治疗组患者撤机成功率和抢救成功率高于对照组，病死率低于对照组(P＜0．05);两组患者再插管率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。结论有创-无创序贯通气治疗COPD并急性呼吸衰竭的临床效果确切，能有效提高撤机成功率和抢救成功率、缩短治疗时间、降低VAP发生率，且肺部感染控制窗是有创与无创机械通气治疗的较佳切换点。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;有创-无创序贯通气;切换点

黄金华，黎教武，陈伟建．有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):20-23．［www．syxnf．net］

Huang JH，Li JW，Chen WJ．Clinical effect of sequential invasive and non-invasive ventilation on COPD complicated with acute respiratory failure and its switching point［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):20-23．

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的常见并发症，急性呼吸衰竭是导致COPD患者死亡的主要原因，肺部感染是呼吸衰竭的主要诱因，而及时气管插管行有创机械通气是抢救COPD并急性呼吸衰竭的重要手段。尽管有创机械通气可以使大部分患者避免即刻死亡，但COPD并急性呼吸衰竭患者在住院期间的病死率仍居高不下，其主要原因是有创机械通气易出现呼吸机相关性肺炎(VAP)［1］、气胸等致命并发症，因此，如何降低COPD并急性呼吸衰竭患者机械通气过程中VAP及气胸发生率是临床研究的重点。有创-无创序贯通气是近10年提出的机械通气策略，已被用于抢救多种疾病所致的呼吸衰竭，效果良好［2-3］。本研究旨在探讨有创-无创序贯通气治疗COPD并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 入选及排除标准入选标准:(1)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)”中的相关诊断标准［4］;(2)符合急性呼吸衰竭诊断标准，即:低氧血症〔动脉血氧分压(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)〕和/或高碳酸血症〔动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mm Hg〕;(3)合并肺部感染;(4)有气管插管、机械辅助通气指征。排除标准: (1)合并肺癌、肺血栓栓塞、支气管扩张、哮喘等肺部疾病; (2)严重肺源性心脏病、心功能不全、急性心肌梗死等心血管疾病;(3)严重脑血管疾病;(4)多脏器功能衰竭;(5)持续昏迷不醒。

1．2 一般资料选择佛山市顺德区乐从医院2011年12月—2014年12月ICU及呼吸内科收治的COPD并急性呼吸衰竭患者60例，均行气管插管及机械辅助通气治疗。将患者随机分为治疗组和观察组，各30例，两组患者性别、年龄及疾病严重程度(综合评估)［4］比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)，具有可比性。所有患者及家属同意治疗方案并签署知情同意书，本研究符合医学伦理原则。

1．3 治疗方法两组患者均接受气管插管及机械辅助通气治疗，通气模式为同步间歇指令(SIMV)+压力支持(PSV)，必要时加用呼气末正压通气(PEEP)，根据患者耐受情况及血气分析结果调整呼吸机参数。根据患者病情给予抗感染、祛痰平喘、纤维支气管镜及控制基础病等治疗。在肺部感染控制窗出现后，治疗组患者拔除气管插管改用双水平正压无创通气(BiPAP)治疗，选用美国伟康公司生产的BiPAP无创呼吸机，采用S/T模式，起始吸气相正压(IPAP)为8 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，呼气相压力(EPAP)为4 cm H2O，呼吸频率为12～20次/min，氧流量为2～6 L/min，根据患者病情调整压力水平、呼吸频率及氧流量，维持外周血氧饱和度≥90%，待病情进一步稳定后逐渐减低压力水平、氧流量、呼吸频率，直至撤机。对照组患者继续原通气模式进行机械通气，病情允许时采用PSV模式撤机至脱机拔管。肺部感染控制窗判断标准［5］:COPD患者入院后经积极抗炎等治疗后热退、临床症状(咳嗽、咳痰等)和体征(干、湿啰音等)好转;外周血白细胞计数、分类及C反应蛋白等基本正常;胸部X线片显示炎性阴影吸收，好转之日起至再次感染之日止为肺部感染控制的时间段，即肺部感染控制窗。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．4 观察指标记录两组患者肺部感染控制窗、并发症发生情况(VAP、气胸)、治疗时间(有创机械通气时间、总机械通气时间、住ICU时间)、撤机成功率、再插管率、抢救成功率及病死率。VAP诊断标准［6］:患者接受机械通气治疗48 h后出现:(1)胸部X线片显示有新发生或进展性肺浸润;(2)体温＞38．3℃或较平时体温上升≥1℃;(3)白细胞计数＞10×109/L或比基础白细胞计数增高25%以上;(4)呼吸道内出现脓性分泌物。(1)加上(2)、(3)、(4)项中任意2项即可诊断为VAP。

1．5 统计学方法应用SPSS 18．0统计学软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者肺部感染控制窗比较治疗组患者肺部感染控制窗为(7．0±2．0)d，对照组为(6．6±1．8)d，两组患者肺部感染控制窗比较，差异无统计学意义(t=0．867，P＞0．05)。

2．2 两组患者并发症发生情况比较治疗组患者VAP发生率

为10．0%(3/30)，气胸发生率为3．3%(1/30);对照组患者VAP发生率为33．3%(10/30)，气胸发生率为6．7%(2/ 30)。治疗组患者VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4．812，P=0．028);两组患者气胸发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0．000，P=1．000)。

2．3 两组患者治疗时间比较治疗组患者有创机械通气时间、总机械通气时间及住ICU时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

表2 两组患者治疗时间比较(±s，d)Table 2 Comparison of treatment time between the two groups

表2 两组患者治疗时间比较(±s，d)Table 2 Comparison of treatment time between the two groups

时间对照组组别例数有创机械通气时间总机械通气时间住ICU 30 11．6±2．9 11．6±2．9 12．4±3．3治疗组30 7．1±1．8 7．7±1．8 9．2±1．8 t 7．349 6．408 4．673 P值值0．000 0．000 0．000

2．4 两组患者撤机成功率、再插管率、病死率及抢救成功率比较治疗组患者撤机成功率和抢救成功率高于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组患者再插管率比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表3)。

表3 两组患者撤机成功率、再插管率、病死率、抢救成功率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of success rate of ventilator weaning，reintubationrate，mortality and succesful rescue rate between the two groups

3 讨论

COPD并急性呼吸衰竭患者病死率高、抢救成功率低，因此，如何提高抢救成功率需要临床医生积极思考及创新技术。临床上COPD并急性呼吸衰竭的基础治疗已得到广泛应用，如使用强效抗生素迅速控制肺部感染、纤维支气管镜清除肺部分泌物、给予解痉平喘药物及积极控制基础疾病等。但COPD并急性呼吸衰竭的抢救需要综合多种治疗，每一种治疗措施的改善均可能提高抢救成功率。

无创正压通气已被广泛用于抢救COPD并急慢性呼吸衰竭，并取得了良好的临床效果，能明显纠正呼吸衰竭、降低气管插管发生率［7］，其临床优势如下［8］:(1)操作简便易掌握，能及时开始，随时撤机;(2)不损伤上呼吸道防御功能，减少了插管所致VAP及黏膜损伤等并发症;(3)声门处于自然状态，避免了因插管所致声门被动开放所致误吸;(4)避免气管切开或插管，患者感觉舒适，保留患者正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能及上呼吸道生理性温化、湿化和免疫功能，有利于病情观察和气道管理;(5)及早应用无创正压通气能改善患者PaO2、PaCO2，明显缩短治疗时间，逆转病情恶化;(6)对循环系统影响小，可减少回心血量和心室跨壁压、减轻心脏前负荷、改善氧合，使心肌供氧增加，水肿减轻，从而改善心功能、减慢心率;(7)不易发生气压伤。有创机械通气是合并重症呼吸衰竭患者有力的生命支持措施，但容易出现VAP、气胸等致命并发症。有创-无创序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创机械通气后，在未达到拔管撤机标准前即撤离有创机械通气，转换为无创机械通气，从而减少有创机械通气时间及降低相关并发症发生率［9］。有创-无创序贯通气已被广泛用于急性呼吸衰竭的抢救，效果良好，但其在抢救COPD并急性呼吸衰竭中的应用效果及其最佳切换点尚需要进一步探讨。

本研究采用有创-无创序贯通气治疗COPD并急性呼吸衰竭，并以肺部感染控制窗为切换点，结果显示治疗组患者VAP发生率低于对照组，且患者进入肺部感染控制窗后呼吸功能已得到明显改善，提示肺部感染控制窗是停止有创机械通气、拔管并改为无创机械通气的较佳切换点;另外两组患者气胸发生率间无差异，且气胸均出现于有创机械通气期间，因其受肺部情况、呼吸机使用等因素影响而难以定论。ICU重症患者VAP发生率较高，因治疗困难而延长住ICU时间，而机械通气时间越长VAP发生率也越高［10］。本研究结果显示，有创-无创序贯通气治疗明显缩短了患者有创机械通气时间及总机械通气时间，从而明显减少了患者VAP发生率及缩短了住ICU时间。治疗组患者抢救成功率和撤机成功率高于对照组，考虑与有创-无创序贯通气治疗显著降低VAP发生率及一定程度降低气胸发生率等有关。目前，多中心研究证实，有创-无创序贯通气治疗不能降低有创机械通气患者的病死率，主要原因是无选择性地对呼吸衰竭拔管后患者随机进行无创正压通气治疗和常规治疗［11］。本研究结果显示，治疗组患者病死率低于对照组，可能与所选研究对象基础疾病较少、病情不严重、治疗后意识正常及排痰能力较好等有关。两组患者再插管率间无差异，目前对于有创-无创序贯通气治疗是否可以降低COPD急性期并急性呼吸衰竭患者的再插管率仍存在争议［12］，需要进行大规模前瞻性多中心随机对照试验进一步明确。

综上所述，有创-无创序贯通气治疗COPD并急性呼吸衰竭疗效确切，能有效提高撤机成功率和抢救成功率、缩短治疗时间、降低VAP发生率，且肺部感染控制窗是有创与无创机械通气治疗的较佳切换点，值得临床推广应用。

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Clinical Effect of Sequential Invasive and Non-invasive Ventilation on COPD Com plicated w ith Acute Respiratory Failure and Its Sw itching Point

HUANG Jin-hua，LI Jiao-wu，CHEN Wei-jian．
Department of Respiratory Medicine，Lecong Hospital of Shunde District，Foshan 528315，China

Objective To investigate the clinical effect of sequential invasive and non-invasive ventilation on COPD complicated with acute respiratory failure and its switching point．M ethods From December 2012 to December 2014，a total of 60 COPD patients complicated with acute respiratory failure were selected in Department of Respiratory Medicine and ICU，Lecong Hospital of Shunde District，Foshan，and they were randomly divided into treatment group and control group，each of 30 cases．Patients of control group were given invasive ventilation till ventilator weaning，while patients of treatment group were given sequential invasive and non-invasive ventilation till ventilator weaning，taking pulmonary-infection-control-window (PICW)as the switching point．PICW，incidence of ventilator-associated pneumonia and aerothorax，treatment time including invasive ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays，success rate of ventilator weaning，reintubation rate，success rate of rescue，fatality rate were compared between the two groups．Results No statistically significant differences of PICW or incidence of aerothorax was found between the two groups(P＞0．05)，the incidence of ventilator-associated pneumonia of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P＜0．05)．Invasive ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays of treatment group were statistically significantly shorter than those of control group(P＜0．05)．The success rate of ventilator weaning and success rate of rescue of treatment group were statistically

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Sequential invasive and noninvasive ventilation;Switching point

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．006

2015-01-16;

2015-04-16)

(本文编辑:谢武英)

528315广东省佛山市顺德区乐从医院呼吸内科(黄金华，黎教武)，重症监护室(陈伟建)

黄金华，528315广东省佛山市顺德区乐从医院呼吸内科;E-mail:dragon5393@163．com

significantly higher than those of control group，and the fatality rate of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P＜0．05);while no statistically significant differences of reintubation rate was found between the two groups(P＞0．05)．Conclusion Sequential invasive and non-invasive ventilation has certain clinical effect on COPD complicated with acute respiratory failure，which can effective improve the success rate of ventilator weaning and success rate of rescue，shorten the treatment time，reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia，and PICW may be a comparatively good switching point for invasive and non-invasive ventilation．