于 洁 张 青 杨为伟 许 金

首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科(北京 100010)

辨证治疗晚期结直肠癌疗效观察*

于 洁 张 青 杨为伟 许 金

首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科(北京 100010)

目的：观察中医辨证治疗晚期结直肠癌维持期的疗效。方法：将符合晚期结直肠癌维持治疗诊断标准的患者150例，随机分为治疗组(中药)75例和对照组(希罗达)75例。2组均持续用药至肿瘤进展或出现无法耐受的不良反应为止。结果：治疗组肿瘤进展时间(TTP)为6个月，对照组中位TTP为3个月，P<0.05，差异有统计学意义；治疗组和对照组治疗前后中医症状总积分改善有效率分别为68.5%、 44.4%，P<0.01，具有显著统计学差异；治疗组尤其在疼痛、纳差等主要症状改善方面较明显，也可以明显改善患者的Karnofsky评分(P<0.01)。结论：中医辨证论治维持治疗具有延长患者TTP、提高生活质量的作用。

随着社会经济的飞速发展，人民生活水平的改善，尤其是日常膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率逐年上升，目前已成为我国城市第三大常见恶性肿瘤[1]，且往往发现时已属晚期，现阶段晚期结直肠癌的治疗仍以内科综合治疗为主，治疗的目的是尽可能控制肿瘤进展，延长肿瘤进展时间。所以我们往往通过敏感性化学药物全身化疗以求最大限度杀伤肿瘤细胞，达到临床完全缓解或部分缓解后，采用有效、低毒的药物延续治疗巩固疗效，以使治疗效果取得最大化，使无进展生存时间更加延长和稳定，这种治疗模式中巩固阶段的治疗就称为维持治疗，这个概念最早是从血液肿瘤学科的治疗模式借鉴而来。目前结直肠癌维持治疗推荐的是口服化疗药物卡培他滨，其在晚期大肠癌维持治疗中耐受性良好，已有较多研究以证明其有效性[2]。本研究通过应用辨证中药和卡培他滨作为晚期结直肠癌维持治疗用药进行对比，观察中医辨证维持治疗在晚期结直肠癌的临床疗效，现报道如下。

临床资料 选取从 2010年3月～2014年3月收治的符合纳入标准晚期结直肠癌患者150例，随机分为治疗组和对照组各75例。治疗组男43例，女32例；年龄44～75岁，平均年龄58±11.6岁；结肠癌40例，直肠癌35例；高分化21例，中分化31例，低分化23例；伴有肝转移32例，肺转移28例，其他部位转移20例；曾经手术46例，未行手术29例。对照组男40例，女35例；年龄47～73岁，平均年龄56±10.7岁；结肠癌46例，直肠癌29例；高分化19例，中分化32例，低分化24例；伴有肝转移35例，肺转移29例，其他部位转移22例；曾经手术41例，未行手术34例。两组病例基线资料比较，入组时在性别、年龄、肿瘤的部位、分化程度、转移部位、是否手术等方面无统计学差异(P>0.05)，说明两组比较具有可比性。

诊断标准 西医诊断标准：结直肠癌诊断标准依据中华人民共和国医政司《常见恶性肿瘤诊治规范》，分期标准依据国际抗癌联盟(UICC)1997年修改的TNM分期。中医辨证诊断标准：按照证候要素分为脾(气)虚，肾(阳)虚，阴虚，血虚，气滞，实热，湿阻，湿热，瘀血及癌毒十种，诊断标准参考《大肠癌病证规律及中医证素诊疗规范化探讨》[3]。

纳入标准 ①有明确病理学或细胞学诊断为结直肠癌；②分期为IV期的晚期结直肠癌患者；③年龄范围在18～75岁。④化疗后肿瘤获得临床控制(疗效为CR/PR/SD)；⑤预计生存期>3个月。

治疗方法 治疗组采用辨证论治，处方依据大肠癌基本证候要素。脾气虚：四君子汤；肾阳虚：右归丸；阴虚：知柏地黄汤；血虚：四物汤；气滞：大柴胡汤；实热：乘气汤类；湿阻：苓桂术甘汤；湿热：白头翁汤；瘀血：桃红四物汤或膈下逐瘀汤；癌毒：三根汤。临证时根据患者具体辨证分型选用基本证候对应的方剂组合成辨证论治处方进行加减，水煎服，1d1剂，分两次口服。对照组：希罗达(主要成分卡培他滨，国药准字H20073024)每日2000mg/m2，分早晚各1次饭后0.5h吞服，连用两周，休息1周。两组均持续用药至肿瘤进展，若1年内病情稳定，则以1年为观察截止时间。

疗效标准 对两组患者疾病进展时间(TTP)、中医症状改善及生活质量评分进行比较。其中①疾病进展时间指患者化疗后肿瘤控制到疾病进展的时间，研究结束患者疾病仍未进展的在TTP研究中视为截尾数据。②症状改善：采用中医临床证候积分量表，症状分级分为无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分。疗效评价以疗前和治疗后症状积分下降指数(SSRI)为标准，SSRI=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分。显效：积分下降指数≥80%；有效：积分下降指数≥50%；无效：积分下降指数<50%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。③生活质量评分：根据Karnofsky评分结果进行评估。评分升高10分及以上为改善，升高或降低不足10分为稳定，降低10分及以上为恶化。

统计学方法 所有数据应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；所有统计数据以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。

治疗结果 疾病进展时间 共获得完整数据142例，失访8例。治疗组和对照组平均TTP为6.64±2.904、4.74±2.931，中位TTP分别为6、3，两组比较，治疗组较对照组的TTP明显延长，P<0.05，具有统计学差异。提示晚期结直肠癌应用中药维持治疗优于希罗达维持治疗，详见表1。

表1 两组患者的疾病进展时间比较(月)

注：两组之间比较△P<0.05

中医症状积分 治疗组和对照组治疗后症状总积分改善有效率分别为68.5%、 44.4%，P<0.01，提示两组具有显著统计学差异，表明在改善患者症状方面中医治疗有明显的效果,详见表2。

表2 两组患者的证候总积分比较

注：两组之间比较∆P<0.01

对大肠癌主要症状积分进行收集比较，治疗组疼痛、腹泻、疲乏、纳差、眠差主要症状治疗前后变化具有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后仅纳差症状有统计学意义，其余症状无统计学意义，详见表3。

项目组别治疗前治疗后P疼痛治疗组1．63±0．5651．13±0．3850．009△对照组1．34±0．6570．97±0．6270．337腹泻治疗组1．55±0．9050．82±0．7340．013△对照组1．63±0．9281．69±0．7260．573疲乏治疗组1．65±0．5281．22±0．4570．028△对照组1．76±0．5351．38±0．5230．072纳差治疗组0．83±0．6190．32±0．4620．002△对照组0．86±0．6630．62±0．5330．041△眠差治疗组1．39±0．8310．62±0．7450．022△对照组1．34±0．6431．13±0．6810．219

注：组内前后证候积分情况比较△P<0.05

生活质量评分 两组Karnofsky评分有效率分别为85.7%和52.7%，具有显著统计学差异(P<0.01)，说明中药在改善患者体力状况方面显著优于希罗达。详见表4。

表4 两组患者Karnofsky评分比较(%)

注：两组之间卡氏评分变化情况比较∆P<0.05

讨 论 目前化疗对于晚期结直肠癌患者仍是延长生存期及提高生活质量的主要治疗方法之一，通过化疗达到病情稳定后，维持治疗正在成为一种有较高安全性、较好的有效性和易于使用的治疗方法。卡培他滨口服后经过代谢转化成为可以抑制DNA合成的5-FU，达到抑制肿瘤增殖的效果，其具有较高的选择性，可在杀伤肿瘤细胞的同时减少对正常组织的毒性，尽管是通过口服给药途径，亦可以获得较好的疗效，现已成为维持治疗临床上使用最为广泛的药物之一[4-6]。这种治疗方式与经过XELOX化疗后即进入观察模式的患者相比无进展生存期显著延长[7]。

祖国医学认为“虚、痰、瘀、毒”等病理产物是肿瘤形成本虚标实的根本病机，扶正祛邪相结合是重要治疗原则。“阴平阳秘，精神乃治”，在维持期阶段，应用中药辨证治疗调整机体恢复平衡状态是病灶稳定、长期生存的基础。但在临证中往往缺乏统一认识，按辨证分型有湿热蕴结、气虚血瘀、气血亏虚、脾肾亏虚[8]、肠风虚寒、肠风夹热、脏毒积聚[9]等等，化疗期间则多以健脾补肾，益气活血治疗为法[10]。本研究以大肠癌十种中医证候要素为基础，依据个体化原则，具体辨证后选用基本证候对应的方剂组合成辨证论治处方进行加减，使中医治疗更具有合理性、实用性。

本研究治疗组的中位TTP(6个月)较对照组有明显延长(P=0.012)，说明中药在进行维持治疗时，可以起到比较明显的稳定瘤体、延缓复发转移作用。且中医维持治疗在改善患者的临床症状方面及保证患者体力状况方面明显优于希罗达对照组，尤其以腹痛、纳差等症状改善比较明显，说明中药辨证治疗参与晚期大肠癌维持治疗模式具有一定的优效性和适用性。晚期结直肠癌治疗的重点应该是最大程度的抑制肿瘤病灶的发展，保证患者的生存质量，以稳定瘤体、维持生命为主要目的。这也是中医药治疗肿瘤的最大特点——“带瘤生存”,并不强调单纯以缩小瘤体为目标，这也与现代医学的评价标准存在明显差异。因此，在这种评价标准指导下的中医治疗能最大程度地维持患者生活质量并且延长其存活时间，使患者真正获益。

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(收稿2014-11-29;修回2015-01-05)

*北京中医药科技资助项目 (JJ-2010-4)

结直肠肿瘤/中医药疗法 辨证论治

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.004