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随着居民健康需求的日益增长和多元化，信息服务在提高居民健康水平中发挥着越来越重要的支撑作用。国际社会已开始致力于促进健康信息与知识共享，居民电子健康档案与区域卫生信息网络正在成为医疗卫生信息化的前沿阵地，而区域卫生信息网络的核心是居民电子健康档案服务的共享。我国尚未建立起一套完善的居民电子健康档案共享服务体系，各地对信息资源建设内容和信息服务功能定位等方面的认识还未能达成统一，宏观组织指导的力度不够，配套法律法规建设相对滞后，这些问题在一定程度上阻碍了居民电子健康档案的有效共享利用。因此，开展居民电子健康档案共享服务研究具有重要的现实意义。

1 居民电子健康档案的概念

电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)即电子健康记录。国际标准化组织卫生信息技术委员会(ISO/TC215WG1)2005年出台的《EHR定义、范围和用途》(ISO/DTR 20514)[1]中，对EHR的概念进行了界定:居民电子健康档案是个人健康资料的数字化记录。国际医疗卫生领域信息系统指标体系及交换协议(HL7)也明确规定[2]：EHR是向每个人提供的、一份具有安全保密性的、记录其在卫生体系中关于健康历史与服务的终身档案。我国在2011 年原卫生部发布的《城乡居民健康档案基本数据集》中，将“居民健康档案”明确定义为“医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录”。虽然具体定义存在差别，但EHR都包括2个基本要素：完整记录个人全生命周期的健康信息和医疗活动，以及能够被经授权的不同系统共享。EHR经过电子授权的医疗人员和个体在任何地点、任何时间获得，用来支持高质量的医疗服务。

2 国外主要国家居民电子健康档案共享服务体系建设

美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家都已建立了全国性的电子健康记录系统，以实现医疗信息的共享和互操作。尽管世界各国医疗卫生服务体系与保障制度不相同，但在利用信息化手段推动以EHR为核心的电子医疗数据共享方面形成一致共识：EHR成为撬动旧医疗体制顽石的有力杠杆。

2.1 组织机构

随着各国组织机构的设立，其卫生信息化逐步进入了规模化快速发展的轨道[3]。2004年时任美国总统的布什提出，要用10年时间实现为每个美国居民建立EHR及信息共享的目标，同时设立卫生信息技术协调办公室(ONC)，负责领导和协调国家卫生信息化工作，提出信息互操作性的标准需求并协调各标准化组织对现有标准进行选择和应用。2000年9月加拿大成立了Infoway机构，负责统筹协调全国EHR信息系统建设工作的开展；2014年11月又成立了国家临床互操作性指导委员会，旨在通过临床信息的有效共享以提高患者保健质量[4]。1998年，英国国家医疗服务体系(NHS)成立了信息管理局(NHSIA)，负责制定EHR信息系统建设的目标与标准，及全国卫生信息化基础架构的建设。由于项目推进不理想，2005年NHS又成立了Connection for Health以替代NHSIA，新机构主要负责国家卫生信息框架和EHR的制定和建设。澳大利亚的EHR建设由HealthConnect项目办公室负责，主要从事全国医疗卫生方面的改革，确定全国医疗机构共同遵守的规范、标准和框架；2005年成立了国家数字医疗过渡委员会(NEHTA),负责制定e-health的基本标准，与HealthConnect项目办公室共同负责全国EHR共享建设工作的开展。

2.2 政策法规制定

在居民电子健康档案共享服务体系建设过程中，各国政府历来重视政策法规的制定和实施，通过颁布一系列明确而简单的政策文件(表1) 规范居民健康信息收集、共享、利用等不同环节，保障EHR共享服务的实现，并取得了积极的成效。从政策层面为EHR共享提供一个安全、可靠、可行的环境。

2.3 数据共享标准

美国国家标准协会(ANSI)授权成立了自发性非盈利组织卫生信息交换标准(Health Level 7,HL7)，2007年该组织的《居民电子健康档案系统功能》被美国国家标准局批准，成为世界首个居民电子健康档案国家标准。2010年，HL7与美国国立医学图书馆合作，将其标准与统一医疗信息标准词汇匹配，建立了整个EHR交换的实施指南[9]。MU of EHR的标准定义了不同用户的需求，以及“部门间交流”和“信息安全”的要求[10]等需优先考虑的健康需求。加拿大的信息资源设施项目支持开发共同标准与架构，重点关注EHR的实施、跨系统的方法与标准以及隐私和安全性问题，其EHR项目允许经授权的卫生服务提供者查询，并更新病人的基本健康信息[11]；英国的open EHR等项目明确了居民电子健康档案服务的需求和结构模型，致力于建立具有互操作性的居民电子健康档案服务集成平台[12]。

2.4 重视数据安全与隐私保护

各国十分重视居民电子健康档案的安全与隐私，相继制定了一系列法律法规来规范健康信息的存储、传输和利用。根据所涉及个人健康信息安全与隐私保护的具体内容和颁布时间，可将各国相关法律法规的制定分为信息安全与隐私保护、健康信息安全与隐私保护的初步建立和健康信息安全与隐私保护的逐步细化为3个阶段[13]。随着各阶段国家相关法律法规的不断完善，明确界定了健康信息的使用和披露情况对患者隐私保护范围与违法使用和披露健康信息的行为，并且制定了严厉的惩罚措施，逐渐形成了以一个法律为主干，以其他相关法律为补充，较为系统、完备、协调的健康信息安全与隐私保护体系。隐私权在欧美国家均属于独立的人身权之一，尽管各国立法模式有差别，但隐私权作为患者享有的基本人身权利均得到了较好的保护[14]。

表1 各国保障居民电子健康档案共享的政策文件

3 对我国居民电子健康档案共享建设的启示

3.1 加快各地行政管理职能转变

国家卫生计生委“十三五”卫生规划中明确以电子健康档案为基础，实现互联互通，信息共享，最终实现全国“一卡通”作为国家卫生信息化建设重点工作之一。该实施方案规定逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。国家卫生计生委卫生信息化建设统筹部门规划的信息司是2013年我国新一轮国务院机构改革后新成立的司局。然而目前仍有个别省份尚未完成相应的卫生机构调整，应加快建立各地的卫生信息化组织机构，形成一条纵向的行政管理结构，明确各主体在共建过程中的职责和权限，以及资源提供和共享方式等，保障卫生信息化战略规划能够有效执行。

3.2 强化卫生信息化建设的宏观指导

虽然我国EHR共享服务体系建设取得了一定成绩，但整体水平不高，呈现条块分割、各自为政的独立状态，信息“烟囱”、“孤岛”林立，居民健康医疗信息在医疗卫生机构之间难以实现互联、互通、互认、互用。总体来说仍处于初级建设阶段，还存在很多问题。应在“十三五”卫生信息化建设总体框架下，出台配套文件，制订目标明确、技术路线清晰的信息化建设项目管理方案与技术方案。同时明确项目中政府、医疗卫生机构、企业等利益相关方的需求、责任、义务，制定具体的实施计划，建立规范的多方合作机制，指导居民电子健康档案共享服务体系建设顺利实施。

3.3 健全数据共享标准体系

为促进居民电子健康档案服务体系建设，我国卫生行政部门制定了一系列卫生信息行业标准。2009 年以来，原卫生部相继颁布了《健康档案基本架构与数据标准》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术方案(试行)》等行业标准[15]，2014年5月国家卫计委又印发了《人口健康信息管理办法(试行)》[16]，为我国基于居民电子健康档案共享服务体系建设的开发和应用奠定了基础。但当前电子健康档案共享仍缺乏统一的标准规范，系统建设远远快于标准建立，且现行标准与实际业务脱节，造成数据无法共享，应从国家层面宏观上协调各平行系统，继续完善卫生领域标准体系。

3.4 完善法律体系建设，重视隐私保护

目前我国尚未形成有关居民健康信息保护的完整法律法规体系，现行法律法规也未将居民健康信息作为直接的保护对象[17]。亟需加快法律法规体系建设，在鼓励合法使用的同时，明确界定健康信息的保护范围，细化侵权行为与具体惩罚措施，明确患者隐私权保护的价值倾向和具体法律法规[13]，充分发挥健康数据的应用价值，推动居民电子健康档案共享服务的可持续发展。