左 琼，邬祖霞，王兴兵

(安徽医科大学附属省立医院血液内科，安徽合肥 230001)

血液系统恶性肿瘤的重要治疗手段之一即静脉化疗，在治疗的过程中患者往往需要多次反复化疗。但化疗药物一般刺激性较大，尤其对外周静脉，主要表现为静脉炎、药液外渗，甚至皮下局部组织坏死［1]，并且在后期化疗中增加了护理人员静脉穿刺的难度。近年来，我科通过采用静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcathe-ters，PICC)以及植入中心静脉输液港(venous access port，VAP)来减少化疗过程中外周血管的损伤，取得了不错的效果。但PICC与VAP其应用的效果及并发症均存在着差异，现将我科开展两种化疗输液途径的应用效果和并发症等情况进行总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择我科收治的158例血液恶性肿瘤化疗患者为研究对象，均为需要长期静脉化疗，而且外周血管条件欠佳，需中心静脉置管化疗者。按自愿分为PICC组113例及VAP组45例。其中PICC组，男65例，女48例;平均年龄(37±10．24)岁;VAP组:男29例，女16例;平均年龄(41±8．97)岁。两组患者一般资料差异无明显统计学意义(P ＞0．05)。

1．2 植入方法 所有患者均于术前常规检查排除手术禁忌证，VAP组:患者均选择使用植入静脉输液港(美国BD公司生产)，由介入医师行颈外静脉或锁骨下静脉置管，DSA导引导管头位于上腔静脉后，锁骨下的建立皮下隧道和皮袋，固定VAP的注射座，护理随访治疗间歇期每30 d 20 mL生理盐水脉冲式冲洗输液港系统，之后再使用5 mL肝素水(100 U·mL－1)脉冲式封管。

PICC组:采用美国BD三向瓣膜式4F－PICC系统。选择肘部静脉穿刺，将导管插至中心静脉，成功后生理盐水冲洗，尾端于体外保留6～7 cm，固定后消毒穿刺局部皮肤并固定。治疗间歇期每周至少更换一次敷料，接头每周更换一次并脉冲封管。

1．3 观察指标 所有患者按时复诊随访，随访超过12个月，PICC组患者一般在一年左右规划性重置。评价指标包括:留置时间、使用过程中出现的并发症及非计划性拔管等情况。其中并发症包括:导管的相关性感染(Catheter related blood streaminfec－tions，CRBSI)、导管移位等。

1．4 自我护理与生活质量比较 根据Karnofsk评分标准，通过随访收集资料，将患者自我护理与生活质量分为A级(90～100分)、B级(60～90分)、C级(0～60分)三个级别［2]。

1．5 统计学方法 采用SPSS19．0统计软件进行分析，两组导管留置时间样本均数采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

通过Karnofsky评分评价患者自我护理与生活质量评分比较，VAP 组明显优于 PICC 组(Z=3．97，P ＜0．001)。具体见表1。

PICC组发生深静脉血栓及堵塞并发症时与VAP组几乎无明显差异(χ2分别为 3．71、0．178，P 分别为 0．054、0．672)，而在导管相关性感染及移位则多于VAP(χ2分别为10．719、7．697，P 分别为 0．001、0．006)，其中 VAP 患者因导管移位1例拔管(具体见表2)。

VAP组非计划性拔管在6月以内与PICC无明显差异，分别为 1 例和 3 例(χ2=0．164，P=0．686);在 12月以内PICC非计划性拔管为21例明显多于VAP组1例(χ2分别为7．189，P 分别为0．007)。

3 讨论

血液恶性肿瘤患者化疗过程中，因为其化疗过程及周期均较长，其外周静脉炎及药物外渗导致皮下组织坏死发生率均较高。随着生物材料技术的发展，PICC与VAP因其安全性较高，目前作为中心静脉置管长期化疗避免外周静脉炎及血栓形成而广泛应用于血液系统恶性肿瘤治疗中，但其两种导管在其并发症、保留时间各有优缺点。

表1 两组患者Karnofsky评分比较

表2 两组资料并发症比较

其中，本文中PICC组CRBSI明显多于VAP组，一般认为多数是由于穿刺点周围皮肤的细菌移至皮下甚至静脉而引起，特别是血液系统肿瘤出现的功能紊乱致凝血功能障碍，穿刺点血液渗出，加之化疗过程中肝功能障碍时，随着白蛋白降低而致组织液外渗，更加为细菌的繁殖提供良好环境，并且患者免疫力低下，极易引起感染发生。国内相关研究 PICC 的 CRBSI的发生率在2．6% ～7．4%［3]，而本文中在血液科临床应用中因上述因素导致感染发生率则明显较高。在使用PICC进行护理操作时，均有微生物进入导管的可能，因此接头处的操作也成为最常见的感染来源，50%以上的CRBSI均可在导管接头发现细菌培养阳性，此即CRBSI的“接头学说”［4]。相关文献报道深静脉置管的感染与患者的免疫功能呈负相关，并且导管相关性感染依然是PICC置管后最严重的并发症，国外数据研究显示发生CRBSI后死亡率高达 12% ～25%［5－6]。

同时CRBSI也是影响PICC留置时间的重要原因，也为本文中PICC主要拔管因素，并且随着留置时间越长，感染的几率也就越高。从而使对于置管局部部位的护理成为护理工作的主要环节，其目的主要在于控制置管处细菌感染量，预防局部和全身感染。发生在本文中PICC组3月时即出现因CRBSI导致感染导致拔管1例，但6月以后则明显增多，所以一般建议PICC导管的留置时间不宜超过6个月。

虽然VAP也存在着导管相关感染、堵塞、皮下感染、导管夹闭综合征、纤维蛋白鞘形成等常见并发症［7－8]，但本文在通过随访发现其在以上并发症中明显少于PICC，这可能与PICC导管在血管内长度较VAP长，且内径较小，加之置管侧上肢活动受限，出现血流速度减慢，易出现静脉炎及血栓形导致导管阻塞及患肢肿胀及等并发症［9]。并且，由于PICC导管存在体外部分，在护理、治疗及日常生活中极易导致导管移位，而VAP则可以减少此情况发生。

相关文献认为1 d更换一次敷料能明显降低PICC导管穿刺部位感染率，超过5 d则危险性增加［10]。而VAP属于植入皮下长期留置，维护仅需要每月1次，患者无须担心自我维护，同时其整个导管在体表无暴露，可以明显降低护理成本，且VAP其管径较PICC粗，堵塞几率相对较低。另外，VAP患者日常生活影响较小，可以有效的改善患者的生活质量［11－12]，通过本文随访对比也发现患者Karnofsky评分要明显高于PICC组。

但PICC仅需护理人员在病房操作即可，在出现非计划性拔管后重复性置管成功率高，适合短期内化疗患者采用，特别是疗程6个月以内者。而VAP操作相对较复杂，包括导管置入及皮下药盒埋入，一旦出现导管非计划性拔管时其可重复性操作不如PICC。而VAP手术费用较高，操作技术复杂，但根据血液恶性肿瘤患者的特点，从长远期的效果来看其具有导管相关并发症少、患者生活及自我护理质量高及留置时间长等优点，可以作为一个理想的静脉通道，适用于血液科恶性肿瘤长期静脉化疗。

［1] 何 越，孙艳萍，李 宁，等．血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较［J]．中华护理杂志，2012，47(11):1001－1003．

［2] 王玉玲，陈婷婷，杜 娟，等．卡诺夫斯基健康状况量表在放疗患者分级护理中的应用［J]．解放军护理杂志，2007，24(10A):14－15．

［3] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等．肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J]．中华护理杂志，2008，43(2):134－135．

［4] Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al．Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections［J]．Infection Control and Hospital Epidemiolgy，2002，23(12):759 －769．

［5] 宋 昀，王 丽．引起PICC导管感染的因素及预防措施［J]．当代护士，2011，8(1):147 －149．

［6] Tilton D．Central venous access device infectionsin the Critical Care Unit［J]．Crit Care Nurs，2006，29(2):117 －122．

［7] Jordan K，Behlendorf T，Surov A，et al．Venous access ports:frequency and management of complications in oncology patients［J]．Onkologie，2008，31(7):404 －410．

［8] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al．Imaging of the complications of peripherally inserted central venous Catheters［J]．Clin Radiol，2009，64(8):832 － 840．

［9] 郑雪贞．植入式静脉输液港与PICC导管在白血病化疗中的应用比较［J]．福建医药杂志，2011，33(4):175 －176．

［10]傅爱琼．敷料不同时间更换对PICC导管穿刺部位感染的影响［J]．安徽医药，2013，17(8):1438 －1439．

［11]邓宏武，周征宇，梁 英，等．PICC与CVPAS两种深静脉置管术在乳腺癌患者中的应用比较［J]．武警医学，2012，23(10):897－898．

［12]王 丽，高 颖，赵冰玲，等．化疗患者对PICC和静脉输液港满意度与服务体验的比较研究［J]．护理学杂志，2011，26(8):3032．