郁华亮，杨 勇，朱晓应，马 晗，林茂虎，吴元翼，肖 毅

解放军总医院第一附属医院 泌尿外科，北京 100048

经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效比较

郁华亮，杨 勇，朱晓应，马 晗，林茂虎，吴元翼，肖 毅

解放军总医院第一附属医院 泌尿外科，北京 100048

目的回顾性分析比较经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效，了解前者的技术特点和优势。方法在我科2009年1月- 2013年12月的浅表性膀胱癌病例中筛选出T1G3膀胱癌49例，分别采用经尿道2μm激光膀胱部分切除术(n=23)与经尿道膀胱肿瘤电切术(n=26)。将两组术中、术后并发症、二次活检阳性率及术后复发率进行统计学分析。结果电切治疗组术中发生闭孔反射6例、膀胱穿孔2例，术后发生血尿、严重膀胱刺激征明显多于2μm激光治疗组(P＜0.05)；2μm激光治疗组二次活检无阳性结果，电切治疗组二次活检阳性率23.1%(6/26)，术后肿瘤总复发率激光治疗组明显低于电切治疗组(21.7% vs 42.3%，P＜0.05)。结论经尿道2μm激光膀胱部分切除术并发症明显少于经尿道膀胱肿瘤电切术组，切除肿瘤彻底，作为保留膀胱的微创手术，在治疗T1G3膀胱癌方面有优势。

膀胱肿瘤；激光；膀胱部分切除术

T1G3膀胱癌属于高危非肌层浸润性尿路上皮癌，术后容易进展，出现类似肌层浸润性膀胱癌的病程[1-2]。传统手术模式是经尿道膀胱肿瘤电切术，但其有肿瘤易残留、易复发等缺点，常需要二次电切术，并存在病理标本不满意导致临床分期不准确的问题。2μm激光汽化切割术具有止血效果好、切割精确、无电刺激等特点，能像开放膀胱部分切除术一样全层完整切除肿瘤，同时可以获得满意的病理标本。本文回顾性比较经尿道2μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术，分析2μm激光治疗的疗效。

对象和方法

1 对象 在我科2009年1月- 2013年12月的浅表性膀胱肿瘤病例中筛选出T1G3膀胱癌49例，前期电切治疗组26例，后期激光治疗组23例。2μm激光治疗组年龄24～81(43.7±2.6)岁，合并高血压6例、冠心病3例(其中心脏支架置入术后2例，长期口服抗凝药物)、糖尿病4例；单发肿瘤16例，多发肿瘤7例，肿瘤直径0.5～4.3(1.9±0.3) cm。电切治疗组年龄18～76(41.6±1.9)岁，合并高血压9例，冠心病4例(其中心脏支架置入术后3例，术前1周停用抗凝药物)，糖尿病5例；单发肿瘤16例，多发肿瘤10例，肿瘤直径0.6 ～4.0(2.0±0.2) cm。两组患者年龄、肿瘤直径均无统计学差异(P均＞0.05)。

2 治疗方法 两组手术均由有多年临床经验的副主任医师以上职称人员完成。1)2μm激光治疗组：2μm连续波医用激光手术治疗系统，激光波长2.013μm，通过600μm的光纤传输能量，功率40 ～60 w。激光切割镜，24.5 F、30°。患者取硬膜外麻醉。截石位。术中以0.9%氯化钠注射液作灌洗液。通过激光切割镜检查膀胱，先观察肿瘤大小、数目、形态、位置(图1)。光纤探头通过激光切割镜的操作通道送到膀胱内，开机后调整激光光斑位置。首先在距肿瘤基底周边5 mm左右环形或半环形汽化切割开正常黏膜及黏膜下层，确定切除范围。如果肿瘤直径＜20 mm，则完整切除肿瘤及肌层，保留肌层外浆膜层或结缔组织(图2、图3)，将完整肿瘤标本标注后送病理检查(图4)。若肿瘤直径＞20 mm，则先整块切除肿瘤、肌层，在肿瘤脱离创面前分割肿瘤，便于通过操作通道取出标本。术后留置导尿管7 d，无需行膀胱冲洗[3]。2)电切治疗组：术中以甘氨酸溶液作灌洗液，使用高频电刀在电切镜的配合下，分块切除膀胱肿瘤至浅肌层，术中电凝止血。将标本标注后送病理检查。术后留置导尿管5～7 d，部分病例术后0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱3～6 h。

图 1 膀胱镜下见肿瘤呈菜花样，大小约15 mm×15 mmFig. 1 Tumor looks like cauliflower with the size of 15 mm×15 mm

图 2 2μm激光治疗组术毕创面，显露肌层外结缔组织Fig. 2 In the 2μm laser group, postoperative wound shows connective tissue out of muscular layer

图 3 2μm激光治疗组术后标本，包括完整的肿瘤、膀胱肌层Fig. 3 In the 2μm laser group, postoperative specimen includes the complete tumor and bladder muscle layer

图 4 2μm激光治疗组术后病理切片，包括完整的肿瘤、膀胱肌层Fig. 4 In the 2μm laser group, pathological slice includes the complete tumor and bladder muscle layer

3 术后处理 两组病人均在术后24 h内开始膀胱灌注吡柔比星，每周1次，共8次。之后依次改为每两周1次，共8次；每4周1次，共8次；每3个月1次，共8次。

4 观察指标 观察两组术中、术后并发症、二次活检阳性率及肿瘤复发情况。

5 统计学处理 统计分析采用SPSS软件，计量数据采用t检验，计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术情况 两组手术均顺利完成，无大出血、盆腔、腹水等并发症。术后病理为T1G3膀胱尿路上皮癌。

2 术中、术后两组并发症比较 电切治疗组术中发生闭孔反射6例，膀胱穿孔2例。2μm激光治疗组术中未发生并发症，术后发生严重膀胱刺激征、血尿并发症明显少于电切治疗组(P＜0.05)。见表1。

3 术后二次活检阳性率 术后4周复查膀胱镜，创面取活检，病理结果显示电切治疗组阳性结果为6例(23.1%)，行二次电切术。2μm激光治疗组无阳性结果。2μm激光治疗组术后肿瘤清除情况明显优于电切治疗组。

4 肿瘤复发率比较 随访6～66(24.6±1.1)个月。6个月内电切治疗组复发4例，病理回报均为T2，其中2例改行根治性膀胱切除术，剩余2例因无法耐受根治手术而再次行电切术，分别于术后3个月、5个月再次复发，放弃治疗后死亡。2μm激光治疗组复发2例，1例再次行2μm激光膀胱部分切除术后无复发，另1例病理回报为T2，改行根治性膀胱切除术。6～12个月电切治疗组复发4例，1例再次行电切术后无复发；剩余3例病理回报为T2，2例改行根治性膀胱切除术，1例不愿接受根治术，再次行电切术+全身化疗，术后7个月出现远处转移后死亡。2μm激光治疗组复发1例，病理回报为T2，改行根治性膀胱切除术。12～24个月电切治疗组复发2例，1例再次行电切术后无复发，另1例病理回报为T2，改行根治性膀胱切除术。2μm激光治疗组复发2例，均再次行2μm激光膀胱部分切除术后无复发。24个月后电切治疗组复发1例，再次行电切术后无复发。2μm激光治疗组无复发。电切治疗组分别于30个月、42个月时出现2例因其他脏器疾病导致死亡病例；2μm激光治疗组于26个月时出现1例因其他脏器疾病导致死亡病例；电切治疗组总复发率42.3%(11/26)，2μm激光治疗组总复发率21.7%(5/23)，两组复发率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨 论

T1G3期膀胱癌虽然属于表浅性膀胱肿瘤，但是术后易复发，进展的危险远高于其他Ta～T1期肿瘤，与浸润性膀胱肿瘤有类似的自然病程。由于T1G3期膀胱癌具有较强的生物学行为异质性和不可预测性，临床治疗相对棘手。目前国际上对于这类肿瘤多采取经尿道膀胱肿瘤电切联合膀胱灌注保留膀胱的治疗方式以及根治性膀胱切除术，后者存在许多潜在弊端，例如手术并发症和术后对性功能、胃肠道功能、泌尿生殖功能等的影响[4-5]。对大多数T1G3期膀胱癌患者而言，膀胱全切可能是一种过度治疗方案，因为有研究证明，膀胱全切与保留膀胱联合灌注治疗在病人总生存率、肿瘤特异性病死率及疾病进展率方面均无明显差异，50%的T1G3期膀胱癌患者可通过电切联合膀胱灌注控制病情进展[4,6-7]。

对于T1G3期膀胱癌，病理分级决定治疗方案，所以所取肿瘤组织是否深达肌层及保证标本含有足够肿瘤基底组织十分重要。研究证实，28%～70%的缺乏肿瘤基底组织的T1期膀胱癌患者，其病理分期被错误地低估为T1期[1,8-9]。而经尿道膀胱肿瘤电切术受限于出血、闭孔反射、电切深度不理想等问题，存在肿瘤残留率高、病理分期不准确等缺点[9-11]。所以有学者提出，所有新确诊的T1G3期膀胱癌患者，在首次电切术后4 ～6周，应常规进行二次电切术[12-13]。首先，能提供更准确的病理诊断信息[14]；其次，确保更完善的治疗效果。研究发现，至少27%(最高可达62%)的膀胱癌患者在首次电切术后有残余肿瘤，二次电切术可以切除首次术后潜在或残留的肿瘤病灶[15-17]。本文电切组的病例中，术后1个月再次活检阳性率达23.1%(6/26)，也支持上述观点。

表1 两组术中、术后并发症比较Tab. 1 Comparison of intraoperative and postoperative complications of the two groups (n, %)

表2 两组患者术后疗效比较Tab. 2 Comparison of therapeutic efficacy of the two groups (n, %)

二次电切虽然有利于治疗，但是加重了病人的痛苦及经济负担。因此我们建立了经尿道2μm激光膀胱全层切除术。其热损伤深度仅100 μm，在组织表面形成约1 mm的凝固层，它同时具有汽化与切割的双重效应，止血效果好[18]，无电刺激，不会产生闭孔反射，可以精确切割，能像开放膀胱部分切除术一样全层完整切除肿瘤，在保证肿瘤清除率的同时获得准确的肿瘤病理分期[19]。本组病例中肿瘤直径＜20 mm且肿瘤不在膀胱顶部的病例，我们均完整切除肿瘤及肌层，保留肌层外浆膜层或结缔组织，达到开放手术膀胱部分切除术的疗效，且没有开放手术的并发症。我们前期研究证实，是否完整切除肿瘤是影响肿瘤细胞残留的重要因素[20]。本文2μm激光治疗组中，术后1个月二次活检未发现阳性病例。

本文两组病例术后复发率2μm激光治疗组明显低于电切组，这也说明肿瘤是否完整切除可能影响术后复发和进展。

T1G3期膀胱癌具有易复发或进展的特性，选择保留膀胱还是根治性膀胱切除术，需要根据患者的具体风险因素进行综合分析、判断。经尿道2μm激光膀胱部分切除术既有微创优势，又能达到完整彻底切除肿瘤的目的，可以作为保留膀胱的一种术式。但是远期疗效还需要多中心大样本研究及长期随访进一步明确。

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Comparison of effect of partial-cystectomy with 2-micron laser treatment and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer

YU Hualiang, YANG Yong, ZHU Xiaoying, MA Han, LIN Maohu, WU Yuanyi, XIAO Yi
Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

YANG Yong. Email: yongyang301@yahoo.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of partial-cystectomy with 2-micron laser and transurethral electroresection in T1G3 bladder cancer and investigate the technique advantages of partial-cystectomy with 2-micron laser treatment.MethodsOf the 49 patients with T1G3 bladder cancer in our hospital from January 2009 to December 2013, 23 cases were treated by partialcystectomy with 2-micron laser and 26 cases were treated by transurethral electroresection. Their intraoperative and postoperative complications, positive rate and postoperative recurrence were analyzed.ResultsObturator nerve reflex occurred in 6 cases and bladder perforation in 2 cases in the transurethral electroresection group, hemoturia and severe irritation sign of bladder were also found in the transurethral electroresection group, which were obviously more than that in partial-cystectomy with 2-micron laser group (P＜0.05). In partial-cystectomy with 2-micron laser group, all cases were negative for second-biopsy, and the positive rate of second-biopsy in transurethral electroresection group was 23.1% (6/26). The total tumor recurrence rate of partial-cystectomy with 2-micron laser group was obviously lower than transurethral electroresection group (P＜0.05).ConclusionThe complication of partial-cystectomy with 2-micron laser group is significantly less than that of transurethral electroresection group. Partial-cystectomy with 2-micron laser is a safe and efficient procedure for the treatment of T1G3 bladder cancer.

bladder neoplasms; laser; partial-cystectomy

R 737.14

A

2095-5227(2015)03-0251-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.014

时间：2014-10-17 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141028.1103.002.html

2014-09-09

郁华亮，男，博士。研究方向：前列腺增生及泌尿系统肿瘤的微创治疗。Email: yqyhldhy2163.com

杨勇，男，博士，副主任医师，副主任。Email: yong yang301@yahoo.com